Vacunas e inmunidad

Hoy vamos a hablar de inmunidad y vacunas, así como el importante papel que los profesionales de Enfermería tienen en la prevención de enfermedades infeciosas y evitar las posibles complicaciones y problemas de salud derivados de las mismas.

Empezaremos con la definición que la Organización Mundial de la Salud da sobre Vacunación y que es la "forma sencilla, inocua y eficaz de protegernos contra enfermedades dañinas antes de entrar en contacto con ellas. Las vacunas activan las defensas naturales del organismo para que aprendan a resistir a infecciones específicas, y fortalecen el sistema inmunitario". Al igual que cuando entramos en contacto con sustancias dañiñas denominada antígenos (bacterias, hongos, parásitos y virus, sustancias químicas...), nuestro sistema inmunológico produce un tipo de proteínas denominadas anticuerpos específicos para cada antígeno que nos protegen y defienden frente a éstos. Decir también que, cuando el organismo se expone a sustancias del entorno que no son nocivas ni tóxicas, como por como ejemplo en el caso de la enfermedad celíaca (el organismo reconoce como potencialmente peligroso una proteína llamada gluten que está presente en los cereales que comemos como el trigo, cebada, avena o centeno) o no reconoce como propio o identifica erróneamente partes de nuestro organismo como potencialmente peligrosas y produce anticuerpos que atacan a partes de nuestro organismo como en el caso del vitíligo (el organismo ataca a las células que producen la melanina o pigmento que da el color de nuestra piel llamadas melanocitos y que provocan la aparición de manchas blancas de mayor o menor extensión por todo el cuerpo), aparecen lo que denominamos enfermedades autoinmunes. 

Como muy bien se explica en la página del gobierno americano U.S. Deparment of Health and Human Services según su composición "existen muchos tipos de vacunas... diseñadas para enseñar al sistema inmunitario, cómo combatir ciertos tipos de gérmenes y las enfermeadades graves que provocan.... en función de

• la manera en el que sistema inmune responde al gérmen
• quíén necesita vacunarse y
• la mejor tecnología o enfoque para crear la vacuna"

Según algunos de estos factores, " existen 4 tipos de vacunas principales:

    1. vacunas de microorganismo vivos atenuados,

• son aquellas que utilizan de forma debilidata o atenuada el germen que causa la enfermedad" pero no la producen,
• debido a que son similares a la infección natural ayudan a prevenir y crean una respuesta inmunitaria fuerte y de larga duración (memoria inmunológica) y con sólo 1 o 2 dosis... pueden proteger durante toda la vida...,
• pero tiene alguna limitación" ya que... "contienen una pequeña cantidad de virus vivo debilitado" y pueden provocar problemas "en personas con sistema inmunitario debilitado, problemas de salud a largo plazo o que han tenido un transplante de órganos, así como que deben mantenerse en frío" lo que limita su uso y complica su manejo y transporte
• y entre este grupo de vacunas se encuentran la vacuna denominada comunmente "triple vírica" que  protegen frente al sarampión, parotiditis (paperas) y rubeola, la de la varicela y la del rotavirus (causante de la gastroenteritis del lactante), fiebre amarilla...

    2. vacunas inactivas.

• son aquellas que utilizan el virus muerto que causa la enfermedad,
• "no suelen  proporcionar  tan fuerte" o duradera, siendo posible "que necesite varias dosis... (refuerzo) para tener inmunidad continua" y 
• destacan dentro de este grupo la vacuna de la Hepatitis A, Gripe, Polio....

    3. vacuna de subunidades, recombinantes, polisacáridas y combinadas.

• "son aquellas que utilizan partes específicas del germen" y debido a ello "ofrecen una respuesta inmunitaria muy fuerte"... pudiéndose "utilizar en cualquier persona que las necesite, incluso en personas con el sistema inmunitario debilitado o problemas de salud crónicos (largo plazo),
• su única limitación... es que posiblemente necesiten vacunas de refuerzo para tener protección continua y 
• entre ellas se encuentra la de la bacteria del Haemophilus influenzae tipo B (provoca neumonía en niños), al virus de la hepatitis B, el del papiloma humano (causante principal de cáncer de cuello de útero y tumores de garganta y boca), la vacuna combinada frente a las tres bacterias difteria y tosferina (enfermeades infecciosas respiratoria) y al tétanos (DTPa), frente al neumococo (bacteria que produce neumonía) y frente al virus del herpes zoster (enfermedad que afecta a los nervio y el sistema nerviosos centra y que la gente denomina comunmente "culebrilla" cuando afecta a los nervios que se encuentran entre los músculos de las costillas)  

    4. vacunas con toxoides.

• son aquellas con aquellas que utilizan una toxina inactivada denominada toxoide que es fabricada por el germen que produce la enfermedad... "Esto significa que la respuesta inmunitaria va dirigida a la toxina en lugar del germen,
• es posible que necesite también vacuna de refuerzo para tener protección continua frente a las enfermedades
• y se utilizan para proteger frente a la difteria, botulismo y tétanos de forma independiente, destacando de ésta última que en caso de tener al menos 5 dosis administradas de antitetánica, no será necesario administrar dosis de recuerdo cada vez que un paciente presente una herida séptica y/o se haya pinchado o erosionado la piel con un hierro oxidado, asfalto... debiendo valorar la necesidad en caso de duda de completa pauta de administración o de alto riesgo de tetania de administrar anticuerpos para proporcionar inmunidad inmediata.

Me parece importante destacar también, que hay situaciones en la que es necesario posponer la vacunación como es el caso en el que la persona sufre algún episodio de febrícula o fiebre, cuando se esté administrando un tratamiento que interfiera en la correcta inmunización o en casos como hemos comentado antes en que ocurra alguna circunstancia en la que se vea comprometido el sistema inmunitario como por ejemplo en un cuadro de gastroenteritis, respiratorio de vías altas... y en los casos en los que, aunque no exista contraindicación para llevarla a cabo se pueda sospechar que la inmunización se va a ver comprometida y la efectividad de la misma disminuya de manera considerable.

