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lunes, 7 de marzo de 2011

conclusiones de los obstaculos y factores propicios del desarrollo de las Prácticas de Enfermería Avanzada

Finalmente para acabar de hacer el resumen del estudio de la OCDE  "Las Prácticas Enfermeras Avanzadas: una descripción y evolución de las experiencias desarrolladas en 12 países", vamos a exponer las conclusiones del apartado en el que hemos hablado de los obtáculos y factores propicios del desarrollo de las Prácticas Avanzadas.

Muchos países consideran que la expansión de los roles avanzados se debe a las presiones del sistema de salud, de la oferta limitada de los médicos (oferta) y a las necesidades de responder de manera eficaz al número creciente de personas con una enfermedad crónica que exigen un control estrecho de los tratamientos continuos, de la educación terapéutica y de los consejos para gestionar su estado de salud (demanda). Estas presiones pueden crear oportunidades importantes en los próximos años para desarrollar los roles avanzados. En los países de la OCDE podemos encontrar tres diferentes estadíos en la puesta en marcha de los roles avanzados: los que los introdujeron ya hace bastante tiempo como EEUU, Canada y Reino Unido, otros que empiezan a introducirlos y otros que están planteándose introducirlos. Es por eso que surge una buena oportunidad para los países que tienen previsto introducir estos nuevos roles, para que pueden aprovecharse de la experiencia de los países que ya la tienen en cuanto a los beneficios y a los costes potenciales de desarrollo de estos roles y de elaborar estrategias para superar los obstáculos potenciales de su puesta en marcha.

En los países que tienen más avanzados los roles enfermeros el número de éstos sólo representa una muy proporción del conjunto de los enfermeros y pueden exisitir numerosas posibilidades de expansión de diversas categorías de enfermeros en práctica avanzada. Los principales factores propicios y obstáculos para el desarrollo de la EPA son los siguientes:

1. Intereses profesionales: las asociaciones de enfermeros y médicos pueden jugar un rol muy importante en la capacidad y la velocidad de expansión de los nuevos roles. La oposición médica es el principal obstáculo a la progresión de los roles avanzado.

 2. Organizacion de los cuidados y mecanismos de financiación: la distribución de los cuidados y los mecanismos de financiación son muy variados en los distintos países, particularmente dentro de los cuidados primarios. En general las prácticas enfermeras avanzadas de cuidados primarios son mas avanzadas en los paises donde los cuidados son proporcionados en gabinetes de grupo en comparación en los que se prestan por médicos en una consulta.

3. Legislación y reglamentación: en la gra mayoría de países el desarrollo de roles avanzados necesita de cambios legislativos y en la reglamentación para eliminar los obstáculos de la puesta en marcha de nuevos roles, como por ejemplo el derecho de los enfermeros a la prescripción enfermera.

4. Formación inicial y continuada: existe una necesidad de asegurar las plazas disponibles en la formación inicial y continuada con el fin de adquirir las competencias necesarias cubrir los puestos de nuevos roles avanzados. Los programas de formación inicial y continuada deben estar basados en rigurosas competencias generales y específicas de los diferentes categorías en práctica avanzada, así como deben estar adaptados a los contenidos y la duración de los programas de formación inicial y continuada.



sábado, 5 de marzo de 2011

Formación incial y continuada: factores propicios y obstaculos del desarrollo de la EPA en 12 países

Hoy vamos a hablar finalmente de la formación inicial y continuada para el desarrollo de los diferentes roles de Enfermeria en Práctica Avanzada. Destacar que en la gran mayoría de los países que engloban este estudio, señalan que un factor esencial del éxito es velar que el sistema de formación inicial y continuada ofrece posibilidades suficientes para formar enfermeros con competencias más avanzadas. Puede ser difícil de poder crear nuevos puestos enfermeros en práctica avanzada con falta de personal enfermero cualificado. En los EEUU, los gobiernos han recientemente aumentado la financiación de nuevos programas de formación inicial y continuada para todos los enfermeros, incluídos los de práctica avanzada en respuesta a las preocupación por la cual el sistema educativo no produzca suficientes enfermeros con nivel requerido para aplicar las prácticas (Aiken et al., 2008). En Canadá e Irlanda, la financiación de nuevos programas de Master y la capacidad de creciente de universidades de inscribir más estudiantes en los programas han contribuído mucho al aumento del número de Enfermeros en práctica avanzada estos últimos años (DiCenso et al., 2009; NCNM, 2008b).

El apoyo finaciero de los gobiernos es necesario, no solamente para subvencionar las universidades u otras instituciones para crear y mantener nuevos programas de formación,  pero también para proporcionar una asistencia financiera a los estudiantes inscritos en estos programas.




Cómo es obvio, existen ciertas variaciones según el país en el nivel de educación requerido para convertirse en un Enfermero en Práctica Avanzadas, aunque en la mayoría de países, un diploma máster es exigido. En el Reino Unido da el ejemplo de un país donde sólo un diploma de primer ciclo universitario es requerido para muchos de los puestos enfermeros avanzados. La formación inicial puede ser completada por los programas de formación específicos para los enfermeros que desean ampliar sus prácticas dentro de ciertos dominios, tales como la prescripción de medicamentos. Para evolucionar hacia roles avanzados, una de las cosas importantes es la experiencia profesional.

