Viva la Difference: legal Forces

Hoy vamos a retomar el documento del que hemos estado hablando en sucesivas semanas, Viva la Difference: The Nation Needs the CNS and NP as Separate Roles del Online Journal of Issues in Nursing, para hablar de la influencia legal de los Enfermeros en Práctica Avanzada.

Empezaremos diciendo, que su autora argumenta que, los Nurse Practitioners brindan cuidados a un menor coste que otros profesionales, lo que está haciendo que sean más demandados por los organismos que tratan de reducir los costos y por los médicos que buscan ampliar sus servicios facturables. Al mismo tiempo, estas características de la oferta y la demanda del mercado han penalizado aquellos proveedores de atención de la salud que desean mantener su status quo.

Por otro lado, Cukr habla del derecho a prescribir medicamentos en los problemas agudos y crónicos comunes que han adquirido los Nurse Practioners en algunos estados, por lo general cuando el número de médicos son escasos (Pearson, 1996) y que donde se han reducido estos derechos prescriptivos, el NP se ha unido al médico, "supervisando" la práctica y la gestión en la prescripción de los pacientes". El NP sigue luchando por los derechos de prescripción razonables y una vez que obtenido el reconocimiento legal en este ámbito de la práctica, adquiere  la plena responsabilidad frente a los riesgos y eficacia de sus prescripciones. Los NP para poder tener derechos a la prescripción han de adquirir la licencia que les habilita para ello.

Para finalizar esta corta entrada, diremos que los privilegios de admisión, para otorgar credenciales, formar parte de los comités de vigilancia y control de los puestos de trabajo de atención de salud, son ahora los próximos retos que enfrentan las enfermeras de práctica avanzada, en particular, los NP. Como las agencias y los pacientes están buscando alternativas al modelo del médico de pago-por-servicio, el debate en la actualidad, está girando en torno a cómo las agencias abrirán sus puestos de trabajo a las enfermeras de práctica avanzada.

Viva la difference: types of CNS and Influences of Market and Economic Forces

Avanzamos de nuevo un poco más hablando del artículo de Penny L. Cukr, Viva La Difference! The Nation Needs the Clinical Nurse Specialists and Nurse Practitioners as Separate Roles, hablando acerca de los diferentes tipos de CNS y la influencia en los mercados y políticas económicas de los EPA.

TIPOS DE CNS.

En algunas organizaciones hospitalarias, el rol de los Clinical Nurse Specialist, como Enfermero de Práctica Avanzada, se ha visto reducido, mientras que en otros se han creado nuevos nichos. Las razones que intentan justificar la disminución de estas enfermera avanzadas altamente cualificadas es "que el personal de Enfermería y los Enfermeros supervisores/responsables están cada vez mejor preparados, por lo que la experiencia de los CNS... como profesionales especializados, ya no es necesaria". La no existencia de literatura que evalúe el impacto sobre la calidad de los cuidados prestados a los pacientes por profesionales con conocimientos reducidos y sin licencia de CNS, ha provocado que el número de programas de graduación de CNS, haya disminuído hasta tal punto, que algunos de estos programas son sólo ofrecidos para la preparación clínica de los Nurse Practitioner.

Los nichos de los roles del CNS hospitalario se han diversificado para implementar cuidados que incluyen a poblaciones de pacientes, "realizando gestión de casos, revisando la utilización de patrones, identificando y corrigiendo problemas de los sistemas de salud y estableciendo una extensa escala de control de calidad organizacional". Pero como dice esta autora "no siempre los CNS han sido sistemáticamente preparados para estos roles y pueden no tener la base de conocimientos para ser las fuerzas motrices de la económicas de salud y de las funciones de las políticas de salud, la epidemiología y la orientación a la población en la comprensión de los recursos y la identifcación de las deficiencias en los recursos comunitarios"

Los objetivos de la calidad de las organizaciones hospitalarias se basa en la reducción de la estancia hospitaliaria y de las prestaciones no reembolsables. Para finalizar este apartado, Cukr afirma que "un elemento crucial en el éxito de la responsabilidad del CNS, está en si este rol tiene el poder para alterar o modificar los problemas del sistema que afectan a la estancia hospitaliaria"


INFLUENCIA EN LOS MERCADOS Y POLÍTICAS ECONÓMICAS DE LOS EPA

La autora de este documento afirma que "que la Enfermería está en una curiosa posicion", puesto que los responsables de las políticas de los cuidados de salud, están disminuyendo y están eliminando puestos de Enfermería y sustituyéndolos por personal auxiliar (Huston, 1996), aunque se esté dando al mismo tiempo la paradoja de que las necesidad de elaboración de juicios sofisticados/expertos a pacientes con problemas graves, por enfermeros con una amplia formación y experiencia, es muy alta. Además se ha constatado que se está dando de alta precozmente a pacientes, siendo el ejemplo más evidente el de las mujeres que son dadas de alta hospitaliaria, tras las 24 horas posteriores al alumbramiento. A pesar de esta realidad anteriormente mencionada y la necesidad evidente de Enfermeros Avanzados, las políticas económicas de contención y/o reducción de costes, están prevaleciendo sobre las ratios recomendadas y necesarias de estos profesionales avanzados, debiendo ser el paso del tiempo el que demostrará a largo plazo el efecto global sobre los resultados de la atención a los pacientes (Huston, 1996).

Por otro lado, como afirma Cukr, los NP proporciona atención directa y reembolsables a los pacientes..., "lo que ha generado un conflicto con las organizaciones de médicos que son guardianes dominantes en el entorno de la atención de salud, tratando de limitar el crecimiento y el alcance de la práctica de la NP". Finalmente decir que, a pesar de las incursiones médicas, la influencia en los mercados y las políticas económicas de la contención de costes, ha impulsado también la demanda de enfermeras de práctica avanzada, en particular, en el rol del NP.

Viva la Difference: Types of Nurse Practitioners

Continuamos desglosando el artículo del Online Journal Of Issues in Nursing, Viva La Difference! The Nation Needs the Clinical Nurse Specialists and Nurse Practitioners as Separate Roles,  en el que vamos a hablar de los tipos de roles de los Nurse Practitioners. 

Empezaremos diciendo que según su autora, el NP Primary Care (Nurse Practitioner en Atención Primaria) es un rol que tiene como una de sus funciones la de ocuparse de los pacientes adultos que han sido tratados en unidades de cuidados agudos, cuando se reintengran a la comunidad y requieren cuidados hasta su completa recuperación. Los Primary Care dirigen sus actuaciones a las necesidades de los adultos, esperándose que el número de este tipo de NP se incremente a medida su base de conocimientos se vaya ampliando y se haga más conocido y demandado este rol por la población adulta cada vez más envejecida. De igual manera, el Family NP (Nurse practioner de familia) dirige sus actuaciones a las necesidades integrales de las familias y son áltamente solicitados, porque son la primera linea de entrada a los proveedores de cuidados de salud de los pacientes.

The Community NP (Nurse Practitioner Comunitario) aporta su conocimiento a la población (comunidad), entre el que se incluye la valoración, el diagnóstico, el desarrollo de programas, la planificación y la evaluación.  Todos estos Nurse Practitioners ofrecen un acceso a los cuidados de salud por la vía menos costosa, con una considerable reducción de los riesgos, potenciando la detección precoz y prevención a la población

El Acute Care Nurse Practitioner (Nurse Practitioner de Cuidados Agudos) es un especialista avanzado en los cuidados hospitalarios de los pacientes, es decir, que se espera que los NP que desempeñen este rol, tenga las habilidades que comúnmente han sido definidas como habilidades médicas, entre las que se encuentran la sutura, inserción y retirada de tubos intra-torácicos, catéteres arteriales... (Clochesy, 1994). Los paradigmas de habilidades y destrezas de los NP de los Cuidados Agudos, han sido diseñadas con el mismo alto grado de preparación técnica que el del los Neonatal NP (Nurse Practitioner Neonatal), y contrastan con las destrezas requeridas con el diagnóstico y gerencia típica de los Nurse Practitioner de Atención Primaria.

Finalmente decir que, en cuanto al tema de los costes para el sistema de los NP de Cuidados Agudos, habitualmente los salarios han sido más altos que los de otros profesionales enfermeros de los hospitales, lo que tiene un impacto negativo sobre los presupuestos de Enfermería, pero sin embargo, frecuentemente los costes de NP de Cuidados Agudos son asignados a presupuestos médicos, a cargo de los ingresos de este departamento y que los costes de los NP de Cuidados Agudos, no han sido todavía evaluados ni reflejados en la literatura científica.

Viva la Difference: Differences Between the CNS and NP,

Volvemos de nuevo hoy, desarrollando y explorando el artículo Viva La Difference! The Nation Needs the Clinical Nurse Specialists and Nurse Practitioners as Separate Roles", no sin antes recordamos, como siempre, que podeis consultarlo integramente en el siguiente enlace del Online Journal of Issues in Nursing.