En España la vacunación no es obligatoria, pero si que es recomendable llevarla a cabo en la infancia para prevenir enfermedades en la niñez y la edad adulta, así como para evitar un problema que pueda afectar a la población en general (epidemia, pandemia), así como en la población adulta y de riesgo (enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión, enfermedades respiratorias...) y con el objetivo también de producir inmunidad que consiga como en el caso de la viruela llegar a erradicar la enfermedad y su transmisión y/o disminuir los problemas y complicaciones asociadas a la mismas. Finalmente para concluir decir también que las diferentes organizaciones y organismos médicos, expertos en inmunidad son los que dan las recomendaciones en relación a la vacunación de la población, mientras que las autoriautoridades sanitarias de los diferentes territorios (comunidades autónomas) son las que establecen las vacunas que se incluyen en el calendario de salud infantil, financianción, población diana en función de la incidencia de la enfermedad, así como el inicio y finalización de campaña de vacunación... Para que sirva de ejemplo os dejo aquí el calendario vacunal  de la Comunida Valenciana dentro del programa de niño sano en la que yo trabajo, vigente en 2025 y pubicado en la página de la Asociación Española de Pediatría y donde lo podréis comparar con el de la vuestra.

Recuperando algunas definiciones de Enfermería en Práctica Avanzada

Después de la friolera cifra de ya casi 14 años que empezamos a escribimos nuestras primeras líneas en este blog, hoy vamos a recuperar y recopilar las definiciones que publicamos en los diferentes post y que os pueden servir para los que no sepais o para los queráis saber qué es un Enfermero de Práctica Avanzada.

La primera definición que os presentamos en la del Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos, que es la agencia más prestigiosa del mundo en investigación y que lo define como el "Enfermero/a diplomado que tiene estudios y capacitación adicionales para diagnosticar y tratar enfermedades....tienen una licencia en el orden estatal y nacional... En el ámbito de la atención del cáncer, un enfermero de práctica avanzada puede administrar atención primaria a los pacientes y sus familias, con base en un acuerdo de práctica con un médico. También se llama EAP, enfermero de atención primaria, y EPA".

Otra definición, en este caso, por la Clinical Midwest Orthopaedics at Rush y que dice que "Los enfermeros de práctica avanzada son enfermeros graduados (RN, por sus siglas en inglés) que cuentan con una preparación y experiencia clínica avanzadas, así como licencia para ejercer como enfermeros de práctica avanzada... Su capacitación y experiencia les permite diagnosticar y tratar las enfermedades más comunes y la gran mayoría de las enfermedades crónicas, ya sea en forma independiente o como parte de un equipo de atención médica... trabajan en colaboración... para proporcionar una atención personalizada, de alta calidad y a un costo razonable, ante las necesidades particulares de cada etapa de la vida de los pacientes….se especializan en la conservación de la salud, la prevención de enfermedades, y la asesoría y educación del paciente en una amplia variedad de situaciones. También forman parte de las iniciativas de investigación en las distintas áreas de la enfermería y la ortopedia"

Esta definición que os dejamos aquí es la que da la Asociación de Enfermeros y Enfermeras de Canada, que habla de que la Practica Enfermera avanzada es una expresión general que describe un nivel avanzado de la práctica de cuidados enfermeros clínicos, que maximizan la utilización de conocimientos adquiridos en los estudios superiores, de un saber Enfermero profundo y de una competencia confirmada y al servicio de las necesidades de salud de las personas, familias, grupos, de la comunidad y de la población en el dominio de la salud. Esta practica consiste en:

• analizar y combinar los conocimientos,
• comprender, interpretar y aplicar la teoría de los cuidados enfemeros y de los resultados de la búsqueda enfermera,
• formar y hacer progresar el saber enfermero, así como la profesión enfermera en su conjunto.

Según el Conseil International des Infirmièrs (CII), International Council of Nurses o Consejo Internacional de los Enfermeros organismo afincado en Suiza y con sede en Ginebra " el Especialista/Experto es un enfermero diplomado de estado o certificado que ha adquirido los conocimientos teóricos, el saber hacer necesario para la toma de decisiones complejas... las competencias clínicas indispensables de la práctica avanzada de su profesión donde las características son determinadas por el contexto en el cual el enfermero será autorizado a ejercer. Una formación de base de nivel maestro (máster) es recomendada” Para el CNI la formación necesaria para llevar a cabo la práctica de enfermería avanzada debe gozar de las siguientes características:

• disponer de formación académica reglada a nivel avanzado,
• gozar de reconocimiento institucional de los programas de formación destinados a las funciones de enfermeros expertos/especialistas, funciones que deben ser acreditadas o aprobadas y
• 
  validación de los títulos, inscripción en un registro profesional, de certificación y de acreditación

En cuanto a la práctica de EPA esta tiene que:

• estar integrada en la búsqueda, formación, práctica clínica y la gestión,
• tener un alta grado de autonomía profesional, ejercicio independiente de la profesión,
• capacidad de gestionar el trabajo, así como sus propias cargas,
• disponer de grandes aptitudes en la evaluación de las situaciones de salud, en la toma de decisiones y el establecimiento de diagnósticos,
• competencia clínica entendida y reconocidas como tales,
• actuar como servicios de consulta de otros agentes de cuidados de salud,
• planificar y poner en marcha, evaluar programas
• y convertirse en el primer recurso de los pacientes en materia de salud.

Los enfermeros deben disponer del reconocimiento legal para:

• establecer diagnósticos,
• tienen la autorización necesaria para la prescripción de medicamentos,
• prescribir tratamientos,
• dirigir a los pacientes hacia otros agentes de salud,
• gestionar la admisión e ingreso de los pacientes en el hospital
• poseer una legislación especial que proteja los títulos de Enfermero Experto/Especialista,
• tener una legislación adaptada a todos los otros mecanismos reguladores de la EPA y
• de disponer de títulos oficiales concedidos a los enfermeros que asumen los roles avanzados.