Finalmente decir que los diferentes acercamientos para fijar la exigencias en términos de formación inicial y continuada fueron un impacto sobre los gastos directos de los gobiernos en los programas de formación inicial y para la ayuda fnanciera acordada a los estudiante, así como para el coste de oportunidades de los estudiantes en función de los tiempos pasado en formación. Una atención particular debe prestarse para conciliar mejor la duración y el contenido de los programas de formación con las competencias exigidas a los enfermeros en práctica avanzada, teniendo en cuenta a la vez, las competencias genéricas y más específicas.

viernes, 4 de marzo de 2011

legislacion y reglamentación sobre la práctica enfermera avanzada: factores propicios y obstaculos.

Hoy vamos a hablar de la reglamentación en el campo de la práctica de Enfermería Avanzada. Empezaremos diciendo que la puesta en marcha de nuevos roles enfermeros avanzados necesitan frecuentemente de cambios dentro de la legislación y la reglamentación para suprimir los obstáculos en la ampliación de la práctica.

En el Reino Unido, el campo de práctica de los enfermeros en prácticas avanzadas no está definido por una legislación específica que reduzca los obstáculos a la modificación de su campo de prácticas. Ciertas actividades de salud son contempladas por la legislacion, entre ellas el derecho a la prescripción, estando ligadas a roles enfermeros más avanzado. Para permitir a los enfermeros prescribir medicamentos, un conjunto de modificaciones legistativas y reglamentarias han sido necesarios en el Reino Unido y que podreis encontrar en el siguiente enlace: http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/nurses-in-advanced-roles_5kmbrcfms5g7-en;jsessionid=12loagb88a3mm.delta.

Al contario que en otros países donde los poderes de regulación de las actividades de los profesionales de la salud estan más decentralizadas, como es el caso de España, la adopción de nuevas legislaciones y reglamentaciones autorizando nuevos roles avanzados para los enfermeros a frecuentemente ha sido más o menos rápido, según las etapas o provincias/territorios. Esto ha frecuentemente conducido a ciertas variaciones en el campo de las prácticas avanzada en el interior de cada país. Por ejemplo en Canada, aunque todas la modificaciones en todas la provincias han permitido un desarrollo notables de los roles avanzados, éstos roles han sido definidos más ampliamente en ciertas provincias. En Australia, han sido puestos en marcha esfuerzos para armonizar las diferentes legislaciones que definen el campo de práctica de diversas profesiones de la salud, incluyendo la de los enfermeros en práctica avanzada.

Francia, se encuentran ante una situación diferente, puesto que la responsabilidad para definir el campo de la práctica de los diferentes profesionales de salud está muy centralizada, lo que hace que sea uno de los obstáculos a la extensión de los roles enfermeros, debido a que la legislación nacional actual indica muy claramente qué puede hacer cada profesional de salud puede o no, por lo que todo cambio de práctica de los enfermeros exige modificaciones legislativas. Una definición más general del campo de prácticas de los diferentes profesiones, por ejemplo en términos de misiones generales más que de tareas/actos específicos, podrían aportar una mayor flexibilidad para adoptar los roles de los enfermeros a la evolución de las necesidades locales-regionales.



martes, 1 de marzo de 2011

Organización de los cuidados y mecanismos de financiación: factores o obstaculos propicios de EPA en 12 países, segun estudio OCDE

La organización de los cuidados primarios es un factor crucial dentro de la evaluación del grado de expansión posible de los roles avanzados. En general, hay más oportunidades de iniciar nuevos roles avanzados en países donde los cuidados primarios son proporcionados por consultas de grupo, en comparación en los países donde los médicos de familia trabajan individualmente. La organización de los cuidados primarios varía enormente de un país a otro de los menciandos en este estudio. En ciertos países como Belgica, Francia, Irlanda... el modo de prestación de cuidados primarios se realiza con el médico sólo, mientras que en países como EEUU, Canada, Reino Unido...las consultas de grupo son dominantes. Sirvan como Ejemplo Finlandia, paíse en el 95% de los médicos generalistas trabajan en consultas de grupo, 90% aproximadamente en Reino Unido y mientras que en Francia sólo lo hacen el 30%. Aquí os dejo un gráfico de los porcentajes por países en los que los cuidados de salud primarios se realizan en consultas de grupo.


En cuanto a la remuneración de los médicos puede también incitar a reclutar enfermeros en práctica avanzada. Los métodos utilizados como pago por procedimiento, según la capacitación, el salario o la combinación de todos o algunos de estos metodos, pueden también variar de un país a otro incluso dentro del mismo país, así como según sea un médico generalista o especialista. Muchos estudios han mostrado que el pago por acto médico sobre una base individual para los médicos, puede ser un obstáculo para la progresión de roles avanzados en los cuidados primarios. Toda transferencia de tareas a los enfermeros implican una pérdida de ingresos, a menos que puedan compesar la reducción proporcionando otras actividades potenciales más lucrativas. Por el contrario los pago por actos médicos o capacitación de los gabinetes de grupo, pueden incitar a los médicos a compartir las tareas con enfermeros en práctica avanzada, puesto que los ingresos suplementarios obtenidos del empleo de enfermeros avanzados son superiores a los costes. En el caso de los médicos con salarios fíjos, pueden tener interes en los Enfermeros en práctica avanzada para realizar una parte de los servicios,

En el caso de Fracia, los cuidados primarios son asegurado por médicos generalistas principalmente, limitando que surjan roles enfermeros avanzados, aunque exista una progresión a los centros de salud multidisplinares, debido a la falta de médicos en zonas rurales y debido a un interés creciente de la nueva generación de médicos para trabajar en equipos de consultas de grupo. En este país la cooperación entre médicos y enfermeros puede tomar formas diveras, lo que implica un importante rol de los enfermeros en la gestión de los pacientes con enfermedades crónicas. La evaluación de nuevos acercamientos de gestión de enfermedades crónicas muestra resultados positivos, con una gran calidad de los cuidados, sobre todo en la educación para la salud sobre los modos de vida y la autogestión de la enfermedad, sin aumento de coste.