Como dijimos en anteriores entradas del blog, Penny L. Cukr, habla sobre los orígenes de la Enfermería en Práctica Avanzada y más concretamente sobre el nacimiento e historia de los NP y los CNS, tratando de describir las principales diferencias entre estos dos roles avanzados y que nosotros vamos a tratar de resumir aquí.

Para empezar diremos la anterior década, surgió una corriente seperatista que consideraba a los Nurse Practitioners como único rol de Enfermería en Práctica Avanzada y se generó un intenso debate dentro de la profesión enfemera sobre sí la separación del rol del CNS y NP estaba justificada. Según esta autora, el nuevo paradigma del CNS y del NP, que los contempla como dos disciplinas distintas se ha vuelto, con el paso del tiempo, mucho más patente debido a que las divergencias entre los dos roles, se han vuelto más evidentes, al menos en algunas áreas.

Cukr afirma además que en su experiencia de más de 20 como Nurse Practitioner y docente, afirma que "la característica más diferenciadora... del NP del CNS es la responsabilidad directa en el diagnóstico y la gestión precisa y oportuna de los resultados de salud...El diagnóstico y el tratamiento requiere un amplio conocimiento basado en los problemas de salud agudos y crónicos comunes junto con el conocimiento del riesgo y la prevención primaria, secundaria y terciaria. El NP debe asegurar la atención adecuada a los problemas con los métodos de gestión adaptados con sensibilidad a los pacientes, sus familiares y la comunidad en general" La responsabilidad del NP comprende el entender las normas y el alcance de la práctica (Grupo de Trabajo sobre Normas para Enfermeras de Atención Primaria, 1987).

Finalmente para concluir con este pequeño resumen, destacar que como se afirma en el documento, "el alcance de la práctica puede variar según el proveedor de salud junto con las disposiciones legales que en función de la legislación, normas y reglamentos del Estado o de cada región (Pearson, 1996) y que como sostiene esta autora, "lo más importante es que el NP debe ser capaz de reconocer sus propias competencias clínicas".

Viva la Difference: History of Clinical Nurse Specialist

Continuamos hoy adentrándonos y avanzando un poquito más en el documento Viva La Difference! The Nation Needs the Clinical Nurse Specialists and Nurse Practitioners as Separate Roles" publicado en el Online Journal of Issues in Nursing por Penny L. Cukr, hablando sobre los orígenes de la Enfermería en Práctica Avanzada y más concretamente sobre el nacimiento e historia de los NP y los CNS

CLINICAL NURSE SPECIALIST

Esta autora nos recuerda que el rol de Enfermería del CNS en Medicina y Cirugía fue originalmente diseñado para ayudar a los responsables enfermeros para preparar a los profesionales de la Enfermería para contribuir a mejorar y alcanzar la mayor calidad de los cuidados clínicos, al mismo tiempo que estos profesionales se preparaban para diplomarse, acceder a los distintos grados... decidiéndose y estableciéndose que para  convertirse en CNS, se tenía que realizar una formación de nivel máster y que era muy importante aprovechar tanto el enfoque como la experiencia desarrollada al pie de la cama de los pacientes, por parte de los profesionales expertos de Enfermería, para contribuir a la satisfacción de las necesidades de éstos. Cabe decir además, que la implementación de este rol no estuvo carente de problemas como así ha quedado reflejado en distintos documentos de la literatura enfermera, como por ejemplo los que hacen referencia a las vigentes disposiciones normativas que no contemplaban hasta ese momento la existencia de los CNS, nivel de autonomía, posicionamiento de éstos dentro de los diferentes profesionales de la Enfermería... adquiriendo finalmente un particular status, en el que podían ser independientes y al mismo tiempo ser responsables de la calidad, gerencia y productividad de los cuidados de las unidades Enfermeras, aunque la realidad fue que estos enfermeros avanzados poseían más poder que experiencia ejerciendo este rol, lo que en un principio hizo que surgiera la amenaza de su desaparición.

En sus inicios los Clinical Nurse Specialist centraban su atención la prestación de los cuidados enfermeros de forma individual, mientras que en la actualidad están más centrados en la calidad de los cuidados, la reducción de los costes, lo que suscitado que surjan ciertos interrogantes como por ejemplo, ¿Son necesarios los CNS en la prestación de cuidados? ¿Puede el personal menos preparado hacer "el  mismo trabajo" que estos profesionales avanzado?... Los CNS, además evalúan y gestionan los problemas derivados de la organización del sistema de cuidados de los proveedores de salud, examinando y estudiando la población objeto, desarrollan y analizan la evidencia científica para contribuir a la mejorar la atención a los pacientes críticos, realizan gestión de casos complejos de forma autónoma e independiente...

NURSE PRACTITIONER

Este rol fue desarrollado originalmente en la prestación de cuidados directos a los pacientes individualmente (one-to-one) fuera del ámbito hospitalario, siendo preparados para mejorar el acceso a los proveedores de cuidados, a realizar Educación para la Salud (EPS), para utilizar de forma más eficaz y eficiente los cuidados de avanzados de Enfermería, para satisfacer las necesidades de salud nacionales y para promover la atención continuada de cuidados dentro de la comunidad. Su origen está relacionado con la escasez de profesionales sanitarios de Atención Primaria (médicos principalmente) y más recientemente se incorporaron a servicios de prestación de cuidados críticos en ámbito hospitalario. Los problemas inherentes a la implantación de este rol, ha estado unido al abandono de los profesionales de Enfermería para convertirse en médicos y ha suscitado cuestiones muy interesantes como por ejemplo ¿cómo modifican el diagnóstico y la prescripción médica de los profesionales de Enfermería, las funciones y los roles enfermeros?. 

Finalmente destacar que los NP en la actualidad se "especializan" en cuidados intensivos y críticos, Atención Primaria de Salud, a la familia, a la comunidad, a la mujer, pediatría y cuidados neonatales... y que entre sus responsabilidades y competencias se encuentran el diagnostico diferencial, planificación diagnóstica, terapéutica y educativa, de forma colaborativa, creando, participando y dirigiendo equipos de trabajo multi e interdisciplinares, siendo consultores de otros profesionales de salud... (NONPF, 1995).

Viva La Difference! The Nation Needs the Clinical Nurse Specialists and Nurse Practitioners as Separate Roles

Volvemos de nuevo tras este mes y medio de impás, en el que el trabajo nos ha tenido muy ocupados, con un avance del artículo que iremos desarrollando y comentando en sucesivas entradas y que podeis consultar integramente en el siguiente enlace "Viva La Difference! The Nation Needs the Clinical Nurse Specialists and Nurse Practitioners as Separate Roles" publicado ya hace un tiempo en el Online Journal of Issues in Nursing y en el que su autora, Penny L. Cukr, habla sobre la Enfermería en Práctica Avanzada, más concretamente sobre el nacimiento e historia de los NP y los CNS, las principales diferencias y tipos de roles...

Esta autora inicia el documento, formulando una serie de interesantes preguntas, que en nuestra opinión abren un apasionante debate como por ejemplo que si ¿Es necesario que exista un rol de EPA que combine las competencias y las funciones de un NP (Nurse Practitioner) y CNS (Clinical Nurse Specialist)? o ¿debería uno de estos dos roles avanzados prodominar sobre el otro? P.L. Clark afirma, respondiendo a estas preguntas, que ambos son importantes y al mismo tiempo, aunque tienen muchas similitudes, son distintos y complementarios y por lo tanto, deben subsistir, que son necesarios puesto que ayudan al manejo de pacientes con problemas clínicos complejos... Además en la introducción de este trabajo, P.L. Cukr. hace refencia a los actuales esfuerzos de los agentes proactivos (stakeholders) para mantener los costes de los cuidados de salud, la importantísima responsabilidad que tiene la Enfermería para ayudar a la contención de los mismos y el aumento de las cuestiones que se están planteando acerca de la Enfermería en Práctica Avanzada. Finalmente esta experta afirma que los pacientes son dados muy pronto de alta del hospital, que está aumentando el número de pacientes de la comunidad "que están médicamente desprotegidos debido a los problemas de acceso a los servicios básicos de salud" y en el actual clima de reformas sanitarias, los Enfermeros en Práctica Avanzada son parte de la solución a esta situación y no el problema, opinión que cabe decir, nosotros suscribimos.

Para finalizar hoy y como consideramos que esta introducción puede generar un interesantísmos debate, nos gustaría que participarais y nos diérais vuestra opinión acerca de los roles avanzados, sobre la situación actual y el papel de la Enfermería en España en el actual contexto de crisis económica, financiera y social en la que se encuentra inmerso nuestro país, además de qué puede aportar la Enfermería y los profesionales que formamos parte de ella, para paliar las deficiencias y mejorar la calidad, el acceso a los servicios de salud de la población... Gracias por adelantado por vuestra colaboración.

6 characteristics of direct clinical care provide by APN: Diverse approach to Health and ilness management.

Continuamos desarrollando y describiendo hoy y en sucesivos días, dentro de las 6 características de los cuidados clínicos directos que proveen los Enfermeros en Práctica Avanzada, la última incluida dentro del paradigma de cuidados de Ann Hamric, que hace referencia a los distintos enfoques en la gestión de salud y la enfermedad y que da nombre a esta entrada del blog: "Diverse aproach to Health and Ilness Management".

Es importante decir que, en los diversos enfoques para realizar una adecuada, eficaz y eficiente gerencia de los cuidados avanzados directos dentro del proceso de salud-enfermedad, los EPA deben basarse y utilizar las siguientes estrategias:

1. usar las intervenciones interpersonales para influir en los pacientes,
2. adquirir destreza (proficiency) en las nuevas lineas de tratamiento y de ayuda a los pacientes,
3. ayudar a los pacientes a mantener su salud y capitalizar sus fortalezas y recursos,
4. proporcionar servicios preventivos apropiados en su campo de práctica,
5. conocer que está permitido en el manejo de los cuidados prestados,
6. negociar la gestión de casos con gestores de casos en servicios no cubiertos, cuando sea necesario,
7. coordinar los servicios entre centros de atención y múltiples proveedores
8. y adquirir conocimientos sobre terapias complementarias y alternativas.

El enfoque holístico de los cuidados de los Enfermeros en Practica Avanzada y su compromiso de usar la evidencia de la investigación como fundamento de los cuidados, contribuye a cómo éstos ayudan a los pacientes, utilizando generalmente una variedad de intervenciones para efectuar cambios en el estado de salud o calidad de vida de un individuo o familia y ajustar sus recomendaciones, enfoque e tratamientos personalizados para cada paciente. Las intervenciones interpersonales que son psicosociales por naturaleza, son frecuentemente referenciadas como intervenciones de soporte, las cuales son distintas a las intervenciones educacionales, que son de naturaleza informacionales. El coaching utiliza una combinación de estrategias de soporte y educación, entre las que existen diferenciadas acciones físicas, la cuales son frecuentemente categorizadas en intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, siendo esta distinción arbitraria porque generalmente, los profesionales clínicos avanzados diseñan intervenciones que combinan uno o varios tipos que buscan aliviar, prevenir, o gestionar específicos síntomas físicos, condiciones o problemas.

Intervenciones personales.

 

Apoyar no significa realizar una discreta y aislada intervención, sino una composición de intervenciones interpersonales basadas en las necesidades informacionales y psicológicas únicas, que incluyen proporcionar alivio, seguridad, dar información, coaching (entrenamiento), afirmando, proporcionando una anticipatoria guía, guiando en la toma de decisiones, escuchando activamente, expresando comprensión y estando disponible. Por ejemplo, aliviar o dar seguridad cuando el paciente está expresando incertidumbre, distrés o falta de confianza, escuchar activamente cuando el paciente tiene necesidad de contar su historia... Es conveniente decir que estas intervenciones no son mutuamente excluyentes y en la práctica están entremezcladas, lo que puede hacer que los Enfermeros Avanzados no sean conscientes de cuando están realizando unas o otras. Finalmente decir que el apoyo es una compleja intervención enfermera que esta estratégicamente creada e intencionalmente y que con frecuencia hace la diferencia entre como sienten y actúan los pacientes.

Research, Evidence, Theory-Based and Research-Sensitive Practice: Use a Evidence as guide of practice

En primer lugar y después de haber disfrutado de unas merecidas pero cortas vacaciones, nos reincorporamos con la mismas e incluso más energía e ilusión que en el año pasado, pero no sin antes, felicitando a todo el mundo el año nuevo y desearos que en el 2013 todos vuestros sueños y deseos se vean cumplidos a lo largo de este año. Hace ya algunas semanas, realizamos una pequeña introducción sobre una de las 6 seis características o competencias en la práctica clínica directa que los Enfermeros en Práctica Avanzada deben adquirir, según el modelo o paradigma de cuidados enfermeros de Hamric, Ann y que hoy vamos a describir más detalladamente: el uso de de la evidencia como guía de práctica.

Es importante recordar que esta autora establece la diferenciación como dijimos en un post anterior, entre "Research-Sensitive Practice, Research-Based Practice, Evidence-Based Practice y Theory-Based Practice, las cuales conforman en su conjunto una vía o modelo de pensamiento para que los EPA incorporen la evidencia en sus prácticas profesionales.

Research-Sensitive Practice: hace referencia a la práctica en la cual los hallazgos clínicos individuales de la investigación contribuyen a dirigir la práctica de una manera no estructurada. Para conseguirlo, un Enfermeros en Práctica Avanzada debería:

1.  leer primero documentos (informes, sumarios de hallazgos de investigación...) con una periodicidad regular,
2. evaluar informalmente la validez de los métodos
3. y ajustar o afinar su práctica sobre una base de hallazgos fidedignos. 

Esta es la forma utilizar la investigación, a la que todo profesional de los cuidados, debería estar vinculado, es la manera de estar al tanto del nuevo conocimiento dentro de un área de la práctica clínica. Research-Sensitive Practice puede ser considerado como la forma de adaptar el tiempo dedicado a analizar sistemáticamente los informes relevantes de las revistas clínicas de una determinada especialidad. Alternativamente, un EPA podría unirse o formar equipos multidisciplinares que se reunan mensualmente para discutir sobre diversos informes derivados de la investigación acerca de temas en los cuales tienen un interés mutuo, o bien utilizar un pequeño bloc de notas o un dispositivo electrónico donde el anotar todos aquellos problemas, cuestiones... sobre los que se tienen dudas y al menos, con una periodicidad mensual dedicar dos horas de tiempo de trabajo a la revisión bibliográfica para encontrar publicaciones, estudios, trabajos relacionados con estas cuestiones. El registro de este tipo de preguntas, ayuda a usar el tiempo limitado que se dispone de revisión bibliográfica, de una manera más eficiente.

Research-Based Practice.

La podemos definir como la vía más sistemática, rigurosa y precisa para trasladar los hallazgos de la investigación a la práctica, es un proceso usado dentro de las organizaciones para diseñar los estándares de cuidados para un grupo determinado de pacientes, más formal porque puede ser ampliamente usado como guía de cuidados y por tanto como conclusiones científicas sobre las que se basa, para estar libre de sesgos y errores. En general, el Research-Based Practice como proceso consta de 3 fases:

1. Localización, evaluación y realización de sumario del conocimiento científico,
2. traducción del conocimiento científico en recomendaciones clínicas,
3. e implementación estratégica de recomendaciones.

Las recomendaciones pueden tomar forma de guía de práctica clínica, algoritmos, protocolo clínico, elementos de un programa  clínico, o cambios en políticas o procedimientos...

Evidence-Based Practice.

Lo idóneo sería tener todas las prácticas basadas en la investigación, pero en realidad, frecuentemente no existe investigaciones o estudios el los cuales basarse para tomar decisiones. Sackett (1998) la define como "una explícita y juiciosa interpretación de las mejores evidencias de la experiencia clínica y los valores de los pacientes". Usar únicamente la evidencia externa en toma de decisiones prácticas es tan inaceptable como usar aisladamente la experiencia clínica individual.  Frecuentemente los EPA están implicados en el diseño de cuidados a una determinada población de paciente, debiendo usar todas las formas de evidencia objetiva, entre las que se pueden incluir datos de mejora de la calidad, de las bases de datos internas, grupos de opiniones expertas, declaraciones de consenso, datos de partners o colaboradores de referencia. Según Brown (2001), la recogida de información de agencias específicas para determinar la naturaleza de un problema, es una forma de evidencia particularmente útil, que debería ser combinada combinada con un mayor conocimiento general adquirido de la evidencia que proporciona la investigación.

Theory-Base Practice.

Los EPA cada vez se están acostumbrado a la idea de trabajar con la evidencia obtenida de la investigación como guía de práctica, pero la Theory-Base Practice es un concepto que les es mucho menos familiar. Contrariamente a la percepción común, la teoría puede ser una herramienta muy práctica, puesto que con frecuencia proporciona junto con los hallazgos de la investigación, un forma de contribuir a que la práctica sea más útil, sistemática y exhaustiva. Aunque en el pasado las discusiones sobre la Theory-Base Practice se centraron en el uso de los Modelos o Paradigmas Conceptuales de Enfermería como guía de práctica, en la actualidad el énfasis se ha dirigido a las teoría de rango medio que tratan de guiar la práctica enfermera más específicamente. La teoría de medio rango son aquellas que están típicamente orientadas a las experiencias particulares de los pacientes como por ejemplo vivir con la artritis reumatoide o problemas como el manejo del dolor crónico entre otros, y aunque su rango de aplicabilidad de las mismas es mucho más estrecho, esto va a permitir, que se desarrollen para reconducir problemas específicos de la práctica clínica. Algunos autores dan una fuerte importancia al desarrollo de teorías, usando el campo de trabajo, con lo que las teorías estarán más cercanamente alineadas con la práctica enfermera real.

En 1999, el análisis de la literatura enfermera reveló la existencia de 22 teorías de medio rango, entre las que podemos destacar entre otras muchas Peaceful end of life (Ruland & More), Uncertainly in illness (Mishel), Faciliting growth and development (Kinney), Self-transcendence (Reed), Women's anger (thomas), Negociating partnership (Powel-Cope), Homelessness-Hopelessness (Tollet & Thomas), Individualized music intervention for agitation (Gerdner), Psychological adaptation (Levesque et al.), acute pain management (Huth & Moore), Nurse-expressed empathy and patient distress (Olso & Hanchet)...

Finalmente, para concluir, decir que un Enfermero en Práctica Avanzada en un campo particular puede encontrar que un o dos de estas teorías, son aplicables en su área de trabajo, pero sin embargo, como las teoría de rango medio son desarrolladas para varios temas, los EPA deben ser capaces de utilizar varios tipos de estas teorías para dirigir y guiar los diferentes aspectos de la práctica (Smith & LIehr, 2003).

Roles de Enfermería en Práctica Avanzada: desarrollo, implementación y evaluación

Continuamos, hoy en este apocalíptico día, siempre según la interpretación que hacen ciertas personas de una milenaria predicción sobre el fin del mundo de los Mayas, haciendo una pequeña introducción y que seguiremos ampliando en sucesivos días, de un trabajo muy interesante publicado en 2004, Advanced practice nursing roles: development, implementation and evaluation, en el que autores referentes en Enfermería en Práctica Avanzada como son Bryant-Lukosius y D. Dicenso, hablan de los factores que pueden facilitar o dificultad en el desarrollo, implementación y evaluación de los roles de EPA.

Estos autores, centran su trabajo sobre 6 elementos que ellos consideran que pueden influir de forma negativa o positiva en la introducción de los Roles avanzados, entre los que se encuentran, 1) la confusión sobre terminología APN (Práctica en Enfermería Avanzada versus Enfermería en Práctica Avanzada) 2) fracaso a la hora de definir los roles y los objetivos, 3) el énfasis en la sustitución/apoyo del rol médico, 4) infrautilización en todos los dominios de rol de la Enfermería en Práctica Avanzada, 5) incapacidad para hacer frente a los factores ambiantales que debilitan los roles y 6) el uso limitado de los enfoques basados ​​en la evidencia, para guiar su desarrollo, implementación y evaluación. Lukosius, Dicenso et al, afirman que la nueva configuración de la prestación de cuidados que ha ocurrido en muchos países, ha dado lugar a un importante aumento en los diferentes tipos y número de roles de Enfermería en Práctica Avanzada y aunque que la medida en que estos roles verdaderamente reflejan la práctica avanzada de enfermería es a menudo poco clara, "la Enfermería de Práctica Avanzada, representa el futuro de la práctica de enfermería y el desarrollo profesional. Es una manera de ver el mundo que permite el cuestionamiento de las actuales prácticas, la nueva creación de conocimiento en Enfermería y la mejora de la prestación de servicios de atención de enfermería y la salud" (Patterson & Haddad 1992, Davies & Hughes 1995, Elliott 1995, Sutton & Smith 1995). "Por lo tanto, el desarrollo continuo de la EPA es de suma importancia para la sociedad y la profesión de Enfermería".

Interesante la introducción, ¿verdad?. Bueno, en sucesivos días, si es que todavía estamos aquí, ampliaremos un poco mas y desarrollaremos más extensamente estos 6 elementos claves en el desarrollo, implementación y evaluación de los roles de EPA.

Para finalizar, os dejamos un canción francesa de Pascal Obispo y Natasha St-Pier que nos encanta y que se llama "Mourir Demain". Quizás esta canción nos haga reflexionar y pensar un poco, como dicen sus autores en que " Si tuviéramos que morir mañana, ¿que harías además o que dejarías de hacer...?

Rapid Reponse Transmision Teams Visit Patients at Home to Reduce a Hospital Readmissions

Hoy vamos a hacer referencia a un artículo muy interesante que hemos encontrado en Medcitynews.com en que se habla de la experiencia americana de creación de equipos de profesionales de Enfermería de respuesta rápida que realizan visitas a los pacientes en sus domicilios, proporcionando los cuidados y todos aquellos recursos sanitarios que los pacientes requieren tras el alta hospitalaria, con el objetivo de reducir el reingreso de los pacientes en el hospital. 

Estos equipos de profesionales con competencias avanzadas, realizan un seguimiento a los pacientes con alto riesgo, llevando a cabo una visita domiciliaria 48 horas después de su salida del hospital, en la que llevan a cabo un diagnóstico de necesidades de sus necesidades de salud, además de verificar que los pacientes toman la medicación en dosis adecuadas, que respetan la posología de los fármacos o que no se les ha prescrito por duplicado, explicar que los medicamentos que toman habitualmente en casa, son igual de efectivos que los prescritos en el hospital, lo que contribuye a evitar que los pacientes tomen dosis incorrectas o que mezclen fármacos, que son causas a menudo de reacciones adversas que hacen que los pacientes vuelvan a reingresar en el hospital.

En este artículo además se hace referencia a un estudio sobre una cohorte de 377 pacientes realizado en Hospital de Yale-New Haven, que se publicó en el Journal of General Internal Medicine, en el que se evidencia que el 81% de los pacientes no entendían para que se les prescribían los medicamentos, estaban mal prescritos o había errores en la dosis. Para el Dr. Horwitz Leora, principal responsable del estudio afirma que una de las formas para disminuir el número de reingresos hospitalarios, "es asegurarse y educar a los pacientes en la identificación de todos aquellos signos y síntomas que alertan que su salud se está deteriorando". 

Como experiencias piloto que contribuyen al mantenimiento de la salud de los pacientes, se mencionan la del progama Dom Transitions Health Care, en el que se proporciona un escala que permite indicar a los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva que están reteniendo líquidos y que por tanto, su corazón no está bombeando adecuadamente, lo que va a permitr identificar precozmente el problema y derivarlos rápidamente al médico, o la explicada por Debra Richards, Responsable de la gestión de casos del E. Webb Medical Center, en el que menciona una iniciativa orientada a los pacientes salvadoreños ingresados en un hospital en EEUU, para sustituir los aceites de oliva de los aceites de palma, para asar o cocer la carne en lugar de freírla o utilizar sustitutos de azúcar, para hacer una bebida tradicional salvadoreña. Otro ejemplo de este tipo de iniciativa, es la del Hackensack University Medical Center que tiene un progama en el que se enseña a los médicos a educar a los pacientes para reconocer que alimentos son bajos en sal y hacer un dieta hiposódica en pacientes con insuficiencia cardíaca y evitar la retención y la sobrecarga de líquidos.

Finalmente para concluir esta entrada, destacar la iniciativa del programa Aurora Health Care del Hospital de Nueva Jersey en la que sus profesionales enfermeros avanzados realizan intervenciones y Educación para la Salud en los centros de larga estancia de su red de salud, que ha conseguido disminuir el número de readmisiones hospitalarias de forma tan eficaz y eficiente como los médicos, basándose no sólo en una adecuada planificación de los cuidados del paciente al alta hospitaliaria, sino con el apoyo fundamental de un equipo de profesionales de Enfermería respuesta rápida domiciliaria.

Gracias por estar ahí

Hoy vamos a aprovechar que el próximo 3 de diciembre hará 2 años del nacimiento del blog, para pediros que escribáis vuestros comentarios aquí y nos deis vuestra opinión sobre el trabajo que estamos realizando, que cosas os gustan y las que no, que cosas cambiarías, que temas os han gustado más y queréis que tratamos en profundidad sobre la Enfermería en Práctica Avanzada y si pensáis hemos contribuido con nuestro pequeño granito de arena, a hacer más visible nuestra querida profesión, la Enfermería. Nos gustaría también que nos dijeseis que entradas y presentaciones os han parecido más interesantes e innovadoras... toda aportación que nos hagáis, nos va a ayudar a mejorar día a día este espacio, vuestro espacio.

También queríamos agradecer a todo el mundo la desinteresada colaboración, participación, comentarios, sugerencias... puesto que si no estuvierais ahí y diérais vuestra opinión y nos hubierais motivado y animado a continuar, es posible que hace mucho tiempo que hoy no estuviéramos escribiendo esta lineas.

Finalmente felicitar a todo el mundo por la repercusión que está teniendo el blog en toda España y especialmente en Latinoamérica y que se debe exclusivamente a vuestro entusiasmo e interés en contribuir a la difusión de la EPA y por vuestro convencimiento de que la Enfermería en Práctica Avanzada puede ayudar a mejorar el desempeño y la calidad de los cuidados que prestamos los profesionales de Enfermería.

Model of ANA: Professional Nursing Practice Regulation

Hoy nos ha parecido interesante hacer una pequeña entrada y hablar muy brevemente del Modelo de Reglamentación de la Práctica Enfermera de la American Nurses Association.

Decir que modelo adopta un enfoque de top-to-bottom (de arriba abajo) con el objetivo de facilitar la comprensión del mismo. Cuando un Enfermero Avanzada, que hace gala de una alta motivación y autoconfianza, tiene que hacer frente a un problema relacionado con la práctica, debe intentar en primer lugar, tratar de orientarse basándose en políticas y procedimientos intitucionales. Si el EPA no ha sido capaz de encontrar la respuesta, deberá hacer una revisión de las regulaciones y leyes aplicables a la práctica Enfermera, recurriendo a los organismos colegiales, si fuera necesario. Finalmente decir que, la suma de todas estas actuaciones, conjuntamento con la revisión de la literatura científica, las normas en relación a la práctica y código deontológico le van a permitir garantizar la prestación de los cuidados enfermeros seguros, de calida y basados en la evidencia científica.

Use of Evidence as a guide to Practice: Six Characteristics of Direct Clinical Care

Después de nuestra incursión terranal en Oviedo para dar nuestra punto de vista y opinión acerca de la Enfermería en Práctica Avanzada, continuamos en el ciberespacio para continuar hablando de las 6 características de la práctica clínica directa que como bien sabeis y hemos hablados en repetidas ocasiones, Ann. Hamric en su modelo de EPA, considera como una competencia central que han de poseer todos los Enfermeros avanzados.

Bien, tras haber hablado anteriormente de el uso de perspectiva holística, de la formación de colaboración (partnership) terapéutica con los pacientes, pensamiento clínico experto y desempeño hábil y/o eficiente como características de la práctica clínica directa, continuaremos hoy con una pequeña introducción a otra de ellas: el uso de la evidencia como guía de práctica y que consideramos que no debe ser una competencia a adquirir y desarrollar únicamente por los Enfermeros en Práctica Avanzada, sino por aquellos profesionales de una disciplina científica con un cuerpo de conocimientos propio, como son todos todos los profesionales de la Enfermería.

Empezaremos diciendo que una forma muy importante de generación de conocimiento en la toma de decisiones clínicas que afectan tanto a los individuos como a la población en general, ha sido el mayor incremento en volumén de resultados obtenidos de las investigaciones llevadas a cabo, siendo dichos resultados para los Enfermeros, como la base fundamental de su práctica profesional. También es importante decir que esta tendencia a la gestión eficaz y eficiente de los resultados de las investigaciones para la mejora de la práctica enfermera, no es nueva, sino que se ha estado usando de forma intensiva desde los años 70, como en el caso de los Clinical Nurse Specialist que han liderado, a través de distintos estamentos, los esfuerzos para potenciar la práctica basada en la investigación, proporcionando y dando a conocer los resultados de las investigaciones a los profesionales de Enfermería y equipos interdisciplinares, además de trabajar para que estos últimos adquieran las habilidades de evaluación en la investigación. La Enfermería, sus diferentes estamentos y los EPA han visto la adquisición de habilidad de la práctica basada en la evidencia como el centro de la competencia y la manera de estimular y potenciar la investigación propia de los enfermeros avanzados.

Por otro lado y aunque la identificación y localización de resultados de búsqueda es mucho más fácil que hace 8-10 años, muchos profesionales de Enfermería no tienen con frecuencia la suficiente experiencia para usar las herramientas y diferentes motores de búsqueda disponibles para recuperar la información contenida en las bases de datos, mostrando las investigaciones que muchos de los profesionales, no son lo suficiente hábiles a la hora de introducir términos de búsqueda que estén claramente definidos o en la búsqueda de la evidencia (Meats, Brassey, Heneghan y Gasziou, 2007).

Finalmente para concluir decir que, los EPA deben beneficiarse de la formación y las herramientas que incrementen la eficacia/eficiencia de las búsquedas, que el desarrollo de todo proyecto vinculados a la evidencia en la práctica clínica debe ser llevado a cabo en colaboración con un documentalista experto en temas de salud (health care librarian), el cual debe ayudar y guiar en las búsquedas, contribuir a optimizar el tiempo y evitar la omisión de información relevante. La evidencia en investigación puede y debe ser utilizada en todas sus diferentes formas por los Enfermeros Avanzados, debiéndose establecer la diferenciación entre Research-Sensitive Practice, Research-Based Práctice, Evidence-Based Practice y Theory-Based Practice, las cuales conforman en su conjunto una vía o modelo de pensamiento para que los EPA incorporen la evidencia en sus prácticas profesionales.

Modelos de Práctica Enfermera: Enfermería en Práctica Avanzada

Hoy en este post vamos a hacer una resúmen de la presentación que hicimos el pasado Jueves en Oviedo, en la Jornada "Modelos de Práctica Enfermera" que organizó la Sociedad de Enfermería de Atención Primaria de Asturias en las que tuvimos la oportunidad de hablar de la Enfermería en Práctica Avanzada y en el que se generó un interesantísimo debate en torno a los nuevos roles enfermeros emergentes en España como son, la EPA, la Enfermera de Gestión de Casos y la Enfemera Especialista. 

Decir que fue un enorme placer conocer, compartir mesa e intercambiar opiniones y diferentes puntos de vista sobre nuestra profesión enfermera con Inés Carmona Rega, Enfermera gestora de casos del distrito metropolitano de Granada y a Enrique Oltra Rodríguez, Presidente de la Comisión Nacional de la Especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria.

Finalmente agradecer a la Presidenta y la Secretaria de la SEAPA, Fernanda del Castillo y María José Espinosa, por las atenciones y el trato exquisito que han tenido con nosotros y a Ana, por su dedicación y habernos hecho de guía en nuestra visita a una preciosa ciudad, como es Oviedo y a todos los miembros de la Sociedad que nos han hecho sentirnos como en casa. Muchas gracias.

Aquí os dejamos tanto la presentación en diapositivas como el texto de la ponencia para todos aquellos que no pudisteis acudir. Esperamos que os guste y os parezca interesante

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Jornada SEAPA, Modelos de Práctica Enfermera from enferavanza20

Six Characteristics of Direct Clinical Care of Advanced Practice Nurse: Reflective Practice

Después de haber acabado de desarrollar, dentro de las 6 características que deben tener los cuidados clínicos directos prestados por los Enfermeros en Práctica Avanzada, el uso de la perspectiva holística (Holistic Perspective), nos vamos a centrar en otra característica que, a nosotros nos parece muy importante: el uso de la práctica reflexiva (Reflective Practice)

Los Enfermeros Avanzados para desarrollarse y crecer, deben estar familiarizados con multitud de métodos de aprendizaje tales como el didáctico, a través de proyectos de grupo, de experiencia clínca como preceptores o educadores..., siendo la práctica reflexiva el camino, que a través de las experiencias de éstos profesionales avanzados, ya sean positivas o negativas, les ayuda a explorar y clarificar significados, realizar análisis críticos y usarlo para optimizar el aprendizaje, siendo el objetivo principal, que las experiencias se transformen en conocimiento.

Diversos estudios han determinado que el uso de la práctica reflexiva es un valioso método de aprendizaje que puede incrementar la autoconfianza y responsabilidad profesional.  Spross describe un modelo que propone el entrenamiento experto (experte coaching) y que utiliza la autoreflexión, como base para integrar completamente las competencias técnicas e interpersonales. El proceso de autoreflexión de los Enfermeros en Práctica Avanzada, permite idenficar anticipadamente las posibles alternativas, ser flexibles ante los desafíos y situaciones de cambio e integrar estratégicamente los resultados obtenido de la autoreflexión,  con las mejoras prácticas para que se adapten a las necesidades de los pacientes y las familias.

El fortalecimiento de las habilidades (skills) de autoreflexión pueden ser conseguidas y alcanzadas por los Enfermeros Avanzados a través de la autoevaluación solidaria, con la ayuda de un supervisor o de un tutor, en pequeños grupos de apoyo de compañeros... Los Enfermeros en Práctica Avanzada experimentados son frecuentemente invitados a guiar a otros enfermeros en el proceso de autoreflexión en el que, independientemente del modelo o paradigma que se utilice, debe tener en cuenta que:

1. la reflexión se genera en pequeños grupos, los participantes deben sentirse cómodos y seguros a la hora de expresar sus ideas, emociones, pensamientos... sin temor a ser juzgados,
2. los profesionales necesitan que se reconozcan sus valores personales, sus creencias...
3. se deben desarrollar habilidades en el manejo de datos objetivos y subjetivos,
4. el análisis crítico debe ser usado para identificar metas de la práctica clínica, el conocimiento adquirido o no aprovechado, los sentimientos de los profesionales y pacientes, consecuencias y acciones, así como qué opciones alternativas existen,
5. el conocimiento adquirido a través de este proceso puede ser integrado dentro del conocimiento para cambiar las intervenciones en situaciones corrientes o enfoques en ocasiones futuras
6. y la evaluación de proceso reflexivo sustenta la práctica magistral y genera los últimos avances e innovación práctica  

Es importante decir que existen barreras en el uso de la reflexión en la práctica diaria como son la falta de tiempo, que hacen que los cuidados y las intervenciones se vuelvan rutinarias. La utilización de la práctica reflexiva requiere de tiempo, por lo que si no se está mentalmente dispuesto, este proceso puede ver visto como algo ajeno y que no es necesario hacer, en vez de considerarlo como un componente necesario de los roles de los Enfermeros Avanzados. Reconocer que no se conoce la respuesta puede ser difícil para los Enfermeros en Práctica Avanzada y para poder desarrollar sus roles y práctica, además de generar emociones que pueden ser dolorosas o complicadas de aceptar, por lo que adquirir experiencia y habilidades en el uso de la reflexión, es particularmente importante cuando los enfermeros avanzados están muy implicados en una situación.

Finalmente decir que Enfermeros Avanzados recién diplomados pueden necesitar ser guiados en la elaboración de reflexiones adaptadas y establecer conexiones que de otra forma podrían perderse, que cuando el pensamiento reflexivo se desarrolla y se incorpora dentro de la práctica puede ser un medio para demostrar el ejercicio de práctica profesional responsable y una fuente de aprendizaje de Long-life learning y que el conocimiento ayuda a la toma decisiones clínicas futura, expecialmente en situaciones en las cuales no existe ni un punto de referencia ni una guía de las mejores prácticas.

The Six Characteristics of Direct Clinical of Advanced Practice Nurse: holism and health assessment

Continuamos en este caluroso mes de agosto, hablando brevemente y para concluir con la perspectiva holística de las características, que no olvidemos que son 6 y que describimos en post anteriores, de los cuidados directos dispensados por los Enfermeros en Práctica Avanzada y más concretamente, del holismo y de la valoración de salud.

Como es lógico imaginar, cuando se trabaja con personas relativamente saludables, los Enfermeros Avanzados tratan de comprender las metas personales de éstos, sus intereses funcionales y riesgos para la salud... con la finalidad de preservar la calidad de vida futura, mientras que cuando trabajan con pacientes enfemeros, los Enfermeros en Práctica Avanzada se interesan en qué consideran y de qué forma los individuos responden a los problemas, además de que manera afectan éstos y las respuestas que dan a los mismos, a los objetivos de su vida diaria. Como ejemplo sirva el estudio realizado en 1992 por Burman, Stepans, Jansa et al, sobre 199 situaciones de cuidados clínicos de atención primaria en las que los Practitioners encontraron vinculación entre la valoración holística y el motivo o la causa de la toma de sus decisiones dentro del contexto de la vida del paciente.

La capacidad para desarrollar las actividades diarias y las relaciones, son consideradas como importantes por parte de los pacientes cuando se evalúa su salud, más si tiene un enfoque apropiado y holístico, centrado en la valoración personal. 

  Finalmente decir que, la mayoría de los formatos de valoración funcional de la salud se centran en:

1. cómo los pacientes ven su salud y calidad de vida,
2. en cómo realizan o llevan a cabo los auto-cuidados, sus tareas domésticas y responsabilidades laborales,
3. que factores sociales, físicos, financieros, ambientales, espirituales... aumentan o dificultan su funcionamiento
4. y que estrategias utilizan y sus familias para enfrentarse con el estrés y sus problemas de vida.

Six Characteristics of Direct Clinical Care of Advanced Practice Nurse

Seguimos de nuevo con una nueva entrada en la que nos vamos a empezar a introducir en los aspectos relacionados con la práctica clínica directa de los Enfermeros en Práctica Avanzada y más concretamente describiremos, las características de los cuidados clínicos directos que proveen los Enfermeros en Práctica Avanzada, aunque creemos importante aclarar que vamos a mencionar sólo de cuatro de estas seis características puesto que en anteriores ocasiones hemos hablado de dos de ellas, Formation of Therapeutic Partnership with Patients (Formación en colaboración terapéutica con lo pacientes) y Expert Clinical Thinking and Skillfull Performance (Pensamiento Clínico Experto y Desarrollo hábil y/o optimizado)

Como decíamos entre las características principales de los cuidados directos proporcionados, además de las 2 anteriormente mencionadas, se encuentran:

1. el uso de una perspectiva holística en la prestación de los cuidados,
2. desempeño de una práctica reflexiva,
3. utilización de la evidencia científica como guía de práctica
4. y manejo  de diversos enfoques en la gestión del proceso salud-enfermedad.

Para pasar a hablar del uso de la perspectiva holística como primera característica de los cuidados directos de los Enfermeros Avanzados, nos ha parecido necesario responder a la pregunta ¿qué entendemos por holístico en el entorno de los cuidados?. Cómo habréis imaginado este término tiene multitud de significados y acepciones, considerándose el holismo desde un punto de vista general, como la profunda comprensión de cualquier paciente como una única y compleja persona o entidad la cual está inmersa en un temporal y continuo desarrollo de su vida. La perspectiva holística reconoce multitud de dimensiones en cualquier persona, tales como la biológica, psicológica, social, ética, espiritual... y que la relación entre las distintas dimensiones da lugar a un todo que es más que la suma de éstas, considerando y reconociendo que el individuo es "una unidad completa inmersa en un proceso de interacción mutua con el entorno" (American Holistic Nurse Association).

La comprensión y la visión integradora de la vida humana y la salud...es entendida como la completa gama de factores que influencian a los pacientes y que ha incorporado el holismo como una nueva vía para la mejora de los resultado de los cuidados de los pacientes, el tratamiento y el uso óptimo de la enfermería holística, la cual promueve la curación a lo largo de toda la vida.

Esta amplia gama de factores que los Enfermeros en Práctica Avanzada han de considerar para ayudar a los pacientes holísticamente son:

• la visión de los pacientes de su salud o la enfermedad,
• patrones de síntomas físicos y la cantidad de distrés que provocan,
• enfoque en el manejo de los síntomas que son aceptables por los pacientes,
• cambios de vida que podrían  afectar al bienestar de los pacientes física o psicológicamente, tales como por ejemplo un cambio de trabajo, conflictos familiares, jubilación, fallecimiento de la pareja, ruptura de una relación...,
• contexto de la vida del paciente, incluyendo la unidad familiar nuclear, apoyo social, responsabilidades laborales, sitaución ecónomica y financiera, seguros y cobertura sanitaria, responsabilidad en el cuidado de otras personas como por ejemplo niños, pareja con enfermedad crónica, personas mayores...
• y valores espirituales y de vida...

  Otro punto de vista en relación al holismo dada por Newman, Waite, Harker & Messerman, incorpora varias perspectiva, entre la cuales se encuentran:

1. que ve al paciente como una parte integral de un largo entorno social, físico y energía,
2. asume que la mente, el cuerpo y el espíritu están íntimamente relacionadas, por lo que cada una de estas tres dimensiones no debería ser considerada de manera aislada,
3. se centra en el significado que los pacientes asignan a la salud, sus experiencias con la enfermedad y elección de los cuidados de salud,
4. y ven el comportamiento actual y las repuestas de los pacientes como consistentes en relación a sus patrones de vida y de acorde a su elección y respuesta.

Las estrategias que contribuyen a promulgar el uso de una perspectica holística de los cuidados y que deben poner en práctica los Enfermeros en Práctica Avanzada son:

• tener en cuenta la complejidad de la vida humana,
• reconocer cómo el entorno social, organizacional y físico afecta a las personas,
• considerar los profundos efectos de la enfermedad, envejecimiento, hospitalización, estrés...
• cómo los síntomas de la enfermedad y el tratamiento afectan a la calidad de vida
• y centrarse en las capacidades funcionales y necesidades y/o requerimientos.  

 Finalmente concluiremos que los entornos de cuidados altamente cualificados que proporcionan algunos proveedores de salud, los cuales están centrados en un particular aspecto de las condiciones y tratamiento de los pacientes, requieren designar coordinadores que tenga una integrada y comprensiva apreciación de las experiencias de los pacientes en su conjunto, siendo los Enfermeros en Práctica Avanzada los tienen que tener la capacidad de "mantener todas la piezas del puzzle juntas" y promover la continuidad de la atención en los cuidados, de tal manera que se centren en la atención de la persona como un todo, motivo por el cual muchos programas clínicos tienen un Enfermero de Práctica Avanzada o un coordinador.

Political Activism: características de la competencia de liderazgo de los Enfermeros en Práctica Avanzada.

Continuamos hoy con esta breve entrada en el blog, concluyendo con las características de la competencia de liderazgo de los Enfermeros en Práctica Avanzada y más concretamente en la última de ellas, que es la participación activa en las políticas de salud (Political Activism). El núcleo de los elementos que definen el liderazgo actual, tales como la visión colaborativa, los sistemas de pensamiento, así como la hablidad de vincular (engage) altos niveles de comunicación dentro del contexto de cambios en el entorno... son fundamentales para elaborar y llevar a cabo políticas de salud efectivas, siendo el cambio el común denomidaor que lleva a los Enfermeros en Práctica Avanzada a apostar por las prácticas avanzadas y los problemas de los pacientes, estando obligados a incluir la defensa sociopolitica en su práctica profesional, trabajar por la justicia social como parte de la competencia de la toma de decisiones éticas de los Enfermeros avanzados

Finalmente decir que los Enfermeros en Práctica Avanzada deben posicionarse estratégicamente en las mesas de negociación politica para defender el acceso a los cuidados y apropiadas intervenciones., habíéndose realizado grandes avances en el desarrollo de habilidades enfermeras en el diseño y colaboración en elaboración de políticas de salud, identificando a confiables mentores para desarrollar un plan de acción que pueda ayudar a los Enfermeros en Práctica Avanzada alcanzar el equilibrio y las adquirir las habilidades necesarias para responder eficazmente a las inesperadas, caóticas y tensas situaciones políticas relacionadas con la salud.

Los Enfermeros en Práctica Avanzada en los sistemas de atención de la salud: un marco para la reflexión y el análisis

Hoy hemos querido resumir en esta nueva entrada, la visión que aporta el The European Journal of Medical Sciences, Swiss Medical Weekly en su artículo "Introducing advanced practice nurses/nurse practitioners in health care systems: a framework for reflection and analysis" sobre las causas por las que un número creciente de países, en la última década se han interesado por la introducción e incorporación de los roles de los Enfermeros en práctica avanzada, entre las cuales se encuentran, como ya hemos mencionado en anteriores ocasiones, la escasez de médicos para hacer frente a las necesidades de salud de la población, el incremento de personas mayores y enfermos crónicos...

Además en este artículo se hace referencia a un marco conceptual basado en cinco elementos que van potenciar la reflexión y análisis que van a contribuir a la introducción y desarrollo de los diferentes roles y funciones de los Enfermeros en Práctica Avanzada y que son los siguientes:

1) Necesidades de salud de la población: es la variable más importante a la hora de prestar cuidados de salud innovadores y debe responder a las preguntas tales como ¿Quién será el paciente del futuro?, ¿Cuáles son sus necesidades?, ¿Qué tipo de servicios son necesarios para hacer frente a sus necesidades?, ¿Está el sistema de salud preparado para ofrecer estos servicios?, ¿Tienes los profesionales, en nuestro casos los EPA, las competencias adecuadas para poder proveer estos servicios a sus pacientes?... Las enfermeras han sido definidas como líderes en la transformación de un sistema basado en cuidados intensivos de salud en un sistema de cuidado que está diseñada para hacer frente a las crecientes necesidades de salud de los enfermos crónicos (en 1990 menos del 50% de las enfermedades en el mundo eran de tipo crónico y se estima que en 2020 este porcentaje se incrementará hasta un 80%). Los EPA deben apoyar a los pacientes y familias en todo el continuo de salud-enfermedad, con el objetivo de integrar las mejores estrategias para la autogestión de su vida diaria y contribuir de forma importante a la continuidad en la atención de los cuidados, mediante el uso de las nuevas tecnologías tales como el teléfono, correo electrónico, videoconferencia y aplicaciones, herramientas de Internet...

2) Patrones o paradigmas de prática y nuevos modelos de atención: son los que tienen relación con el cuidado de la salud basados en las necesidades cambiantes de la población, como por ejemplos la detección de deficiencias observadas en la atención.  Muchos de estos nuevos modelos de atención implican una cambio en los patrones de práctica y hacen hincapié en la la necesidad de una fuerte construcción y colaboración multi e interdisciplinar, caracterizándose ésta, por una combinación de aptitudes óptimas y la división de responsabilidades con el objetivo de lograr de flujo de trabajo óptimo y buenos resultados, en los que los Enfermeros en Práctica Avanzada han sido parte y han tomado la delantera en el desarrollo e implementación estos nuevos modelos de atención, puesto que tienen las capacidades clínicas, científicas, competencias...

3) Educación: es importante destacar que todos los planes de estudios internacionales de EPA describen las competencias requeridas por los Enfermeros avanzados y que éstas están orientadas hacia el paradigma o modelo de gestión de la enfermedad crónica, indicando que las 5 competencias básicas que deben poseer estos prefesionales 1) deben estar centradas en los cuidados a los pacientes, 2) potencian la asociación o colaboración (partnering), 3) contribuyen a la mejora de la calidad de los cuidados, 4) aprovechan las Nuevas Tecnología de la información y la comunicación (NTIC) y 5) dan una percepción y perspectiva clara y definida de la salud pública. Además de estas competencias básicas, se pueden incluir la especialización y la práctica directa, experticia en orientación y el coaching, consulta, las habilidades clínicas y de investigación, el liderazgo profesional, la colaboración y la ética y la toma de decisiones técnicas...

4) Temas relacionados con los profesionales y plantillas: hace referencia a los problemas relaciónados con la escasez de médicos y de enfermeros. Un reciente trabajo de la OCDE, indica que la escasez mundial de enfermeras empeore debido a la disminución número de estudiantes de Enfermería, los bajos salarios, el envejecimiento de la población activa y las migraciones de profesionales enfermeros a otros países en busca de trabajo y estabilidad laboral. Otro factor es el aumento de la demanda de profesionales de enfermería influenciado principalmente por un envejecimiento de la población y un número creciente de pacientes pluripatológicos. Finalmente decir en este apartado que la planificación de la atención de salud debe estar estrechamente entrelazadas con el desarrollo de nuevos modelos o paradigmas de atención que proporcionan el marco organizativo para la adecuada gerencia de los cuidados de salud.

5) contexto político, jurídico y económico de la salud: este apartado hace referencia cuestiones tales como la preparación educativa, la protección de los profesionales títulos, la regulación de las competencias de trabajadores de asistencia sanitaria incluida la autoridad para recetar y la remuneración....

Finalmente decir que, los autores de este documento concluyen diciendo que "todos los stakeholders, proveedores o partes interesadas en la prestación de cuidados de salud, tienen que contribuir al desarrollo de una combinación de habilidades y competencias adecuadas para hacer frente a las necesidades de atención de salud de la población y que los Enfermeros en Práctica Avanzada han demostrado su enorme potencial para contribuir a garantizar la óptima prestación de cuidados, ejerciendo mayor influencia sobre los mismos y  centrándose en los problemas más urgente de salud de la sociedad, principalmente y más concretamente los que afectan a los enfermos crónicos".

Herramientas Web en la Gestión del Conocimiento en Enfermería

Continuamos de nuevo con resúmen de la Comunicación que presentamos en el II congreso de Enfermería del departamento de Salud d'Elx, Hospital General celebrada el 27 de Abril de este año en el Palacio de Congreso de nuestra ciudad. Esperamos que os guste

Herramientas Web en la Gestión de la Conocimiento

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Advanced Practice Nursing Education: Challenges & Strategies

Hoy pasamos a hablar del artículo “Advanced Practice Nursing Education: challenges and strategies” (Educación en Enfermería en Práctica Avanzada: Retos y Estrategias) en el que se hace referencia al informe, “The Future Nursing” of del IOM (Institute of Medicine) Norteamericano, que junto con otros informes nacionales e internacionales, en los que se describen el enorme potencial que tiene la EPA para contribuir a proporcionar una asistencia sanitaria de calidad, a través de una adecuada preparación práctica y la promoción del rol de los Formadores de los Enfermeros en Práctica Avanzada, así como los ajustes y la adecuada configuración de la investigación. En este documento sus autores, Cynthia Fitzgerald (College of Nursing, Washington State University), Ira Kantrowitz-Gordon (Family and Child Nursing, University of Washington), Janet Katz(College of Nursing, Washington State University ) y Anne Hirsch (College of Nursing, Seattle University) completan el documento del IOM, incluyendo, en su opinión, cuáles son los desafíos en la formación clínica y proponen estrategias factibles en la Formación de futuros Enfermeros en Práctica Avanzada, para contribuir a las reformas y optimización de los sistemas de salud, “ tratando de implementar prácticas educativas que conduzcan a un desarrollo óptimo de las habilidades clínicas, conocimiento y visión para la práctica y ayudar a cumplir con los objetivos suscritos por las organizaciones nacionales de enfermería norteamericanas y los establecidos en el informe del IOM, en 2011. Como dicen sus autores, en este documento y con los coincidimos plenamente, al igual que en EEUU, la actual coyuntura política y económica mundial, a nivel internacional se está haciendo necesaria una reorganización de los sistema de salud, para adaptarse a esta nueva situación, si queremos mejorar la calidad de los cuidados, la mejora del acceso a los servicios de salud, relación coste-efectividad…

A continuación vamos a pasar a describiros brevemente tanto los Desafios y retos como las estrategias y soluciones educativas innovadoras con un enorme potencial para mejorar la Formación en EPA. En cuanto a los desafíos para una Formación Clínica en Enfermería en Práctica Avanzada eficaz se encuentran los siguientes:

a) Desafíos internos. 