Según el Royal College of Nursing, define la Enfermera de Práctica de Avanzada como “una enfermera que ha realizado un curso específico de por lo menos de nivel de primer grado (máster) y la cual:

• toma decisiones profesionales de manera autónoma, para las cuales ella está  capacitada,
• recibe pacientes con problemas múltiples y no diagnosticados y hace una evaluación de las necesidades de los problemas de salud, basados en el más alto desarrollo de los conocimientos y habilidades enfermeras, incluyendo las habilidades no usualmente ejercidas por las enfermeras tales como la exploración física,
• 
  haga un diagnóstico diferencial usando la toma de decisiones y habilidades para resolver problemas,
• desarrolla con el paciente un continuo plan de cuidados enfermeros de salud, con especial énfasis en las medidas de prevención,
• ordena las investigaciones necesarias y provee tratamientos y cuidados individualizados, como parte de un equipo, a través de otras agencias,
• tiene un rol de apoyo de ayuda a la gente para desenvolverse en la sin problemas de salud,
• proporciona consejos y realiza educación para la salud,
• tiene la capacidad para ingresar o dar de alta a los pacientes y de remitirlos a los servicios de salud apropiados,
• trabaja en colaboración con otras disciplinas científicas y otros proveedores de salud
• y ejerce una función de liderazgo y tiene una función consultora cuando se le requiera".

Para la Organización Nacional de Enfermería, el Enfermero de Práctica Avanzada es una personal con habilidades y conocimientos especializados, la cual es una autoridad en su campo de práctica, como por ejemplo... cuidados de emergencias y primeros cuidados de salud enfermeros. La Enfermería Avanzada se describe como una práctica de Enfermería Avanzada demostrada, y que puede trabajar de manera especializada o genérica, en la ciudad, en áreas remotas rurales, en el sector público y privado, así como en cualquier área. Estos son enfermeros/as que han avanzado en sus conocimientos y habilidades a través de la educación y la experiencia, y que están trabajando en roles que les han permitido incrementar, su responsabilidad y autonomía. La Práctica de Enfermería Avanzada está marcada por una combinación de educación, experiencia y de la promoción del desarrollo de sus competencias. La práctica de la Enfermería Avanzada requiere un repertorio de respuestas terapéuticas: …sofisticados juicios clínicos, toma decisiones clínicas basadas en la aplicación de conocimientos avanzados. Además los enfermeros en práctica clínica integra educación, búsqueda, gestión de liderazgo y consulta en su rol clínico.

Finalmente para concluir esta recopilatorio de definiciones decir que en Australia, el EPA diplomado es el que ha sido autorizado por las autoridades del estado o territorio… La autorización trata de garantizar que el EPA ha

• llevado a cabo la formación de postgrado adecuada o tiene un nivel equivalente de experiencia equivalente para apoyar su práctica y
• presenta pruebas de su capacidad para la práctica constante de forma autónoma y en un nivel avanzado dentro de una función ampliada.

y que en este país, todos sus estados y territorios están actualmente involucrados en el desarrollo del papel de la enfermera ... El papel de la enfermera de práctica avanzada se caracteriza por la evaluación clínica y terapéutica, gestión de la prestación de los servicios en materia de salud y enfermedad dentro de su ámbito de aplicación de la práctica enfermera. Esto puede incluir la autorización para iniciar las investigaciones de diagnóstico, prescribir y suministrar los medicamentos, y ser referente para otros proveedores de atención médica. En el contexto remoto del papel también incluye la prevención, promoción de la salud, la salud pública y la coordinación de atención.

Hipertensión Arterial en Atención Primaria

Empezamos el año nuevo, examinando un artículo de Medscape.org que nos llegó hace unos días por correo electrónico en el se habla de la Hipertensión Arterial y cuya lectura nos ha parecido muy interesante para los que desarrollamos nuestra práctica profesional en el entorno de la Atención Primaria de Salud, llamado Nuevas guías Europeas sobre Hipertensión Arterial....

El artículo en su inicio destaca que las nuevas guías europeas de diagnóstico y tratamiento de Hipertensión de 2018, conservan la taxonomía anterior en relación a las cifras de presión anterior y que por el contrario "recomiendan un enfoque del tratamiento más intensivo" en comparación a las guías elaboradas en 2013, clasificando a los pacientes con cifras de 130/139 mm de Hg (presión arterial sistólica) y 85/89 de Hg (presión arterial diastólica), en la categoría de "tensión arterial normal elevada", llamando la atención en el hecho de que los "umbrales de tratamiento de la presión arterial contrastan con los de la guías estadounidenses de la American College of Cardiology, la American Heart Association...", muy probablemente debido a que adaptan su valores a variables y factores poblacionales propios. Además hablan que los valores entre 130-139/80-89 mm de Hg como hipertensión en fase 1, recomendando tratamiento farmacológico para reducir la Tensión arterial en 130/80, independientemente de la edad poblacional y que en personas mayores de 65 años se "recomienda establecer como objetivo cifras de presión sistólica de 130 mm de Hg y más bajas, si es posible"... con "una cifra de presión diastólica inferior a 80 mm de Hg para todas las personas que estén recibiendo farmacoterapia". Por otro lado destacan que las guías de EEUU no son tan restrictivas, sobre todo en población de edad avanzada y que... "no hacen una diferenciación en objetivos de tratamiento de tensión arterial según la edad, recomendando cifras sistólicas de menos 130 mm de Hg casi para todos", estableciendo la hipertensión de grado 1 en pacientes con cifras de 130-139/80-89 y denominándola "prehipertensión.

En cuanto al tratamiento las nuevas guías de la European Society of Cardiology (ESC) y la European Society of Hypertension (ESH), han introducido la recomendación del tratamiento inicial con dos fármacos y combinado en un sólo medicamento, si es posible, para mejorar la adherencia y cumplimiento del tratamiento, recomendando un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o antagonista de receptor de angiotensina (ARA) con un bloqueante de los canales del calcio o un diurético. Posteriormente hablan de un tratamiento gradual con un IECA/ARA más betabloqueante de los canales del calcio y para pacientes "que todavía no han cumplido del objetivo de tratamiento (ineficacia del mismo), añadir espironolactona o un diurético estandarizado del grupo de las tiazidas, el más frecuente en nuestro entorno la hidroclorotiazida o un alfa adrenérgico o beta bloqueante.

Finalmente para acabar el análisis y resumen de este artículo, no queremos marcharnos sin olvidar mencionar la importantísima labor que los Profesionales de Enfermería tenemos que realizar en relación con la prevención primaria como son la enseñanza y aprendizaje por parte de los pacientes, de las medidas higiénico dietéticas enmarcadas dentro de los programas de Educación de la salud, como 1) estimular y potenciar el bajo consumo en sal, 2) disminuir/eliminar la ingesta de bebidas excitantes en pacientes sensibles como por ejemplo el café, 3) incentivar la realización de una actividad física moderada como caminar 45 minutos todos los días o intensa durante 180 minutos a la semanas, como por ejemplo 3 horas de actividad aeróbica intensa (correr, nadar, jugar al fútbol, baloncesto....), Control y pérdida de peso... que instauradas precozmente, en muchos casos pueden contribuir a un buen control y mantenimiento de las cifras tensionales dentro de los valores recomendables, así como establecer una relación terapéutica efectiva con el tratamiento farmacológico, que pueden contribuir a disminuir o a normalizar las cifras tensionales, así como los controles regulares de tensión y seguimiento de patología en consulta de Enfermería y Médico de familia, además de entrenar a los pacientes a identificar los signos/síntomas de alarma (neurológicos, cardiovasculares...) por los cuales los pacientes deben consultar con el enfermer@/médico y/o acudir a un centro de atención sanitaria (atención primaria como Centro de Salud y/o especializada como servicio de urgencias)

Evaluate outcomes and improves practice

Finalizamos hoy con esta entrada el resumen del documento, "Nurse practitioner standards for practice" en el que haremos referencia a los elementos claves que están relacionados con la Evaluación de resultados y mejora de la práctica clínica por parte de los Nurse Practitioners, entre los que los que se encuentran los siguientes:

1. Evaluación de resultados de la prácticas propias:

• Monitorización, evaluación y documentación de tratamientos/intervenciones de acuerdo con la persona/determinar metas y resultados de los sistemas de salud,
• considerar un plan para el cese y/o modificación adecuada del tratamiento en consulta con la persona receptora de los cuidados y otros miembro del equipo de cuidados,
• aplicar la mejor evidencia para identificar y seleccionar apropiadas medidas de los resultados de la práctica,
• usar indicares para monitorizar y medir la efectividad de las estrategias, servicios e intervenciones para promover prácticas seguras,
• participar en la supervisión clínica y revisiones,
• implementar la investigación basada en la innovación para promover los cuidados
• y contribuir a la investigación dirigida a identificar lagunas en la provisión de cuidados y/o servicios.

2. Defender, participar y liderar sistemas que apoyan cuidados seguros, colaboración (partnership) y crecimiento profesional.

• defender y proveer la evidencia para la expansión de los servicios de los Nurse Practitioner, la cual mejorará el acceso a los cuidados de salud coste-efectivos para la población específica,
• demostrar liderazgo clínico en el diseño y evaluación de los servicios de promoción y protección de la salud o de la prevención de daño y/o enfermedad
• articular y promover los roles de los Nurse Practitioners en la práctica clínica, política y contextos profesionales,
• actuar como un educador y/o mentor de los compañeros enfermeros y otros dentro de los equipos de salud,
• ser crítico con las políticas de cuidados de salud en las que están implicados los roles de los nurse practitioners y la población sobre la que se interviene,
• e influenciar en las políticas de salud, en discapacidad y personas mayores y práctica a través del liderazgo (leadership) y participar activamente en organizaciones profesionales y en el lugar/puesto de trabajo.

Rapid Reponse Transmision Teams Visit Patients at Home to Reduce a Hospital Readmissions

Hoy vamos a hacer referencia a un artículo muy interesante que hemos encontrado en Medcitynews.com en que se habla de la experiencia americana de creación de equipos de profesionales de Enfermería de respuesta rápida que realizan visitas a los pacientes en sus domicilios, proporcionando los cuidados y todos aquellos recursos sanitarios que los pacientes requieren tras el alta hospitalaria, con el objetivo de reducir el reingreso de los pacientes en el hospital. 

Estos equipos de profesionales con competencias avanzadas, realizan un seguimiento a los pacientes con alto riesgo, llevando a cabo una visita domiciliaria 48 horas después de su salida del hospital, en la que llevan a cabo un diagnóstico de necesidades de sus necesidades de salud, además de verificar que los pacientes toman la medicación en dosis adecuadas, que respetan la posología de los fármacos o que no se les ha prescrito por duplicado, explicar que los medicamentos que toman habitualmente en casa, son igual de efectivos que los prescritos en el hospital, lo que contribuye a evitar que los pacientes tomen dosis incorrectas o que mezclen fármacos, que son causas a menudo de reacciones adversas que hacen que los pacientes vuelvan a reingresar en el hospital.

En este artículo además se hace referencia a un estudio sobre una cohorte de 377 pacientes realizado en Hospital de Yale-New Haven, que se publicó en el Journal of General Internal Medicine, en el que se evidencia que el 81% de los pacientes no entendían para que se les prescribían los medicamentos, estaban mal prescritos o había errores en la dosis. Para el Dr. Horwitz Leora, principal responsable del estudio afirma que una de las formas para disminuir el número de reingresos hospitalarios, "es asegurarse y educar a los pacientes en la identificación de todos aquellos signos y síntomas que alertan que su salud se está deteriorando". 

Como experiencias piloto que contribuyen al mantenimiento de la salud de los pacientes, se mencionan la del progama Dom Transitions Health Care, en el que se proporciona un escala que permite indicar a los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva que están reteniendo líquidos y que por tanto, su corazón no está bombeando adecuadamente, lo que va a permitr identificar precozmente el problema y derivarlos rápidamente al médico, o la explicada por Debra Richards, Responsable de la gestión de casos del E. Webb Medical Center, en el que menciona una iniciativa orientada a los pacientes salvadoreños ingresados en un hospital en EEUU, para sustituir los aceites de oliva de los aceites de palma, para asar o cocer la carne en lugar de freírla o utilizar sustitutos de azúcar, para hacer una bebida tradicional salvadoreña. Otro ejemplo de este tipo de iniciativa, es la del Hackensack University Medical Center que tiene un progama en el que se enseña a los médicos a educar a los pacientes para reconocer que alimentos son bajos en sal y hacer un dieta hiposódica en pacientes con insuficiencia cardíaca y evitar la retención y la sobrecarga de líquidos.

Finalmente para concluir esta entrada, destacar la iniciativa del programa Aurora Health Care del Hospital de Nueva Jersey en la que sus profesionales enfermeros avanzados realizan intervenciones y Educación para la Salud en los centros de larga estancia de su red de salud, que ha conseguido disminuir el número de readmisiones hospitalarias de forma tan eficaz y eficiente como los médicos, basándose no sólo en una adecuada planificación de los cuidados del paciente al alta hospitaliaria, sino con el apoyo fundamental de un equipo de profesionales de Enfermería respuesta rápida domiciliaria.

Apoyos de la Enfermería en Practica Avanzada según el modelo Canadiense

Continuando con el documento " la Enfermería en Práctica Avanzada: un marco nacional" en esta entrada vamos a hablar de los apoyos a la EPA según la Asociación de Enfermeros/as de Canada. Primeramente esta Asociación remarca la importancia de apoyar la EPA, a todos los niveles, para que sea eficaz y ofrezca una amplia gama de ventajas a los pacientes, a los distintos proveedores de salud, a las organizaciones y al conjunto de todos los colectivos. Según refiere esta asociación, en el documento cuyo nombre y enlace os dejo aquí,  The University Health network Framework for advanced Nursing Practice la EPA " precisa que importantes desafíos han aparecido dentro de la aplicación y evolución del rol a causa de falta de coherencia del apoyo profesional y de las organizaciones a la Enfermería en Práctica Avanzada" y sus autores consideran que la claridad de los roles, el valor demostrado y un apoyo coherente forman parte de integrante de la aplicación exitosa de los roles Avanzados.

   Según los canadienses, para la expansión de la Práctica Enfermera Avanzada se necesita:

1. del liderazgo de la Asociacion de Enfermeros/as de Canada, de otras organizaciones enfermeras y de los gobiernos que animen a la creación de plazas para los enfermeros en EPA,
2. del liderazgo de ésta y otras asociaciones enfermeras para reconocer las posibilidades de implantación de los roles futuros en practicas enfermeras avanzadas que cubran las necesidades corrientes y emergentes de salud de la población y del sistema,
3. de una planificación de Recursos humanos de la salud para todo Canadá y se base en un marco conceptual,
4. de apoyo sobre organización y administración de recursos para poner en marcha, hacer avanzar y mantener diversos aspectos de la práctica enfermera avanzada,
5. de medios de comunicacion  de formación para informar al público, los responsables políticos, los administradores y otros profesionales, en relación a las contribuciones que realizan las practicas avanzadas al sistema de salud,
6. de políticas de recursos humanos que permitan a los enfermeros hacer estudios superiores,
7. de progamas de estudios superiores concebidos especialmente en función de las características y de las competencias de las practicas enfermeras avanzadas,
8. de vías flexibles de acceso a la formación superior en cuidados enfermeros,
9. de apoyos para el perfeccionamiento profesional y la adquisición continua de conocimientos,
10. de financiación para la investigación realizadas por Enfermera en Práctica Avanzada y sobre la misma,
11. de formación interprofesional y de organizaciones que favorezcan el trabajo en equipo,
12. de recursos para implementar puestos de trabajo, la tecnología, la infraestructura administrativa y la cultura que permitirán a los Enfermeros de práctica avanzada, trabajar lo más eficazmente posible
13. y finalmente de procesos políticos que favorezcan la Práctica Enfermera Avanzada y que están orientadas por expertos, como son los enfermero en practica avanzada.

Colaboración, consulta y recomendaciones: competencias Rol profesional, responsabilidad, obligación de rendir cuentas de N. Practitioners canadienses

Hoy vamos a continuar describiendo dentro de las competencias de los Nurse Practitioners del apartado rol profesional, responsabilidades... y dentro del mismo de las competencias basadas en la colaboración, consulta y recomendación:

1. consultan a otros proveedores de salud o les recomiendan a los clientes a cualquier servicio de cuidados cuando el estado del cliente escapa al campo de práctica de los Nurse Practitioners o sus competencias,

2. aceptan las peticiones de consulta de otros proveedores de salud, de los organismos comunitarios y de los miembros de profesiones que trabajan fuera del ambito de los servicio de salud, las recomendaciones de los pacientes y aceptan a los clientes que ellos le recomiendan,

3. consultan a otros proveedores de salud o les recomiendan a los clientes o se los recomiendan a los clientes, no importa en que momento de la continuidad de los cuidados cuando el estado del cliente escapa del campo de prática del Nurse Practitioner,

4. aceptan las demandas de consulta de otros proveedores de cuidasos de salud, de organismos comunitarios y de los miembros de los profesionales que trabajan fuera de los cuidados, salud, sus recomendaciones de los pacientes y aceptan los pacientes que les recomiendan