En los EEUU, como ya comentamos muchas veces en otros post, el desarrollo de las prácticas en enfermería surgen en zonas rurales y alejadas con muy pocos médicos. La progresión enfermera en práctica avanzada  data de los inicios de los 90 y en EEUU, los médicos tuvieran un interes muy débil en las actividades de los cuidados primarios debido a a las diferencias crecientes entre los ingresos entre los especialistas y los generalistas. Al mismo tiempo ciertas categorías de enfermeros en práctica avanzada, obtienen el derecho, en este periodo, a ser pagados directamente por las aseguradoras de salud pública o privada. Además, la extensión de las consultas de grupo en los cuidados primarios pueden potenciar financieramente los recursos de los profesionales de salud como los Enfermeros en práctica avanzdas para contener los costes y aumentar los margenes de beneficio.

En Canada el pago por procedimientos sobre una base individual ha sido considerado como un obstáculo para recurrir a los Nurse Practioners en los cuidados primarios, debido a que la transferencia de tareas de cuidados de salud a éstos profesionales puede implicar una pérdida de ingresos a los médicos, aunque en la actualidad existe una evolución hacia la experimentación de métodos de pago alternativos que favorezcan la colabaroración entre enfermeros de práctica avanzada y médicos. En cuanto a los enfermeros en practica avanzada en los hospitales, debido a que hay una reducción presupuestaria, los gestores pueden no tener fondos necesarios para crear o mantener puesto de Enfermeros en Práctica Avanzada. 

En Finlandia, como dijimos anteriormente son proporcionados en gabinetes de grupo en centros municipales, cuidados perinatales o pediátricos, servicios de preventiva, despistaje de cáncer, de cuidados de salud escolar y dentro del contexto profesional, de los cuidados dentales, intervenciones quirúrgicas menores, así como ciertos servicios de consultas internas, que tienden a formar grandes estructuras no sólo de médicos de familia, sino de Matronas, Fisioterapeutas... Los médicos generalistas ayudados por un mayor número de enfermeros, realizan consultas de prevención y de cuidados crónicos rutinarios y casi todas la visitas a domicilio.

En el Reino Unido, los gobiernos han ayudado activamente a los gabinetes de grupos dentro de los cuidados primarios desde los años 70, incluyendo los enfermeros en práctica avanzada. La mayoria de los médicos generalistas en el Reino Unido son trabajadores independientes que ejercen en consultas de grupo. Bourgueil et al (2006) han avanzado que la puesta en marcha del General Practician Contract en 2004 a incitado a los gabinetes de grupo a reclutar Enfermeros, ligando la financiación de las consultas no al número de médicos, sino al volumen de pacientes asegurados, siendo interesante financieramente hablando remplazar los médicos por Enfermero.

Finalmente decir que otro factor que ha facilitado la puesta en marcha de equipos multiprofesionales en las nuevas formas de colaboración entre los médicos y enfermeros, es la adopción de la Nuevas Tecnologías de la Información y la Comunicación (TICs), tales como las historias clínicas informatizadas, así como otras herramientas que pueden facilitar el intercambio de información y de coordinación de los cuidados entre los distintos profesionales. En Australia y Reinio las historias clínicas electrónicas son utilizadas por todos los médicos de cuidados primarios, mientras que los médicos de cuidados primarios de Canadá, EEUU y Francia los han incluído con retraso.


sábado, 26 de febrero de 2011

Intereses de asociaciones enfermeras y oposición médica: obstáculos o factores propicios del desarrollo de la EPA

Despúes de haber hecho la introducción a los diferentes obstáculos o factores propicios a las prácticas enfermeras avanzadas, hoy vamos a empezar a hablar de los intereses profesionales.

Como en casi todos los países donde la práctica enfermera avanzada ha sido puesta en marcha, las asociaciones enfermeras han jugado un rol clave para que éstas cuestiones sean inscritas en primer orden, con el objetivo de obtener el sustento político necesario. Estas asociaciones han hecho proposiciones para extender el campo de la práctica enfemera, así como para definir las formaciones iniciales y continuadas adicionales  requeridas y han apoyado la aplicacion de todas las reformas adoptadas. En países como el Reino Unido y Estados Unidos, estan mejor organizados y tienen mayor influencia que otros países. Por ejemplo, en el Reino Unido, la expansión de las prácticas enfermeras ha sido apoyado desde hace muchos años por el Royal College of Nursing, que además de jugar un rol importante en las recomendaciones, ha ayudado a la progresión de las prácticas enfermeras avanzadas, clarificando el campo de práctica potencial de las diferentes categorías de enfermeros e identificando las competencias requeridas para la certificación. Al contrario, en otros países, las organizaciones enfermeras no se han organizado tan bien y no tienen la misma capacidad para ejercer las presiones en favor de la reforma, a hacer nuevas proposiciones y sostener su puesta en macha.

La oposición de la profesión medica aparece como uno de los principales obstáculos de desarrollo de roles avanzado en la mayor parte de los países cubiertos por este estudio, con algunas excepciones. Los principales razones de la resistencia de los médicos a los roles avanzados incluyen: solapamiento potencial de los campos de práctica y la pérdida de actividades, el grado de autonomía y la independencia de los enfermeros en práctica avanzada, las preocupaciones relativas a la responsabilidad jurídica en caso de falta profesional.  El solapamiento potencial del campo de práctica avanzada entre los enfermeros en práctica avanzada y los médicos puede ser más importante en los Nurse Practitioner (enfermeros clínicos) de cuidados primarios que para los enfermeros clinicos especialistas que trabajan en los hospitales, donde los roles tiene por objetivo una mejora de los servicios y de la calidad que por las tareas de sustitución.

En Francia el Conseil National de l'Ordre des Médecins (el Consejo Nacional de la Orden de los Médicos)  a declarado su inquietud al sujeto de las responsabilidades jurídicas de médicos en caso de falta profesional en el contexto de un trabajo en equipo y han exigido una definición más reciente de los roles y responsabilidades de diferentes profesionales de cuidados de salud.

De manera similiar en Canadá, los médicos han estado preocupados en que puedan ser finacieramente responsables de las reclamaciones judiciales que implican cuidados conjuntos si los enfermeros clínicos no tienen proteccion suficiente contra las faltas profesionales, exigiendo como en Francia mayor claridad entre las responsabilidades médicas y jurídicas cuando trabajas con estos enfermeros.

Finalmente acabar diciendo que en el Reino Unido, donde existe generalmente menos oposición de los médicos a la puesta en marcha de practivas enfermeras avanzadas. Esto se puede explicar por las organizaciones y una financiación diferente de los servicios de salud, particularmente por los cuidados primarios, que potencian los gabinetes de grupo para reclutar y recurrir a los enfermeros Clinicos y otros enfermeros en práctica avanzada.


viernes, 25 de febrero de 2011

Obstaculos o factores propicios para el desarrollo prácticas en Enfermería avanzada

    Bueno después de haber hablado ayer de la evalución de cuidados y costes de las prácticas en Enfermería Avanzada, hoy vamos a hacer una introducción sobre los obstaculos o factores propicios para el desarrollo de las Prácticas de Enfermería Avanzada.

   La experiencia de países que están por delante en la aplicación de avanzadas funciones de enfermería así como otros, muestra que muchos factores pueden facilitar u obstaculizar el desarrollo de estas funciones en centros de atención primaria y hospitales. Como se señala en parte en este estudio, las avanzadas funciones de enfermería han tenido la tendencia a crecer más en países donde el número de médicos es relativamente bajo en comparación con las enfermeras. En estos países, puede haber más interes por todas las partes a recurrir a las enfermeras de EPA para llenar los vacíos creados por la baja oferta de médicos. Sin embargo, una ratio elevada enfermera-médico no significa necesariamente que las enfermeras están llamadas a desempeñar papeles más importantes. Por ejemplo, la relacón enfermera-médico es más alta en Japón y los EEUU, en Canadá o el Reino Unido, y sin embargo, las enfermeras en Japón hasta la fecha siguen desempeñando un papel más bien tradicional y limitado. Por tanto debe haber una serie de otros factores, para explicar qué funciones avanzadas de enfermería han surgido en algunos países y otros no. Estos factores que pueden impedir o facilitar este progreso son cuatro y son los siguientes:

1. Intereses profesionales,
2. Organización de los cuidados y mecanismos de financiación,
3. Legislación y reglamentos en el campo de la práctica
4. Formación inicial y continuada.


jueves, 24 de febrero de 2011

Resumen final del Impacto de los costes de la Enfemería en Práctica Avanzada del Estudio OCDE en 12 países.

Bueno, ahora para finalizar este apartado, vamos a hacer un resumen en este pequeño post sobre el impacto que tienen en los costes de la Enfermeria en Practica Avanzada.

En cuanto a este sujeto, los estudios que se encuentran en el documento de la OCDE y que han intentado de medir el impacto del empleo de enfermeros en práctica avanzada sobre los costes, tienden a concluir que los resultados son neutros en relación a los costes o contribuyen a reducir ligeramente el coste de la prestación de servicios de salud en los que la actividad implica una sustitución de tareas en relación a las actividades tradicionales de los médico. Varios estudios han establecido que todos los ahorros de los salarios de los enfermeros, comparadas con las de los médicos, estaban compensados en parte o enteramente por diferentes factores tales como consultas más largas, una mayor orientación de los medicos a otros médicos o de tasas más altas en la reiteración de consultas, y a veces de exceso de prescripción de pruebas. Si los servicios implicaban  tareas suplementarias para los enfermeros en práctica avanzada, los costes aumentaban, como indica por ejemplo el estudio de la evaluacion de un programa de gestión de enfermos crónicos en los EEUU (Litaker et al, 2003). Durante estas evaluaciones no se tuvo en cuenta las economías potenciales ligadas a las impedimento de la aparición de las complicaciones graves de estas afecciones cronicas.

    De este estudio se extraen las siguientes conclusiones generales:

1. Aunque la mayoria de las evaluaciones muestran que los enfermeros en práctica avanzada tienen la cualificación necesaria para proporcionar cuidados de salud, y que al menos aunque son equivalentes a aquellas de los médicos para las actividades que les han sido delegadas, hay que ser prudentes al extraer conclusiones generales en razón de diferentes contextos en los que los nuevos roles se están implantando,

2. Una de las limitaciones de la mayor parte de las evaluaciones disponibles del impacto de las practica avanzadas sobre los cuidados proporcionados y los costes no tienen en cuenta muchos factores de organización y finacieros que pueden acompañar a la introduccion de nuevos roles y afectar a la relación coste-eficacidad de la prestación de los servicios. Con el desarrollo de practicas de grupos dentro de los cuidados primarios y la expansión de programas de gestión de las enfermedades crónicas que implican varios profesionales, es dificil aislar el impacto específico de un individuo en particular sobre los cuidados de los pacientes y los costes. Esto implica la necesidad de ampliar el campo de estudio, comparar de manera simple la forma en la que los enfermeros en practica avanzada realizan ciertas actividades en relación a como las hacen los médicos y realizar una evaluación más larga de la organización de servicios entre los enfermeros de practica avanzada, médicos y otros profesionales. Haría falta también identificar los factores de éxito que contribuyen a optimizar los resultados en relación a los costes dentro de la prestación de servicios, incluyendo los roles de los enfermeros en práctica avanzada. Finalmente decir que, aunque tales evaluaciones necesitan de métodos estadísticos avanzados, es esperanzador constatar que algunas de estas evaluaciones que ya se han realizado en este sentido, han progresado en esta dirección  (Russel et al, 2009; Litaker et al, 2003; Mousques et al, 2010).



  


miércoles, 23 de febrero de 2011

Evaluación de prácticas enfermeras avanzadas sobre los cuidados: conclusiones Estudio OCDE, EPA 12 países

Bueno ahora vamos a pasar describir, más detenidamente las conclusiones sobre los cuidados a los pacientes, es decir, acceso a los servicios de salud, calidad de los cuidados, resultados y satisfacción de los usuarios, que se extraen de los estudios de los que hablamos ayer y que se mencionan en el documento de la OCDE que estamos desglosando últimamente.

En las evaluciones que se realizan en las tablas sobre la Enfermería de Práctica Avanzada en diferentes países del estudio de la OCDE, (http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/nurses-in-advanced-roles_5kmbrcfms5g7-en;jsessionid=1jtfippejzjaj.delta), confirman generalmente los resultados de precedentes revisiones de literatura determinando que los enfermeros en práctica avanzada en los diferentes países puden proporcionar una calidad equivalente de cuidados en comparación de aquellos que proporcionan los médicos en ciertos grupos de pacientes dentro de los cuidados primarios y en la gestión de enfermedades crónicas. Ninguna de estas evaluciones a destacado un impacto negativo significante sobre la seguridad de los pacientes o su estado de salud despúes de la transferencia de ciertas tareas de médicos a enfermeros y la satisfacción de los pacientes bien se mantiene igual y bien aumenta, en particular porque los enfermeros tienden a pasar más tiempo a escuchar los problemas de los pacientes y a darles consejos.

En el Reina Unido los resultados del proyecto "EROS" de 1999 indican que los enfermeros en práctica avanzada, en aquel momento en periodo de formación y los médicos generalistas estaban de acuerdo sobre el 94% de los diagnósticos y sobre el 96% de las decisiones concernientes a las actividades.

En Finlandia el modelo de médico generalistas trabajaba conjuntamente con un enfermeros en practica avanzada mostró que los resultados positivos en cuanto a una mejora en la prestación de la educación para la salud y del seguimiento de rutina de los pacientes por los enfermeros en práctica avanzada. Los pacientes sentían que recibían servicios útiles de la Enfermera de Familia sobre una base más regular y que eran con ventaja capaces de seguir y gestionar su estado de salud, en particular las personas con enfermedades crónicas (Peltonen, 2009).

En Australia, Canada y Finlandia, las evaluaciones han mostrado que los enfermeros en roles avanzados han ayudado a el acceso a los cuidados en las zonas rurales y alejadas o donde puede haber muy pocos médicos, sin comprometer la calidad de los cuidados. Una de la condiciones del éxito de muchas de estas iniciativas, es una buena cooperación interprofesional y la posibilidad para los enfermeros de consultar y orientar los pacientes hacia los médicos en los casos más severos o agudos

En Canada, los resultados de un estudio de 2009 evaluan la gestión de un conjunto de enfermedades crónicas dentro de los cuidados primarios y han establecido que la calidad de los cuidados era superior que en los centros de salud comunitaria que implicaba al menos un Nurse Practitioner (Russell et al, 2009). Entre los difrerentes países tipo de modelos cuidados primarios, una gran calidad de prestación de los cuidados de enfermedades crónicas era mas problable cuando una Nurse Practitioner intervenía. En todos caso, estudio no ha podido poner en evidencia ninguna diferencia dentro de los resultados de salud de los pacientes.

En Francia, los resultado de los estudios piloto evaluan las nuevas formas de cooperación entre los médicos y los enfermeros dentro de la prestación de cuidados de las personas con enfermedades crónicas e indican una mejor calidad de cuidados, notablemente gracias a los mejores consejos de la parte de los enfermeros a los pacientes sobre su modo de vida y la autogestión de su enfermedad. Esto contribuye a mejores resultados de salud, sin aumento de costes /Mousques et al, 2010).

Solamente un número limitado de evaluaciones han sido efectuadas para evaluar las prácticas de prescripción de medicamentos de ciertas categorías de enfermeros del Reino Unido e Irlanda. Estas evaluaciones no han levantado ninguna inquietud a propósito de la adecuación de las prácticas o de la seguridad de los pacientes. Los pacientes en general expresan su gran satisfacción en razón del acceso más rápido a la prescripción de medicamente con los enfermeros prescriptores. En Irlanda, 90% de los pacientes han podido reducir su tiempo de espera para obtener el acceso a los cuidados y a los medicamentos (Drennan et al, 2009). En Escocia, ciertos médicos generalistas han manifestado sus inquietudes al sujeto de prescripción enfermera abusiva posible de ciertos medicamentos por los enfermeros prescriptores, auque la evaluación no haya revelado ningún resultado negativo para los pacientes (Watterson et al, 2009). En el Reino Unido, los enfermeros en cuidados primarios han señalado las necesidades del desarrollo profesional continuo para mantener sus conocimientos al día en relación a las mejores prácticas de prescripción (Courtenay et al, 2007)

Finalente destacar que Sibbald (2009) et Sibbald et al (2006), han señalado que podrían existir efectos indeseables en el desarrollo de roles enfermeros avanzados, particularmente dentro del contexto de las grandes clínicas en la que hay muchos enfermeros y médicos. En razón de la multiplicidad de agentes de salud, la continuidad de los cuidados entre pacientes y su médico o enfermero de familia, puede ser reducida y puede volverse más difícil, asegurar una coordinación de los cuidados correcta, con un riesgo de aumentar los coste y del tiempo de interacción.

Bueno creo que es importante destacar a tenor de los descrito anteriormente, que el apartado de evalución de los cuidados, estos estudio arrojan datos muy positivos y alentadores que justifican, a mi entender el dearrollo de los roles de Enfermería de Práctica Avanzada.





martes, 22 de febrero de 2011

Introducción a la Evaluación de prácticas enfermeras avanzadas sobre los cuidados y los costes: Estudio OCDE, EPA 12 países

En el post de hoy vamos a hacer una introducción resumen que, desglosaremos en los post de los próximos días sobre la Evalución de las Prácticas Enfermeras Avanzadas sobre los cuidados y los costes que realizan Delamaire y Gaetan en el estudio que realizan para la Organización para el Cooperación y el Desarrollo Económico en 2008. Fuente: http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/nurses-in-advanced-roles_5kmbrcfms5g7-en;jsessionid=1jtfippejzjaj.delta
Estas autoras en el estudio, plantean una serie de cuestiones bastante interesantes y que los estudios que se han realizado intentan responder: ¿en qué medida los diferentes tipos de prácticas avanzadas responden eficazmente a los objetivos iniciales de mejora al acceso y/o la calidad de los cuidados?. ¿Cuál es el impacto sobre los costes, en relación a un planteamiento más tradicional de los cuidados? En esta parte se resumen los resultados de evaluaciones efectuadas en un cierto número de países sobre el impacto de las prácticas Enfermeras Avanzadas bajo de los cuidados de los pacientes y de sus costes.

1. Sibbald( 2008 et 2009) conducen dos revisiones de literatura internacional sobre las evaluciones, que tratan de los roles avanzados dentro de los cuidados primarios en general (revisión de 2008) y sobre la gestión de enfermedades crónicas más específicas (revisión de 2009). Las conclusiones generales extraídas de esta revisión de 2008 son las siguientes: a) los enfermeros pueden en general proporcionar cuidados de tan alta calidad como los médicos de familia en el dominio de la prevención, el siguimiento de rutina de los pacientes crónicos y el primer contacto con las personas que tienen una enfermedad benigna, b) los enfermeros tienden a proporcionar más información y consejos a los pacientes, lo que entraña una mayor satisfacción, c) mayor eficacia en la prestación de los servicios pueden ser obtenidas si los médicos se focalizan sobre los problemas de salud complejos y de un gran nivel de incertidumbre concerniente al diagnóstico y el tratamiento, d) el impacto de los costes tiene a ser insignificante, dado que las economías asociadas al pago de salarios más débiles de los enfermeros en comparación con otros médicos tienden a ser desplazadas por consultas más largas, un gran número de tasas de acudir de nuevo a las consultas y de algunas veces de prescripciones de un mayor número de pruebas. La revisión de 2009 cubre 4 evaluaciones sobre el impacto de prácticas enfermeras avanzadas de la gestión de enfermedades crónicas que implican una sustitución de tareas realizadas anteriormente por los médicos y 17 estudios que abarcana las actividades/tareas complementaria. En esta revisión concluyen que: a) los enfermeros que ejecutan estos roles avanzado pueden realmente reducir la demanda de médicos, pudiendo proporcionar estos servicios al mismo nivel de calidad y en ciertos casos, con una calidad superior y con mayor satisfacción para los clientes, puesto que los enfermeros tienden a pasar más tiempo aconsejando a los pacientes, b) el impacto sobre los costes dependen de las actividades en Práctica avanzada: si las actividades implican una sustitución de tareas, el impacto sobre el coste es neutro, si implica nuevas actividades complementarias, entraña de costes más importantes
2. DiCenso et al (2009) han efectuado un revisíón extendida de literatura de las evoluciones  en ciertos países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico, incluyendo a la vez actividades enfermeras en práctica avanzada dentro de los hospitales y las estructuras de los paises de la OCDE, incluyendo a la vez las actividades enfermeras en práctica avanzada en los hospitales y las estructuras de cuidados primarios. La revisión, cubre un total de 78 estudios, y concluye que los enfermeros en práctica avanzada proporciona generalmente cuidados seguros y eficaces, incluyendo en muchos de los casos beneficios para la salud de pacientes y de una mayor tasa de satisfacción. Dentro del débil número de estudios que tienden a evaluar los costes, la mayoría concluyen que el impacto es neutro o reductor, con un sólo estudio que indica un aumento de los costes (Litaker et al, 2003, estudio sobre la evaluación del impacto de un programa de gestión de enfermedades crónicas en los EEUU). En la mayoría de los casos, la reduccion de costes estaba ligado a una duración media de estancias más cortas de los pacientes en los hospitales, por los que los pacientes se beneficiaban de un seguimiento de los enfermeros después de la salida del hospital así como un número débil de readmisiones.

