martes, 14 de enero de 2020

Hipertensión Arterial en Atención Primaria

Empezamos el año nuevo, examinando un artículo de Medscape.org que nos llegó hace unos días por correo electrónico en el se habla de la Hipertensión Arterial y cuya lectura nos ha parecido muy interesante para los que desarrollamos nuestra práctica profesional en el entorno de la Atención Primaria de Salud, llamado Nuevas guías Europeas sobre Hipertensión Arterial....

El artículo en su inicio destaca que las nuevas guías europeas de diagnóstico y tratamiento de Hipertensión de 2018, conservan la taxonomía anterior en relación a las cifras de presión anterior y que por el contrario "recomiendan un enfoque del tratamiento más intensivo" en comparación a las guías elaboradas en 2013, clasificando a los pacientes con cifras de 130-139 mm de Hg (presión arterial sistólica) y 85-89 de Hg (presión arterial diastólica), en la categoría de "tensión arterial normal elevada", llamando la atención en el hecho de que los "umbrales de tratamiento de la presión arterial contrastan con los de la guías estadounidenses de la American College of Cardiology, la American Heart Association...", muy probablemente debido a que adaptan su valores a variables y factores poblacionales propios. Además hablan que los valores entre 130-139/80-89 mm de Hg como hipertensión en fase 1, recomendando tratamiento farmacológico para reducir la Tensión arterial en 130/80, independientemente de la edad poblacional y que en personas mayores de 65 años se "recomienda establecer como objetivo cifras de presión sistólica de 130 mm de Hg y más bajas, si es posible"... con "una cifra de presión diastólica inferior a 80 mm de Hg para todas las personas que estén recibiendo farmacoterapia". Por otro lado destacan que las guías de EEUU no son tan restrictivas, sobre todo en población de edad avanzada y que... "no hacen una diferenciación en objetivos de tratamiento de tensión arterial según la edad, recomendando cifras sistólicas de menos 130 mm de Hg casi para todos", estableciendo la hipertensión de grado 1 en pacientes con cifras de 130-139/80-89 y denominándola "prehipertensión.

En cuanto al tratamiento las nuevas guías de la European Society of Cardiology (ESC) y la European Society of Hypertension (ESH), han introducido la recomendación del tratamiento inicial con dos fármacos y combinado en un sólo medicamento, si es posible, para mejorar la adherencia y cumplimiento del tratamiento, recomendando un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o antagonista de receptor de angiotensina (ERA) con un bloqueante de los canales del calcio o un diurético. Posteriormente hablan de un tratamiento gradual con un IECA/ARA más betabloqueante de los canales del calcio y para pacientes "que todavía no han cumplido del objetivo de tratamiento (ineficacia del mismo), añadir espironolactona, un diurético estandarizado o un alfa o beta bloqueante.

Finalmente para acabar el análisis y resumen de este artículo, no queremos marcharnos sin olvidar mencionar la importantísima labor que los Profesionales de Enfermería tenemos que realizar en relación con la prevención primaria como son la enseñanza y aprendizaje por parte de los pacientes, de las medidas higiénico dietéticas enmarcadas dentro de los programas de Educación de la salud, como 1) estimular y potenciar el bajo consumo en sal, 2) disminuir/eliminar la ingesta de bebidas excitantes en pacientes sensibles como por ejemplo el café, 3) incentivar la realización de una actividad física moderada como caminar 45 minutos todos los días o intensa durante 180 minutos a la semanas, como por ejemplo 3 horas de actividad aeróbica intensa (correr, nadar, jugar al fútbol, baloncesto....), Control y pérdida de peso... que instauradas precozmente, en muchos casos pueden contribuir a un buen control y mantenimiento de las cifras tensionales dentro de los valores recomendables, así como establecer una relación terapéutica efectiva con el tratamiento farmacológico, que pueden contribuir a disminuir o a normalizar las cifras tensionales, así como los controles regulares de tensión y seguimiento de patología en consulta de Enfermería y Médico de familia, además de entrenar a los pacientes a identificar los signos/síntomas de alarma (neurológicos, cardiovasculares...) por los cuales los pacientes deben consultar con el enfermer@/médico y/o acudir a un centro de atención sanitaria (atención primaria como Centro de Salud y/o especializada como servicio de urgencias)

jueves, 30 de mayo de 2019

Enfermería en Práctica Avanzada: una vuelta hacia lo desconocido

Retomamos hoy el trabajo que dejamos momentáneamente abandonado desde la última vez que publicamos en el blog y en el que dijimos que volveríamos con un nuevo enfoque más orientado a la Atención Primaria, a la Salud Pública y al de la comunidad y que finalmente se ha demorado más de un año, debido principalmente a que nos ha faltado la motivación necesaria para continuar y porque hemos necesitado un largo periodo de reflexión para encontrar y dar un nuevo enfoque a este espacio, para valorar qué cosas queríamos transmitir, divulgar, compartir con vosotros... aunque también nos parece justo deciros que, a pesar del tiempo discurrido, todavía no tenemos muy claro qué  enfoque le vamos a dar al blog, ni con qué frecuencia vamos a publicar, lo que vamos a hacer y ni mucho menos qué vamos a escribir aquí, sino que hemos preferido dejar que vosotros, si os animáis y os apetece, nos vayáis sugiriendo temas y no plantéis propuestas para debatir, discutir, compartir... Nosotros por nuestra parte vamos a trabajar como si estuviéramos frente a un lienzo en blanco, sobre una tábula rasa, sin planificar, predefinir, estructurar los contenidos de un modo más formal, sino dejarnos llevar de una forma más improvisada, más espontánea, más ligada a la necesidad que tengamos en cada momento de contar algo que nos parezca interesante, divulgar, compartir.

Hoy me gustaría a mí empezar con una reflexión que surgió de una conversación que tuvimos entre varios compañeros enfermeros del centro de salud donde trabajo y que estaba muy ligado a las competencias, formación que tienen, o deberían tener los enfermeros tanto en atención primaria como en especializada, aunque la conversación se circunscribía al ámbito de los Centros de Salud y de la autonomía que gozamos los enfermeros para la gestión de nuestro cupo de pacientes, planificar visitas a domicilio o seguimiento en consulta, de nuestra autonomía vs dependencia de los médicos de familia y la relación estrecha o no que tenemos con ellos y con el resto del equipo disciplinar que componen el equipo que trabaja en él, de la que tenemos con los pacientes, cuidadores, familiares... de la cercanía con ellos que nos permite evaluar de forma más eficaz y eficiente, de forma regular de las necesidades de salud, hacer una evaluación holística de los recursos que tienen y que disponemos a nuestro alcance, de las herramientas que tienen y podemos proporcionarles para afrontar y gestionar los problemas de salud que puedan acontecer, de los objetivos, actividades que hemos diseñado, planificado, implementado y que posteriormente evaluaremos y que son inherentes y que intervienen en el continuim salud-enfermedad, poniendo en marcha y llevando a cabo todas aquellas actividades orientadas al individuo o a la población en general, para mantener, mejorar la salud mediante programas de Educación para la Salud, tratar de recuperar la de la forma más rápida y de minimizar los problemas que vienen ligados a los problemas de salud, enfermedad, tales como la pérdida de autonomía, las complicaciones asociadas a las enfermedades crónicas, el envejecimiento de la población....

En mi opinión, aunque quizás sea algo polémica, como siempre he expresado y mantenido, así como lo hacen en otros países y de los cuales deberíamos aprender, creo que es necesario que los programas de formación continuada sean reglados, normalizados y normalizados, es decir que exijan un formación continuada, de calidad con una obligatoria certificación y normalización de forma regular, que permita o limite el ejercicio de la profesión enfermera, que sea realizada por personal altamente cualificado, con experiencia clínica y académica, profesionales de prestigio y referencia, que huya y reniegue del aprendizaje por imitación, mimetismo, por ensayo y error, que no se adjudique por el mero hecho de haber ejercido, trabajado en una área, especialidad, puesto específico de trabajo un número determinado de años, que confiera un título que no valida ni acredita ser un profesional que haya adquirido las competencias, habilidades, destrezas, conocimientos y ni mucho menos desarrolle su práctica profesional con garantías de calidad, seguridad, eficacia y eficiencia, no nos olvidemos del modelo de los MESTOS (Médicos Especialistas sin Título Oficial) que la medicina abandonó hace ya muchos años, por algo será y que al parecer se quiere copiar para otros profesionales (no miro a nadie) y que además no remunera, reconoce ni recompensa en función de la especialización, adquisición de competencias, autonomía.... 

Como he dicho y mantenido antes creo que la Enfermería y el modelo de la Práctica Avanzada y perdonadme el atrevimiento al decir que como se está desarrollando en España con roles como la Enfermera Gestora de Casos, Enfermera de Enlace y otros roles sin formación, sin capacitación teórico-práctica avalada, regulada, certificada, desarrollada por profesionales de roles avanzados como se está haciendo en otros lugares del mundo, repito, no creo que sea el camino adecuado, ni tampoco pienso que pueda contribuir a que nuestra profesión sea cada vez más valorada, reconocida, que amplíe competencias ni autonomía, ni se esté adaptando de la mejor forma a las necesidades y los nuevos retos de salud que se están planteando y van a aparecer en este siglo y mucho menos que nuestros responsables políticos confíen en los profesionales de la Enfermería y nos vean capacitados para ocupar puestos de responsabilidad en la gestión, organización de los servicios de salud, en la elaboración de políticas sanitarias que contribuyan a mejorar la salud de la población y la comunidad.