5. representan los pacientes en lo que concierne a las intervenciones terapéuticas, el acceso a los cuidados, el sistema de cuidados de salud y las decisiones estratégicas que tiene una incidencia en la salud y la calidad de vida,

6.  colaboran con otros miembros del equipo de cuidados de salud para proporcionar y promover cuidados interprofesionales centrados en los pacientes a los distintos niveles de la persona, la organizaciones y los sistemas,

7. Colaboran con los miembros de los equipos de cuidados de salud para promover y guiar las iniciativas de mejora continua de la calidad de los cuidados al nivel de las personas, de las organizaciónes y de los sistemas

8. aplican sus conocimientos generales y especializados avanzados en comunicación, negociación, establecimientos de coaliciones, gestión de cambio y resolución de diferencias, incluídas las que conciernen a la capacidad de analizar las diferencias, de gestionar y negociar.

Introducción: "Nivel avanzado de Enfermería: Una posición de estado"

La práctica de nivel avanzado abarca aspectos de la educación, la investigación y de gestión, pero está firmemente basada en la prestación directa de atención o en el trabajo clínico con pacientes, familias y poblaciones. Las enfermeras trabajan en un nivel avanzado para promover la salud pública y el bienestar. Ellas entienden las implicaciones de lo social, el contexto económico y político de la asistencia sanitaria. Los pacientes, clientes y otros profesionales reconocen sus conocimientos altamente desarrollados y amplios en ámbitos como la diagnósticos, terapéuticos, las ciencias biológicas, sociales y epidemiológicas y farmacología, y sus habilidades mejoradas en áreas tales como la consulta y toma de decisiones. Son capaces de aplicar los conocimientos y habilidades. Las enfermeras que trabajan en el nivel avanzado actuan como líderes de la práctica, gestionando sus carga de trabajo y trabajan a través de profesionales, agencias de organización, y el sistema para mejorar los servicios y desarrollar la práctica. La enfermería de nivel avanzado implica trabajar constantemente para mejorar la calidad de los servicios y la atención al paciente. las enfermeras de nivel avanzado utilizar una serie de datos, herramientas y técnicas para mejorar los resultados de la práctica y la salud y puede demostrar su impacto y valor. Se desarrollan relaciones productivas con numerosas las partes interesadas con el fin de influir en la dirección estratégica de los servicios para la beneficio de los pacientes y los clientes.

Las enfermeras que trabajan en el nivel avanzado se encuentran en la vanguardia de su área de práctica. Pueden identificar sus propias necesidades de desarrollo personal y de los demás y adoptar de medidas eficaces para hacerles frente. Es probable que hayan hecho el mejor uso de la gama de oportunidades de aprendizaje y desarrollo a su disposición, mediante el aprendizaje no sólo a través de programas de educación formal, sino también de su propia práctica y de las personas con las que trabajan. Estas enfermeras tienen un historial de prácticas innovadoras y el desarrollo de servicios, por ejemplo tomando la iniciativa en el diseño y la entrega de nuevas vías de atención y servicios y en el desarrollo y aplicación de políticas, normas, directrices y protocolos.  

conclusiones de los obstaculos y factores propicios del desarrollo de las Prácticas de Enfermería Avanzada

Finalmente para acabar de hacer el resumen del estudio de la OCDE  "Las Prácticas Enfermeras Avanzadas: una descripción y evolución de las experiencias desarrolladas en 12 países", vamos a exponer las conclusiones del apartado en el que hemos hablado de los obtáculos y factores propicios del desarrollo de las Prácticas Avanzadas.

Muchos países consideran que la expansión de los roles avanzados se debe a las presiones del sistema de salud, de la oferta limitada de los médicos (oferta) y a las necesidades de responder de manera eficaz al número creciente de personas con una enfermedad crónica que exigen un control estrecho de los tratamientos continuos, de la educación terapéutica y de los consejos para gestionar su estado de salud (demanda). Estas presiones pueden crear oportunidades importantes en los próximos años para desarrollar los roles avanzados. En los países de la OCDE podemos encontrar tres diferentes estadíos en la puesta en marcha de los roles avanzados: los que los introdujeron ya hace bastante tiempo como EEUU, Canada y Reino Unido, otros que empiezan a introducirlos y otros que están planteándose introducirlos. Es por eso que surge una buena oportunidad para los países que tienen previsto introducir estos nuevos roles, para que pueden aprovecharse de la experiencia de los países que ya la tienen en cuanto a los beneficios y a los costes potenciales de desarrollo de estos roles y de elaborar estrategias para superar los obstáculos potenciales de su puesta en marcha.

En los países que tienen más avanzados los roles enfermeros el número de éstos sólo representa una muy proporción del conjunto de los enfermeros y pueden exisitir numerosas posibilidades de expansión de diversas categorías de enfermeros en práctica avanzada. Los principales factores propicios y obstáculos para el desarrollo de la EPA son los siguientes:

1. Intereses profesionales: las asociaciones de enfermeros y médicos pueden jugar un rol muy importante en la capacidad y la velocidad de expansión de los nuevos roles. La oposición médica es el principal obstáculo a la progresión de los roles avanzado.

 2. Organizacion de los cuidados y mecanismos de financiación: la distribución de los cuidados y los mecanismos de financiación son muy variados en los distintos países, particularmente dentro de los cuidados primarios. En general las prácticas enfermeras avanzadas de cuidados primarios son mas avanzadas en los paises donde los cuidados son proporcionados en gabinetes de grupo en comparación en los que se prestan por médicos en una consulta.

3. Legislación y reglamentación: en la gra mayoría de países el desarrollo de roles avanzados necesita de cambios legislativos y en la reglamentación para eliminar los obstáculos de la puesta en marcha de nuevos roles, como por ejemplo el derecho de los enfermeros a la prescripción enfermera.