• Coste de matrículas elevado
• La creciente demanda de los educadores de enfermería
• Salarios de docentes no competitivos.
• Las dificultades asociadas con la vertiente investigadora de la EPA
• La proliferación de programas de Doctorado en Enfermería en Práctica Avanzada
• El aumento de las cargas de trabajo en las universidades
• La disminución de programas de graduación de EPA
• Dificultades para acceder a la educación en las comunidades rurales
• La falta de diversidad en el trabajo de los Enfermeros en Práctica Avanzada 

b) Desafíos externos.

• Un número limitado de centros clínicos e instructores
• Fuerzas competitivas de los residentes formadores de Enfermeros en Práctica avanzada
• La concentración de los programas educativos en las zonas urbanas
• Organismo regulador y los requisitos de certificación de la especialidad
• La escasa financiación nacional para la investigación en educación clínica…
• Desequilibrio demográfico entre la enfermería y la población atendida
• La política de género y relaciones de poder. 

En cuanto a las estrategias y soluciones que detallaremos a continuación, los autores que las han desarrollado, basándose en su propia experiencia como educadores/formadores en programas de Enfermería de postgrado, consideran que tienen un elevado potencial para ayudar a los programas de mejoras incrementales en el reclutamiento, retención y preparación de los estudiantes de enfermería de postgrado, y que combinadas tratan de ayudar a la formación enfermera que afecta a la transformación de la preparación y la práctica de la Enfermeros en Práctica Avanzada:   

• Asociaciones colaborativas entre las instituciones educativas
• Asociaciones colaborativas entre las instituciones educativas y organizaciones de salud
• Transformación radical de los programas para apoyar el aprendizaje basado en competencias y aprendizaje basado en problemas
• Incremento en el uso de la simulación
• La Formación interprofesional
• Educación a distancia (e-learning)
• Las alianzas comunitarias con las agencias de servicios sociales
• Innovadores programas dirigidos a los pacientes
• La misión nacional e internacional de trabajo
• Los fondos de financiación para la educación clínica de los Enfermeros en Práctica Avanzada APRN clínica a la par con la formación médica de postgrado 

Finalmente decir que en las conclusiones de este trabajo, los autores destacan que el informe del Instituto de Medicina, “The Future of Nursing” hace un llamamiento a tratar de aumentar el número de EPA, altamente preparados y capacitados clínicamente, para contribuir a la prestación de asistencia sanitaria de calidad como parte de las reformas de salud integrales, así como para tratar superar los numerosos desafíos y barreras inherentes al actual proceso de formación clínica de EPA. Este trabajo ha identificado los retos que específicamente dificultan la formación clínica de los Enfermeros avanzados y las estrategias propuestas y soluciones para ayudar a las instituciones educativas hacerles frente. Los autores además concluyen que “estos enfoques de la formación clínica de los EPA puede afectar a una transformación radical en la preparación de los mismos y ayudar a garantizar que las necesidades de salud de los ciudadanos… sean satisfechas… Es imperativo que los Formadores/educadores de enfermería trabajen con todas las partes interesadas para mejorar la educación de los EPA a través de la identificación e implementación de mejores estrategias de educación de práctica clínica para superar los obstáculos actuales a la provisión de experiencias de alta calidad clínica.

Improving Health in Adolescents with the Use of Information Technologies.

Hoy volvemos de nuevo con otro interesante y reciente documento (febrero 2012) del Online Journal of Nursing Informatics (OJNI), cuyo autor es Paul, L. y que lleva por título "Improving Health in Adolescents with the Use of Information Technologies" y que en nuestra opinión tiene que ver mucho con las competencias que los Enfermeros en Práctica Avanzada deben adquirir para contribuir a la mejora de la salud, facilitar el acceso a la información útil, relevante en salud, en este caso a los adolescentes y adultos jóvenes. Como es habitual os dejamos más arriba el link al artículo completo.

De este artículo las principales conclusiones que podemos obtener y que nos han parecido más importantes y relevantes son que:

1. los adolescentes son los principales y grandes consumidores de la Nuevas Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC’s) siendo su objetivo el de buscar información, hablar, jugar por internet… con todo tipo de dispositivos, incluidos sus teléfonos móviles,

2. que el intercambio de información acerca de la salud, bienestar, prevención de enfermedades, proveedores de salud en internet… es muy importante y que el uso de las TIC’s para realizar Educación para la Salud y sus intervenciones está infrautilizado,

3. que las tecnologías de información y comunicación actuales pueden utilizarse como plataformas de intervención para mejorar la salud de los adolescentes,

4. que uno de los mayores retos de los proveedores de salud es “ tratar de captar la atención de adolescentes y adulto jóvenes, educarles en salud, el bienestar, manejo de la enfermedad y prevención de enfermedades, mediante la identificación de comportamientos de riesgo, en las que los profesionales de la salud desarrollen intervenciones que hagan que éstos se detengan a reflexionar y tomen conciencia de las consecuencias de sus comportamientos,

5. que debemos encontrar respuesta a las preguntas de ¿Cómo atraer la atención de los jóvenes y cómo podemos intervenir para prevenir y tratar la enfermedad, motivándoles, capacitándoles, empoderándoles (empowerment) para que estén saludables y en seguridad,

6. que los avances de las TIC’s han introducido enfoques innovadores en la comunicación y prestación de servicios sanitarios que están provocando que se esté rediseñando el proceso asistencial y que el uso de las uso de estas nuevas tecnologías los pacientes pueden desempeñar un papel más activo en su asistencia sanitaria. Estas tecnologías se denominan "aplicaciones centradas en el paciente" y se definen como sistemas que permitan una colaboración entre los profesionales, pacientes y sus familias (Demiris et al., 2008),

7. que en los últimos años han aparecido una cantidad significativa de trabajos de investigación se han basado en la introducción de una variedad de tecnologías de la comunicación que tratan de detectar comportamientos de riesgo para la salud, educar a los pacientes acerca de las enfermedades crónicas, promover la prevención de las conductas poco saludables e intervenir en la población adolescente (Hassan y Fleegler, 2010).

8. que aunque hay pocas intervenciones a través de Internet y mensajes de texto en adolescentes, han demostrado ser eficaces para cambiar el comportamiento y mejorar los resultados de salud de la juventud.

9. que muchas de las intervenciones llevadas a cabo a través de Internet con adolescentes han tenido que ver con los cambios en el comportamiento para la mejora la salud mediante la enseñanza de habilidades de resolución de problemas, técnicas de afrontamiento y la autogestión,

10. que existe poca o casi inexistente evidencia que muestra los posibles beneficios de los juegos y los social media en la salud de los jóvenes,

11. que los proveedores de salud pueden estar en una gran desventaja si no se utilizan las TIC’s para llegar a los adolescentes y que tenemos que valernos de estas tecnologías y desarrollar los medios para que estas herramientas puedan influir y afectar a los comportamientos de salud de nuestra juventud. Estas son las vías potencialmente importantes para ganar la atención de los adolescentes para comunicar información de salud y ser plataformas importantes para las intervenciones

12. y finalmente que necesitamos más estudios que investiguen el potencial de las TIC’s, así como la efectividad en la mejora de salud de los jóvenes de la denominada “informática de la Salud o Informática de la salud de los consumidores, entendiéndose ésta como el campo emergente que consiste en las estrategias de salud para compartir información y que Ferguson en 2002 define como "el estudio, desarrollo e implementación de aplicaciones informáticas y de telecomunicaciones e interfaces diseñadas para ser utilizadas por los consumidores de salud".