3. En el documento adjunto (el link que se encuentra al principio de esta entrada) y para no extenderme mucho, encontrareis una tabla resumen de algunas de las evaluciones del impacto de la Enfermeria de práctica avanzada, incluyendo aquellas que cubren la revisiones de literatura mencionadas arriba y de las evaluaciones recientes señaladas por los expertos nacionales que participan en el estudio. Decir que es importante destacar que en la tabla se habla sólamente de las actividades de EPA en el sector de cuidados primarios, no incluyendo las evaluaciones de las actividades hospitalarias. Las evaluaciones están agrupadas por grupos de actividades que los enfermeros en práctica avanzada pueden realizar dentro de los cuidados primarios: a) roles generales (primer contacto con los pacientes, seguimiento de rutina), b) roles específicos en gestión de enfermedades crónicas (asma, diabetes, problemas cardiovasculares, y c) roles más específicos dentro de la prescripción enfermera.

4. Como se puede imaginar y esperar la mayor parte de estas evaluaciones se han efectuado en los últimos años en países que tienen un larga experiencia en las prácticas avanzadas dentro de los cuidados primarios (Canadá, EEUU, Reino Unido y Finlandia). La mayoría de estas evaluaciones han sido realizadas en los últimos 10 años.

5. Muchas evaluaciones están basadas sobre los ensayos randomizados con testigos, que implican uan comparación de actividades enfermeras en práctica avanzada con las de los médicos, por un grupo de pacientes asignados la azar. Ciertas evaluaciones están basadas sobre estudios observacionales  que comparan también las actividades enfermeras a la de los médicos pero sin ninguna intención de designar al azar los pacientes, lo que genera ciertas dudas. Las evaluciones utilizan una gama de medidas por las que los cuidados en cuanto al acceso, la calidad o los resultados incluyen a) tiempo de espera para obtener los servicios, observación de las recomendaciones clínicas de salud de salud por parte de los profesionales, los consejos terapéuticos y las recomendaciones dadas a los pacientes y la satisfacción global de éstos.

6. Ciertos estudios han tentado de evaluar el impacto de los enfermeros en práctica avanzada sobre el coste, incluyendo a la vez los costes directos e indirectos tales como el coste de la consulta en comparación con el coste medio de una consulta de una NP con una de una consulta de un generalista, la duración de la consulta, número de derivaciones al médico, de prescripciones de estudios medicos y medicamente adicionales donde los enfermeros están autorizados a hacerlas.

lunes, 21 de febrero de 2011

La prescripción enfermera dentro del rol de EPA

Tras haber hablado de tipos los profesionals, roles, tareas y formación necesario o requeridos para poder desempeñar Prácticas de Enfermería Avanzada dentro del estudio de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico, pasamos a hablar, dentro del mismo de la prescripción enfermera en diferentes países, y que como sabeis es un tema muy candente y del que se está hablando mucho últimamente en España.

Como habreis imaginado la implantación de la prescripción enfermera en diferentes países y aplicación es muy variable. Hay países como Australia, Reino Unido, Canada e Irlanda que, en ciertas categorías están autorizados a prescribir medicamentos, mientras que en otros pasíses está prohibido y en otros como es el caso de España y Finlandia están en periodo de análisis y pendientes de estudio, aprobación  y posible implantación. Como ejemplo valgan los de EEUU que implantan la prescripción enfermera a mediados de los años 70, Reino Unido y Australia, así como en ciertas regiones de Canadá en 1990, Irlanda 2007... Un elemento a tener en cuenta sobre la capacidad legal de prescribir medicamente por los enfermeros es si la prescripción se hace de manera  independiente o bajo la supervisión de un médico. Decir de nuevo que, es EEUU donde todas categorías que son definidas como prácticas avanzadas tienen autorización para prescribir medicamentos.

Pero vamos a hacer un repaso sobre las categorias enfermeras que pueden realizar prescripciones con o sin supervisión médica:

  1. Australia: Enfermeras Clínicas y Enfermeras en Prácticas Avanzadas en ciertas regiones, con supervisión médica, mientras que en otras regiones, las Enfermeras Clinicas, lo hacen sin supervisión. La formación que se les exige, además de la formación adicional es de entre 60-80 horas
  2. Canadá: las Enfermeras Clinicas dentro de los cuidados agudos en los hospitales, pueden prescribir según directiva médicas (supervisión indirecta), mientras que las misma en los cuidados primarios de salud lo hacen sin prescripción médica. La formación requerida está ya incluída en su formación como Enfermeras Clínicas.
  3. Irlanda: todos los enfermeros pueden prescribir y administrar medicamentos con la ayuda de protocolos creados y firmados por el médico concerniente y el servicio de salud que proporciona los cuidados. Las enfermeras y las matronas siguen un programa complementario de prescripción y se inscriben como enfermeras prescriptoras (Irish Nursing Board) que les permite realizar prescripciones de manera autónoma. En la actualidad, además de dicha formación inicial, se está estudiando la implantación de un programa complementario a nivel de licencia denominado (Bachelor level degree).
  4. Reino Unido: Todos los enfermeros pueden prescribir de forma delegada por un médico, medicamentos vía un proceso denominado " patient group direction". Decir además que todos los enfermeros de todas las categorías, a condición de estar inscritos, como enfermeros prescriptores, pueden convertirse en prescriptores independientes, siempre y cuando sigan la formación correspondiente e inscribirse en el Nursing and midwifery Council. Para convertirse en prescriptor independiente, además de la formación inicial, hay que realizar un curso destinado a prescriptores no médicos que incluye 26 días de teoría y 12 días de prácticas supervisadas por un médico.
  5. EEUU: todos los enfermeros clinicos, E. clínicos especialistas y enfermeros de anestesia... pueden prescribir bajo supervisión médica y sin supervisión médica en ciertos estados. La formación requeridad incluye un programa de formación de máster específico en la categoría de práctica avanzada correspondiente.
Finalmente decir, que la gama de medicamentos que los enfermeros pueden prescribir en estos países, es extensa e incluye antibióticos, antivirales, anticoagulantes, hipolipemiantes... existiendo variaciones según los países, en particular en lo referente a los estupefacientes, narcóticos y los analgésicos potentes. Mientras que en Australia, Irlanda y EEUU se autoriza a cierta categorías de enfermeros a prescribir medicamentos en cuidados paliativos y productos narcóticos, en Canada no está permitido. El Reino Unido, autoriza a enfermeros a prescibir estupefacientes en cuidados paliativos, incluyendo potentes opiáceos, pero no los narcóticos.



sábado, 19 de febrero de 2011

Práctica de Enfermeria avanzada: roles, tareas y niveles formación requeridos en EEUU, Finlandia e Irlanda

     Después de haber hablado ayer sobre la Práctica de Enfermería Avanzada en Australia, Canada y Chipre, hoy vamos a desarrollar más detenidamente la EPA en EEUU, Finlandia e Irlanda y finalizaremos, en el post de mañana, con el Reino Unido.

     En EEUU, aunque ya describimos anteriormente los diferentes roles de EPA, éstos son los siguientes:

1.    Enfermero clínico Especialista.

a)   Tareas:

·    integran los cuidados dentro de la continuidad del tratamiento,
·    promueven la mejora de de los resultados de los pacientes y de los cuidados enfermeros,
·    desarrollan las mejores prácticas para reducir el sufrimiento de los pacientes,
·    facilitan la toma de decisiones éticas,
·    diagnostican y tratan los pacientes en los diferentes estadios de la enfermedad,
·    controlan la enfermedades y promueven la salud
·    y previenen las enfermedades y los comportamientos a riesgo en los individuos, las familias, los grupos y las comunidades.

b)   Nivel de estudios requerido.

Requiere de un máster seguido por examen nacional oficial.

2.    Enfermero Clínico.

a)   Tareas:

·   diagnosticar y tratar a los pacientes en el dominio de los cuidados primarios y agudos,
·    proporcionar un análisis inicial que los antecedentes de los pacientes, realizar exámenes psíquicos y otros análisis de salud que incluya, así como las actividades de despistaje o screening,
·    gestionar a los pacientes con enfermedades agudas o crónicas incluyendo las analíticas de laboratorio y la orientación apropiada de los pacientes y su familia,
·    y tomar en cargo la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades, la educación terapéutica y el consejo.

b)   Niveles de Estudios.

Requiere de un máster seguido por examen nacional oficial.



En Finlandia los diferentes roles de Enfermería en Práctica Avanzada se componen y se distribuyen de la siguiente manera:

1.    Enfermero de Salud Pública (con diploma superior).

a)   Tareas.

·    Realizar consultas enfermeras avanzadas y diagnostico (evaluación psicológica y psicológica avanzada),
·    prescribir y ejecutar los test de diagnóstico, incluyendo los ultrasonidos y ecografías,
·    manejar una gama de enfermedades crónicas (seguimiento, control, educación terapéutica y consejos sobre el modo de vida para los casos no agudos)
·    y derivar a los pacientes a los especialistas.

b)   Niveles de estudios requeridos

Diploma post primer ciclo universitario o máster.

2.    Enfermero con diploma superior.

a)     Tareas.

·   Realizar consultas enfermeras avanzadas y diagnostico (evaluación psicológica y psicológica avanzada),
·    prescribir y ejecutar los test de diagnóstico (ecografía en el hospital)
·    y manejo de una gama de enfermedades crónicas (seguimiento, control, educación terapéutica y consejos sobre el modo de vida para los casos no agudos)

b)     Niveles de estudios requeridos.

Diploma post primer ciclo universitario o máster.


En el caso de Irlanda, existen los dos mismos roles de Enfermería de Práctica Avanzada que existen en Estados Unidos y que son los siguientes:

1.    Enfermero Clínico Especialista.

a)   Tareas.

      Aplicación de conocimientos y de competencias especializadas para mejorar la calidad de los cuidados. El rol incluye:

·    evaluación, planificación y suministro de cuidados,
·    participación en la investigación y búsqueda enfermera y su difusión así como auditorías,
·    trabajo estrecho con los colegas médicos y paramédicos, incluyendo las modificaciones de las opciones clínicas prescritas de acuerdo con los protocolos convencionales,
·    dar consejos concernientes a la enseñanza clínica a los colegas enfermeros y a los equipos interdisciplinares
·    y prescripción de medicamentos y del diagnóstico por imagen.

b)   Niveles de estudios requeridos.

      Diploma universitario de primer ciclo desde 2002 y después un diploma adicional de post-grado dentro del dominio escogido.

2.    Enfermero Clínico.

a)   Tareas.

      Los conceptos de base de los enfermeros clínicos incluyen la autonomía dentro de la práctica clínica, rol de experto, el liderazgo y la investigación. Las funciones adicionales con respecto a los enfermeros clínicos especialistas son:

·    autonomía en el ejercicio tales como la gestión de una estructura de urgencia en las heridas menores,
·    gestión de casos y seguimiento, control, educación terapéutica y consejos sobre el modo de vida para una gama de pacientes con enfermedades crónicas,
·    prescripción de medicamentos y del diagnóstico por imagen, siguiendo un protocolo bajo supervisión médica o de manera independiente con una formación inicial y continua reconocida
·    y el diagnóstico suplementario mediante eco-cardiografía y análisis de laboratorio.

b)   Niveles de estudios requeridos.

     Formación a nivel de máster.