4. Formación inicial y continuada: existe una necesidad de asegurar las plazas disponibles en la formación inicial y continuada con el fin de adquirir las competencias necesarias cubrir los puestos de nuevos roles avanzados. Los programas de formación inicial y continuada deben estar basados en rigurosas competencias generales y específicas de los diferentes categorías en práctica avanzada, así como deben estar adaptados a los contenidos y la duración de los programas de formación inicial y continuada.

Formación incial y continuada: factores propicios y obstaculos del desarrollo de la EPA en 12 países

Hoy vamos a hablar finalmente de la formación inicial y continuada para el desarrollo de los diferentes roles de Enfermeria en Práctica Avanzada. Destacar que en la gran mayoría de los países que engloban este estudio, señalan que un factor esencial del éxito es velar que el sistema de formación inicial y continuada ofrece posibilidades suficientes para formar enfermeros con competencias más avanzadas. Puede ser difícil de poder crear nuevos puestos enfermeros en práctica avanzada con falta de personal enfermero cualificado. En los EEUU, los gobiernos han recientemente aumentado la financiación de nuevos programas de formación inicial y continuada para todos los enfermeros, incluídos los de práctica avanzada en respuesta a las preocupación por la cual el sistema educativo no produzca suficientes enfermeros con nivel requerido para aplicar las prácticas (Aiken et al., 2008). En Canadá e Irlanda, la financiación de nuevos programas de Master y la capacidad de creciente de universidades de inscribir más estudiantes en los programas han contribuído mucho al aumento del número de Enfermeros en práctica avanzada estos últimos años (DiCenso et al., 2009; NCNM, 2008b).

El apoyo finaciero de los gobiernos es necesario, no solamente para subvencionar las universidades u otras instituciones para crear y mantener nuevos programas de formación,  pero también para proporcionar una asistencia financiera a los estudiantes inscritos en estos programas.

Cómo es obvio, existen ciertas variaciones según el país en el nivel de educación requerido para convertirse en un Enfermero en Práctica Avanzadas, aunque en la mayoría de países, un diploma máster es exigido. En el Reino Unido da el ejemplo de un país donde sólo un diploma de primer ciclo universitario es requerido para muchos de los puestos enfermeros avanzados. La formación inicial puede ser completada por los programas de formación específicos para los enfermeros que desean ampliar sus prácticas dentro de ciertos dominios, tales como la prescripción de medicamentos. Para evolucionar hacia roles avanzados, una de las cosas importantes es la experiencia profesional.

Finalmente decir que los diferentes acercamientos para fijar la exigencias en términos de formación inicial y continuada fueron un impacto sobre los gastos directos de los gobiernos en los programas de formación inicial y para la ayuda fnanciera acordada a los estudiante, así como para el coste de oportunidades de los estudiantes en función de los tiempos pasado en formación. Una atención particular debe prestarse para conciliar mejor la duración y el contenido de los programas de formación con las competencias exigidas a los enfermeros en práctica avanzada, teniendo en cuenta a la vez, las competencias genéricas y más específicas.

Legislacion y reglamentación sobre la práctica enfermera avanzada: factores propicios y obstaculos.

Hoy vamos a hablar de la reglamentación en el campo de la práctica de Enfermería Avanzada. Empezaremos diciendo que la puesta en marcha de nuevos roles enfermeros avanzados necesitan frecuentemente de cambios dentro de la legislación y la reglamentación para suprimir los obstáculos en la ampliación de la práctica.

En el Reino Unido, el campo de práctica de los enfermeros en prácticas avanzadas no está definido por una legislación específica que reduzca los obstáculos a la modificación de su campo de prácticas. Ciertas actividades de salud son contempladas por la legislacion, entre ellas el derecho a la prescripción, estando ligadas a roles enfermeros más avanzado. Para permitir a los enfermeros prescribir medicamentos, un conjunto de modificaciones legistativas y reglamentarias han sido necesarios en el Reino Unido y que podreis encontrar en el siguiente enlace: http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/nurses-in-advanced-roles_5kmbrcfms5g7-en;jsessionid=12loagb88a3mm.delta.

Al contario que en otros países donde los poderes de regulación de las actividades de los profesionales de la salud estan más decentralizadas, como es el caso de España, la adopción de nuevas legislaciones y reglamentaciones autorizando nuevos roles avanzados para los enfermeros a frecuentemente ha sido más o menos rápido, según las etapas o provincias/territorios. Esto ha frecuentemente conducido a ciertas variaciones en el campo de las prácticas avanzada en el interior de cada país. Por ejemplo en Canada, aunque todas la modificaciones en todas la provincias han permitido un desarrollo notables de los roles avanzados, éstos roles han sido definidos más ampliamente en ciertas provincias. En Australia, han sido puestos en marcha esfuerzos para armonizar las diferentes legislaciones que definen el campo de práctica de diversas profesiones de la salud, incluyendo la de los enfermeros en práctica avanzada.

Francia, se encuentran ante una situación diferente, puesto que la responsabilidad para definir el campo de la práctica de los diferentes profesionales de salud está muy centralizada, lo que hace que sea uno de los obstáculos a la extensión de los roles enfermeros, debido a que la legislación nacional actual indica muy claramente qué puede hacer cada profesional de salud puede o no, por lo que todo cambio de práctica de los enfermeros exige modificaciones legislativas. Una definición más general del campo de prácticas de los diferentes profesiones, por ejemplo en términos de misiones generales más que de tareas/actos específicos, podrían aportar una mayor flexibilidad para adoptar los roles de los enfermeros a la evolución de las necesidades locales-regionales.

Organización de los cuidados y mecanismos de financiación: factores o obstaculos propicios de EPA en 12 países, segun estudio OCDE

La organización de los cuidados primarios es un factor crucial dentro de la evaluación del grado de expansión posible de los roles avanzados. En general, hay más oportunidades de iniciar nuevos roles avanzados en países donde los cuidados primarios son proporcionados por consultas de grupo, en comparación en los países donde los médicos de familia trabajan individualmente. La organización de los cuidados primarios varía enormente de un país a otro de los menciandos en este estudio. En ciertos países como Belgica, Francia, Irlanda... el modo de prestación de cuidados primarios se realiza con el médico sólo, mientras que en países como EEUU, Canada, Reino Unido...las consultas de grupo son dominantes. Sirvan como Ejemplo Finlandia, paíse en el 95% de los médicos generalistas trabajan en consultas de grupo, 90% aproximadamente en Reino Unido y mientras que en Francia sólo lo hacen el 30%. Aquí os dejo un gráfico de los porcentajes por países en los que los cuidados de salud primarios se realizan en consultas de grupo.

En cuanto a la remuneración de los médicos puede también incitar a reclutar enfermeros en práctica avanzada. Los métodos utilizados como pago por procedimiento, según la capacitación, el salario o la combinación de todos o algunos de estos metodos, pueden también variar de un país a otro incluso dentro del mismo país, así como según sea un médico generalista o especialista. Muchos estudios han mostrado que el pago por acto médico sobre una base individual para los médicos, puede ser un obstáculo para la progresión de roles avanzados en los cuidados primarios. Toda transferencia de tareas a los enfermeros implican una pérdida de ingresos, a menos que puedan compesar la reducción proporcionando otras actividades potenciales más lucrativas. Por el contrario los pago por actos médicos o capacitación de los gabinetes de grupo, pueden incitar a los médicos a compartir las tareas con enfermeros en práctica avanzada, puesto que los ingresos suplementarios obtenidos del empleo de enfermeros avanzados son superiores a los costes. En el caso de los médicos con salarios fíjos, pueden tener interes en los Enfermeros en práctica avanzada para realizar una parte de los servicios,

En el caso de Fracia, los cuidados primarios son asegurado por médicos generalistas principalmente, limitando que surjan roles enfermeros avanzados, aunque exista una progresión a los centros de salud multidisplinares, debido a la falta de médicos en zonas rurales y debido a un interés creciente de la nueva generación de médicos para trabajar en equipos de consultas de grupo. En este país la cooperación entre médicos y enfermeros puede tomar formas diveras, lo que implica un importante rol de los enfermeros en la gestión de los pacientes con enfermedades crónicas. La evaluación de nuevos acercamientos de gestión de enfermedades crónicas muestra resultados positivos, con una gran calidad de los cuidados, sobre todo en la educación para la salud sobre los modos de vida y la autogestión de la enfermedad, sin aumento de coste.

En los EEUU, como ya comentamos muchas veces en otros post, el desarrollo de las prácticas en enfermería surgen en zonas rurales y alejadas con muy pocos médicos. La progresión enfermera en práctica avanzada  data de los inicios de los 90 y en EEUU, los médicos tuvieran un interes muy débil en las actividades de los cuidados primarios debido a a las diferencias crecientes entre los ingresos entre los especialistas y los generalistas. Al mismo tiempo ciertas categorías de enfermeros en práctica avanzada, obtienen el derecho, en este periodo, a ser pagados directamente por las aseguradoras de salud pública o privada. Además, la extensión de las consultas de grupo en los cuidados primarios pueden potenciar financieramente los recursos de los profesionales de salud como los Enfermeros en práctica avanzdas para contener los costes y aumentar los margenes de beneficio.

En Canada el pago por procedimientos sobre una base individual ha sido considerado como un obstáculo para recurrir a los Nurse Practioners en los cuidados primarios, debido a que la transferencia de tareas de cuidados de salud a éstos profesionales puede implicar una pérdida de ingresos a los médicos, aunque en la actualidad existe una evolución hacia la experimentación de métodos de pago alternativos que favorezcan la colabaroración entre enfermeros de práctica avanzada y médicos. En cuanto a los enfermeros en practica avanzada en los hospitales, debido a que hay una reducción presupuestaria, los gestores pueden no tener fondos necesarios para crear o mantener puesto de Enfermeros en Práctica Avanzada. 

En Finlandia, como dijimos anteriormente son proporcionados en gabinetes de grupo en centros municipales, cuidados perinatales o pediátricos, servicios de preventiva, despistaje de cáncer, de cuidados de salud escolar y dentro del contexto profesional, de los cuidados dentales, intervenciones quirúrgicas menores, así como ciertos servicios de consultas internas, que tienden a formar grandes estructuras no sólo de médicos de familia, sino de Matronas, Fisioterapeutas... Los médicos generalistas ayudados por un mayor número de enfermeros, realizan consultas de prevención y de cuidados crónicos rutinarios y casi todas la visitas a domicilio.

En el Reino Unido, los gobiernos han ayudado activamente a los gabinetes de grupos dentro de los cuidados primarios desde los años 70, incluyendo los enfermeros en práctica avanzada. La mayoria de los médicos generalistas en el Reino Unido son trabajadores independientes que ejercen en consultas de grupo. Bourgueil et al (2006) han avanzado que la puesta en marcha del General Practician Contract en 2004 a incitado a los gabinetes de grupo a reclutar Enfermeros, ligando la financiación de las consultas no al número de médicos, sino al volumen de pacientes asegurados, siendo interesante financieramente hablando remplazar los médicos por Enfermero.



Finalmente decir que otro factor que ha facilitado la puesta en marcha de equipos multiprofesionales en las nuevas formas de colaboración entre los médicos y enfermeros, es la adopción de la Nuevas Tecnologías de la Información y la Comunicación (TICs), tales como las historias clínicas informatizadas, así como otras herramientas que pueden facilitar el intercambio de información y de coordinación de los cuidados entre los distintos profesionales. En Australia y Reinio las historias clínicas electrónicas son utilizadas por todos los médicos de cuidados primarios, mientras que los médicos de cuidados primarios de Canadá, EEUU y Francia los han incluído con retraso.