viernes, 9 de febrero de 2018

Enfermeria en Práctica Avanzada: la senda en el camino

Tras un año de reflexión e introspección, tiempo durante el cual he tenido muchos momentos de debilidad y una lucha interna por no dejar de escribir y continuar con este proyecto, sin dar ningún tipo de explicación, simplemente guardando silencio para siempre, no es una crítica no me malinterpretéis, pero llevar a cabo un proyector en solitario como este, se hace difícil y te ha hace plantearte y hacerte preguntas como ¿Por qué?, ¿Para qué?, ¿De qué sirve? ¿Qué vas a conseguir?, ¿A quién le interesa?, ¿Quién sabe que existimos? ¿Quién conoce este proyecto? ... muchas preguntas para las que aún no sé si he encontrado respuesta y mucho menos obtener las que me gustaría. Pero aunque no estoy del todo seguro, por lo menos hoy, no sé que pasará mañana o en un futuro próximo, he decidido replantarme abandonar el blog, primero porque creo no sería justo, ya que éste proyecto motivador que empecé hace ya 6 años, me ha ayudado a no perder ni la ilusión ni la pasión que tengo por esta profesión que tanto quiero, a aprender, a mejorar, que tanto me ha dado y me apasiona (sería incapaz y no me veo trabajando en otra cosa que sea como Enfermero, aunque estoy seguro que me sería económicamente más beneficioso) y segundo porque para mí, este blog es como mi diario profesional, mi bitácora, mi legado como profesional que hace que me siente realizado, mejor valorado por mi mismo, mejor persona por contribuir con su pequeño granito de arena a mejorar la calidad de vida de las personas, a paliar el dolor y el sufrimiento dentro de la medida de nuestras posibilidades, a escuchar, a comprender, a cuidar... y que de manera egoísta, me hace sentirme tan bien.

Por otro lado, quería aprovechar también para deciros que aprovechando que mi trabajo ahora está mucho más enfocado a la prevención primaria, dicho sea de paso, a lo que siempre más me había gustado de mi profesión junto con la docencia, los artículos, documentos, noticias... todo lo que voy a publicar y comentar aquí, va estar relacionado principalmente con la Educación para la Salud y la Enfermería Comunitaria, por supuesto sin dejar de enfocarlo a la idea y el concepto, paradigma o modelos de lo que muchos consideramos Enfermería en Práctica Avanzada.

Finalmente quería acabar de escribir estas líneas, más que una crítica, con una pequeña reflexión a todos los profesionales de Enfermería, para animarles a que nos planteemos dónde nos encontramos, qué queremos conseguir como profesionales y cómo profesión, qué áreas de mejora y oportunidades para nuestra profesión están surgiendo y cómo las vamos a aprovechar, qué competencias, conocimiento, formación, debemos adquirir, qué reconocimiento social tenemos y queremos tener, qué estamos haciendo nosotros para que los organismos profesionales, colegiales, administraciones públicas y privadas, políticos nos escuchen y tengan en cuenta nuestras reivindicaciones ..., qué vamos a hacer para que estemos más cerca de alcanzar estos objetivos, cómo vamos a utilizar las herramientas que nos da el mundo globalizados en el que vivimos para hacer que la Enfermería sea situada en el lugar y que se le dé la importancia que se merece como ya se hace en otros países hace muchos años, no sólo profesionalmente hablado sino también desde un punto de vista laboral, que nos cuestionemos si estamos bien organizados y nos agrupamos y unimos para defender y hacer valer nuestros derechos....bueno podría seguir, pero creo que no me corresponde a mi dar respuesta a estas pregunta, yo por mi parte ya he hecho un ejercicio de plantearme todo esto y me he dado cuenta que muchas de las respuestas a estas y otros preguntas no son las que yo querría y me gustarían. Es por eso que creo que debo seguir con este proyecto, ya que me da la impresión que es la única manera que se me ocurre para intentar, al menos, cambiar las cosas.

miércoles, 8 de febrero de 2017

Certified Registered Nurse Anestethist (CRNA): Programa formativo

Volvemos de nuevo con el año nuevo, continuando con el análisis del artículo Exploring the New Roles for Advanced Nursing Practice: a Discussion Paper y en el que hablaremos de los programas formativos de los Nurse Anaesthetists en Canadá.

En este artículo, como bien hemos comentado, se hace referencia a los programas formativos de estos profesionales avanzados, destacando para comenzar que ésta varía enormemente en las diferentes partes del mundo, siendo en muchos casos de una duración de 18 a 24 meses de entrenamiento que se suman a los de la preparación para ser enfermero, como ocurre en Dinamarca, Francia, Noruega, Suecia, Suiza, Luxemburgo, Holanda, Paises Bajos, Hungría, Polonia, República Checa e Islandia. En el caso de Australia, Alemania, Finlandia y Slovenia, la formación es de 2 años y está integrado de forma genérica en programas de formación de cuidados intensivos. En Nueva Zelanda el propósito del Ministerio de Salud es que el enfermero de anestesia sea parte del enfoque de la práctica enfermera preoperatoria. Por el contrario en España, Italia y Croacia no existen programas oficiales para preperar a los Nurse Anaesthetists, aunque hay un velado interés por iniciar este tipo de programas. 

En el Reino Unido, hay proyectos pilotos de entrenamiento a profesionales no médicos ni enfermeros como proveedores de anestesia y o en los que no existe el pre-requisito de ser enfermero. En algunos países como Sudáfrica, