miércoles, 24 de agosto de 2016

Certified Registered Nurse Anesthetist (CRNA): Modelos de prestación y enfoque de la práctica de la anestesia

Continuamos en el día de hoy tras un largo parón de 6 meses desentrañando el artículo de la Canadian Nurse Association que lleva por nombre de Exploring the New Roles for Advanced Nursing Practice: a Discussion Paper en el que os vamos a hablar de los diferentes modelos de prestación y los diversos enfoques en la práctica de la anestesia.

En este documento de consenso, los autores empiezan diciendo que los modelos de práctica de la anestesia están fuertemente influenciados por los ajustes en la financiación y las expectativas públicas, siendo la financiación de tasas por servicio, generalmente la que tiende a incrementar los costes de la anestesia y áreas quirúrgicas, mientras que los proveedores asalariados ayudan a la contención de los mismos. Dentro de los diferentes modelos identificados en EEUU, el modelo que genera mayores costes, es el de un solo anestesista que es remunerado mediante el pago por los servicios prestados y que, cuando la anestesia se administra en un hospital universitario, los costes pueden llegar a disminuir hasta un 20% con respecto a los del modelo de pago por servicio. 

En el texto además, se habla de modelo que implican varios niveles de práctica colaborativa o supervisión médica, como es caso del modelo en el que el Clinical Registered Nurse Anesthetic (CRNA) y un médico anestesista, tienen el mismo número de quirófanos, es un 1/3 más barato en comparación con el que la anestesia es administrada por un anestesiólogo exclusivamente. En el caso del modelo de supervisión en el que un médico es el responsable de la práctica de 1 a 4 CRNA, es un 40% más barato que el del un servicio de anestesia con sólo anestesiólogos.

Los CRNA pueden trabajar de manera autónoma o contratados en unidades de anestesia o gabinetes de odontología, siendo remunerados mediante el sistema de pago por servicios o bien como empleados, siendo su salario fijado en 2001 entre 90.000 y 180.000 dólares, mientras que el de un anestesiólogo ese mismo año fue de 240.000 a 287.000 dólares. 

En cuanto al enfoque de la práctica, en el documento se dice que la IFNA (International Federation of Nurse Anesthetits) se ha posicionado fuertemente en apoyar la legislación de las prácticas anestésicas por Enfermería como forma de promover un alto nivel y reconocimiento del rol. Según el IFNA "si los enfermeros son utilizados para la pre y post-preparación de los pacientes, canulación venosa y arterial, intubación y extubación, indución anestéstica, están siempre a solas con el paciente anestesiado y participan en la emergencia de la anestesia", los Nurse Anaesthetists tienen claramente definido el enfoque de su práctica y están apropiadamente formados, por lo que animan a los países a desarrollar procedimientos de acreditación, para asegurar los apropiados estándares para introducir y garantizar que las prácticas se cumplan.

Las prácticas de los Nurse Anaesthetists varían considerablemente alrededor de todo el mundo, siendo en varios países la práctica de estos profesionales totalmente autónoma, bajo su propia responsabilidad o bien bajo supervisión médica. En EEUU, los CRNA, son capaces de proporcionar servicios completos de anestesia en todos los aspectos y están limitados con mucha frecuencia por agentes locales y políticas de pago, siendo responsables en su práctica de:
  1. revisar las evaluaciones preoperatorias de los Registered Nurse y pedir cualquier test necesario/complementario (analíticas, pruebas radiológicas...), pudiendo llegar a posponer la cirugía con el objetivo de obtener una valoración del paciente más completa,
  2. preparar un plan individualizado de anestesia en cada caso, proponiendo medicación y previendo los volumen de fluidos y balance de electrolitos durante el curso del procedimiento
  3. reunirse con el paciente para acordar el plan de anestesia/analgesia,
  4. solicitar equipos y medicación para cualquier clase de cirugía,
  5. iniciar y gestionar los cateteres arteriales, centrales venosos y epidurales, ventilación o uso de bloqueos regionales o locales,
  6. administrar, monitorizar y gestión de anestesia general, regional y local, así como la analgesia,
  7. mantenimiento de la homeostasis fisiológica del paciente, vía aérea y estatus cardiopulmonar durante el procedimiento
  8. y asistir en el traslado a la sala de recuperación e informar sobre la cirugía al personal de la sala de reanimación tras la misma.
En los CRNA además recae también la responsabilidad compartida de obtener el consentimiento informado y en EEUU son miembros de los equipo de RCP, participan en la gestión del dolor agudo y crónico, en algunos hospitales enseñan y supervisan las habilidades básicas de la anestesia con los residentes y estudiantes de enfermería en anestesia.

Finalmente decir que las actividades de los CRNA están caracterizadas por un profundo conocimiento técnico y teórico en su objeto de práctica y que estos autores refieren que por ejemplo, los CRNA pueden gestionar las hipotensiones intraoperatorias de forma diferente a las de los anestesistas, usando técnicas enfermeras (cambios posturales, administración de fluidos...) e intervenciones médicas (uso de drogas vasoactivas) para estabilizar la tensión del paciente de forma segura.
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