sábado, 26 de octubre de 2013

Justificación y selección muestral del estudio "Effects of an Advanced Practice Nurse In-Home Health Consultation Program for Community-Dwelling Persons Aged 80 and Older"

Continuamos desgranando un poco más la publicación Effects of an Advanced Practice Nurse In-Home Health Consultation Program for Community-Dwelling Persons Aged 80 and Older  en la que sus autores realizaron un estudio clínico longitudinal aleatorizado prospectivo en el que durante 3 años, trataron de determinar en un periodo de 9 meses, como dijimos en la entrada anterior, evaluar la efectividad del "Programa de Salud en el hogar" implementado por Enfermeros en Práctica Avanzada en la calidad de vida, indicadores de vida exclusivos y utilización de los cuidados y proveedores de salud en una comunidad suiza de personas mayores de edad o superior a 80 años, partiendo de la hipótesis inicial que este programa diseñado, planificado, creado e implementado por estos profesionales avanzados puede incrementar la calidad de vida, reducir caídas y eventos agudos y reducir la utilización de cuidados de salud, como la hospitalización.

Cómo bien afirman Lorenz Imhof, Rahel Naef, Margaret I. Wallhagen, Jürg Schwarz y Romy Mahrer-Imhof en la mayoría de individuos de edad avanzada que viven en comunidades, "son responsables de la gestión sus enfermedades crónicos y las limitaciones que pueden dificultar su vida cotidiana" y que para evitar "problemas de salud agudos y/o hospitalizaciones... han de adquirir conocimientos y habilidades en el reconocimiento de síntomas de desestabilización, gestionar los apoyos de las redes sociales, crear un entorno seguro y decidir cuándo deben usar los servicios de salud que los proveedores de cuidados les proporcionan... jugando estas habilidades un rol crucial en el mantenimiento de la salud, calidad de vida e independencia en la comunidad". Además estos autores afirman que los "programas de promoción de los autocuidados en individuos con necesidades particulares... han mostrado esperanzadores resultados en comunidades y en la atención primaria de salud"... junto con los programas enfocados a los síntomas o problemas específicos", como es el caso que ellos han realizado, "... son también efectivos en los hogares de las comunidades de personas mayores, pero que los programas de una población general de personas mayores que viven en casa, han generado hallazgos controvertidos acerca de la eficicencia de estas visitas preventivas" puesto que... "personas mayores frágiles y con incapacitantes condiciones de salud son, con frecuencia excluidas de estudios de preventivos de programas de salud". Para tratar de evitar sesgos en la interpretación e inferencia de resultados a la población en general, se ha sugerido que en futuras investigaciones, es necesario que el enfoque de éstas sea no sólo a los grupos de pacientes que se van a ver  los más beneficiados, sino a toda la población de edad avanzada en general, usando variables de resultados de calidad de vida, estado mental, apoyo social y cargas de los proveedores de salud.

Como es conocido, los programas de manejo de enfermedades crónicas de los Enfermeros en Práctica Avanzada, proporcionan niveles superiores de conocimientos, habilidades y herramientas, lo que hacen que sean los profesionales adecuados para proporcionar y coordinar cuidados para mejorar las habilidades y competencias de salud de personas mayores, contribuyendo a incrementar su calidad de vida, investigando en colaboración con otros profesionales de los equipos de cuidados para evaluar la efectividad de los programas basados en las comunidades.

Pasando al diseño del estudio, es necesario aclarar que el estudio fue llevado a cabo sobre una población muestral de personas de edad igual o superior a 80 años, de habla germana, con una adecuada capacidad cognitiva para comprender y dar su consentimiento para participar en el estudio, siendo excluidas del mismo las personas que se encontraban en el final de su vida, con un diagnóstico de enfermedad psiquiátrica mayor o severa dispacidad, medida con la Clinical Dementia Rating Scale, en el que a través de hospitales locales, distintas organizaciones de cuidados, iglesia, servicios sociales y comunidades de enfermer@s y profesionales médicos, invitaron a participar en el estudio a 1.182 participantes potenciales, enviándose además 1.431 cartas a los domicilios de personas de igual o edad superior a 80 años (supone el 55% de los individuos de la población total de la región suiza que viven en sus domicilios). Es importante destacar que se obtuvo una tasa de respuesta para participar en el estudio de 21,5% (n=562 personas), que un 10% de éstas población vivía en casa, que estaba formada por un mayor porcentaje de mujeres (72,7%) que la población general de mujeres de la ciudad  (67,7%) y  que no existía diferencia estadísticamente significativa entre los diferentes intervalos de edad en la muestra y la población general de Suiza (flujo de participación).

Para realizar la aleatorización (ramdomización), los autores del estudio explican que  los Enfermeros de Práctica Avanzada realizaron dos visitas previas para la recolección de datos y la información de salud obtenido fue enviada a los médicos de familia, mientras que si recibían atención domiciliaria se remitía a la Enfermera que prestaba los cuidados a domicilio. Posteriormente, tras una segunda visita, los participantes fueron asignados al azar al grupo de control o al grupo de intervención, mediante una lista de números aleatoria generada por ordenador, siendo una persona que no había participado en el reclutamiento de los participantes en el estudio o recolección de datos, la que preparó los sobres cerrados de los 2 grupos. Finalmente el Enfermero en Práctica Avanzada procedió a abrir el sobre al final de la visita y el participante en el estudio fue informado del grupo al que había sido asignado.

lunes, 14 de octubre de 2013

Introducción: Effects of an APN In-Home Health Consultation Program for Community-Dwelling Persons Aged 80 and Older

En el día de hoy, nos gustaría comenzar hablando sobre el resumen de un artículo muy interesante que hemos encontrado en la web de la U.S. Library of Medicine y que fue publicado en el Journal of American Geriatrics Society en su edición online en Noviembre de 2012 y, el que como siempre podéis leer íntegramente en el enlace que tenéis a continuación. Como íbamos diciendo el documento que se llama Effects of an Advanced Practice Nurse In-Home Health Consultation Program for Community-Dwelling Persons Aged 80 and Older, sus autores han realizado un análisis del impacto de los Enfermeros en Práctica Avanzada en los programa de salud en el hogar en comunidades de pacientes con edad igual o superior a los 80 años en un área urbana de habla alemana de Suiza y que debido a su extensión, iremos analizando en esta entrada y otras sucesivas.

Para entrar en materia deciros que sus autores, Lorenz Imhof, Rahel Naef, Margaret I. Wallhagen, Jürg Schwarz y Romy Mahrer-Imhof, con este estudio aleatorizado sobre una población muestral perteneciente a una de las ciudades con mayor número de personas de habla Alemana en Suiza, compuesta por 231 participantes y 230 personas pertenecientes al grupo control, han tratado de evaluar las consecuencias/efectos que tienen las intervenciones de los Enfermeros en Práctica Avanzada del programa mediante las consultas domiciliarias de salud sobre la calidad de vida, los indicadores de salud como caídas, problemas agudos, así como la utilización de los cuidados de salud. 

En el estudio, la población muestral total elegida por los investigadores (461 personas) estaba compuesta por personas de edad ≥ 80 años (con media de 85 años), mayoritariamente femenina (72,7%) y todos caucásicos. Una vez realizada una comprensiva valoración geriátrica, los pacientes fueron asignados al azar, en dos grupos: los que durante nueve meses recibirían las 4 consultas domiciliarias del programa y 3 llamadas telefónicas de los Enfermeros Avanzados del programa de cuidados de salud y el grupo control a los que únicamente se les proporcionarían los cuidados estándar por sus proveedores de salud y no se les realizarían las intervenciones que acabamos de mencionar (ver algoritmo). Tras la aleatorización, los autores del estudio procedieron a determinar los resultados sobre la calidad de vida a los 3, 6 y 9 meses y posteriormente cuál fue la incidencia de las caídas, problemas agudos debidos a problemas de salud y la utilización de los cuidados de salud cada 3 meses, concluyendo sus autores que “no existían diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las dimensiones del cuestionario de Calidad de Vida de la Organización Mundial de la Salud en los dos grupos, pero sí que aparecían durante los nueve meses en relación a problemas agudos, caídas, consecuencias de las mismas y hospitalizaciones”, lo que les permitía inferir que “el Programa de Consultas a Domicilio de los Enfermeros en Práctica Avanzada y guiados por los principios de la promoción de la salud, empowerment (dar poder, proporcionar autonomía, enseñar y ayudar a adquirir competencias, habilidades, destrezas, conocimientos en la toma de decisiones y responsabilidad en los autocuidados..), partnership (colaboración) centrados en la familia, podían ser efectivos, reduciendo los resultados adversos para la salud tales como caídas, problemas agudos e ingresos hospitalarios”

miércoles, 9 de octubre de 2013

The Development of an Advanced Practice Role in Emergency Nursing: Insights from an Irish Experience.

Hoy seguimos avanzando un poco más hablando de las diferentes experiencias de desarrollo de los distintos roles Avanzados en varios países y más concretamente del proceso que ha llevado en Irlanda, a la exitosa implementación del Rol del Nurse Practitioner de Enfermería de Urgencias y Emergencias a mediados de los años 90. En esta entrada vamos a tratar de hacer un repaso histórico y describir la cronología que va, desde que surge la necesidad de disponer de NP en los servicios de Urgencias y Emergencias, hasta llegar a describir los logros específicos de estos profesionales Avanzados de Enfermería, pasando por detallar donde se inicia la experiencia piloto en este país, formación curricular requerida, elementos clave que respaldan y sustentan los NP y otros profesionales avanzados, los factores que han justificado la creación y funciones del rol del Nurse Practitioner en los Servicios de Urgencias irlandeses, cómo se convierte el Nurse Practitioner en una vía de acceso o referencia de los pacientes y usuarios a otros profesionales del sistema de salud… Deciros antes de empezar y tras haber hecho un breve resumen, que el documento que con el que vamos a trabajar hoy, fue publicado por Valerie Small, Nurse Practitioner de Urgencias y Emergencias del hospital St. James de Dublín (Irlanda) y que podréis consultar como siempre, en el siguiente enlace The Development of an Advanced Practice Role in Emergency Nursing: Insights from an Irish Experience, publicado en el volume 22, con fecha de marzo de 2012 en la revista de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES)

Si recordáis, como comentamos en anteriores ocasiones, los roles avanzados surgen recientemente en Irlanda y más concretamente en 1996, con la primera experiencia piloto en el servicio de urgencias del Hospital St. James, que tras su implementación y evaluación exitosa, dio paso a la creación de los primeros puestos de NP en Urgencias y Emergencias de la República de Irlanda, al que podían acceder todos aquellos Enfermeros en práctica clínica y matronas, siempre y cuando se hubiera realizado un itinerario curricular “que llevara desde la matriculación a la especialización clínica y a la práctica Avanzada (Gobierno de Irlanda 1998). En 1999 se crea el National Council for the Professional Development of Nursing and Midwifery (NCNM) plantea los problemas de continuidad del desarrollo profesional, Innovación y Desarrollo (I + D) de la práctica y ausencia de carrera clínica y estratégica, siendo necesaria la regulación independiente para resolver estas cuestiones y para responder mejor y más directamente a las necesidades de los usuarios y del sistema de salud. Desde su creación, el NCNM ha establecido y desarrollado las definiciones, conceptos básicos y competencias de los roles de Enfermería en Práctica Avanzada, así como los requisitos para que l@s enfermer@s registradas puedan ser acreditadas como EPA.

En la actualidad existen más de 2.000 CNS/CMS (Clinical Nurse Specialist/Clinical Midwife Specialist) y más de 100 ANP/AMP (Advanced Nurse Practitioner y Advanced Midwife Practitioner), “lo que pone a Irlanda a la cabeza el desarrollo e implementación de Specialists y de Practitioners avanzados en Enfermería”, siendo su formación académica altamente especializada en la práctica clínica y que requiere un grado de máster o superior que responda a las necesidades del paciente y del sistema de salud.

Valerie Small, en este documento recoge en este artículo los cuatro conceptos clave que respaldan la Enfermería de Práctica Avanzada y que son:
  1. Alto grado de autonomía e independencia en la práctica clínica
  2. Práctica clínica a nivel de experto basada en conocimientos teórico-prácticos, habilidades de pensamiento crítico de alto nivel, 
  3. Ejercicio del liderazgo profesional y clínico (leadership)
  4. Investigación en Enfermería sustentada en la evidencia científica para la mejora de práctica clínica en la prestación de cuidados a los usuarios y necesidades de los servicios de salud.
Por otra parte los factores, que han propiciado el desarrollo del papel de Enfermería en los servicios de urgencias y emergencias irlandeses, por parte del National Council de Irlanda se encuentran:
  1. El apoyo e impulso del NCNM a la implementación de todos los roles de Enfermería Avanzada,
  2. La financiación del NCNM al diseño, planificación, creación e implementación de programas de formación de Innovación y Desarrollo (I + D) de la práctica clínica,
  3. Creación de un marco de trabajo que estructura la práctica clínica de las enfermeras y matronas (Scope of Nursing and Midwifery Practice Framework),
  4. Creación de programas formativos de tercer nivel y formación para enfermeras,
  5. Introducción de prescripción enfermera y uso de protocolos de medicación
  6. E implementación de la competencia para prescribir procedimientos diagnóstico/terapéuticos con radiaciones ionizantes por enfermeras.

Para contextualizar un poco más el papel de los profesionales avanzados en los servicios de urgencias, decir que en Irlanda son atendidos anualmente 1,2 millones de pacientes con una media de 3.000 pacientes/día y aunque éstos afirman tener un elevado nivel de satisfacción, “todavía estos servicios presentas problemas tales como elevada ocupación, variabilidad en la toma de decisiones clínicas, procesos de control interno y comunitarios y en la continuidad de cuidados…”

 Como ya sabemos, en la literatura mundial existen muchas publicaciones que avalan que los roles de Enfermería en Práctica Avanzada son “efectivos, eficientes, seguros y tienen un alto grado de satisfacción por parte de pacientes y médicos”, y siendo conocedor el Hospital St. James de esta realidad, en 1996 empezó a desarrollar el rol de NP en 1996 con el objetivo de:
  1. Desarrollar vías de carrera profesional clínica para enfermeras experimentadas en urgencias,
  2. Tratar de mejorar la calidad de servicios prestados por equipos multidisciplinares en pacientes con lesiones y enfermedades leves,
  3. Proporcionar una atención segura pero ajustada a los tiempos para mejorar la satisfacción de los usuarios,
  4. Promover el desarrollo profesional, formación académica continuada e incrementar el grado de satisfacción de enfermeros de urgencias,
  5. Impulsar la práctica clínica holística, autónoma e independiente de Enfermería mediante protocolos y guías clínicas (el 43% de los pacientes que acuden a urgencias en Irlanda, lo hacen por problemas que pueden ser tratados exclusivamente por un NP),
  6. Liberar de cargas de trabajo y de tiempo a los médicos para que puedan ocuparse del incesante aumento de patologías que no pueden ser manejadas por los NP (ver tabla 1)
En relación a los logros específicos de los NP en los servicios de urgencias y emergencias, su autora dice que:
  1. Se produce una disminución de tiempos de espera desde el triaje hasta la consulta en 55 minutos,
  2. Hay un incremento de la satisfacción de los usuarios y disminución de reclamaciones/litigios en comparación con enfermeros registrados,
  3. Percepción de los NP como mejor valorada y aceptada,
  4. Se amplían las responsabilidades de los NP en la práctica clínica,
  5. Mayores posibilidades de referencia expandidas según necesidades de pacientes (terapia ocupacional y dietética),
  6. Se amplía el número de horas de servicio,
  7. Y los NP han sido incluidos en el proceso de acreditación hospitalaria (buenos resultados en relación a la calidad y eficiencia del servicio),
Finalmente para concluir decir que el NP tiene que tener, como dijimos anteriormente una formación de grado máster o superior y más de 5 años de experiencia en práctica clínica, así como haber realizado un número de “1.000 horas de supervisión clínica y asesoramiento formal de la competencia en el manejo de los casos correspondientes al ámbito de su práctica”. Para que el NP de Urgencias y Emergencias pueda llevar a cabo su desarrollo profesional continuado, manteniendo y ampliando sus competencias en la práctica clínica deberá:
  1. Tomar parte en la supervisión clínica y revisión a iguales,
  2. Contribuir a educar y entrenar al equipo multidisciplinar en el servicio,
  3. Colaborar en la expansión de las responsabilidades de la práctica de los Enfermeros en Práctica Avanzada e identificar necesidades, asumiendo la formación clínica y teórica expansora,
  4. Prestar atención basada en los estándares legales, éticos y profesionales de la práctica
  5. Y mantener una lista de evidencia del desarrollo profesional y aplicar criterios de reacreditación después de 5 años.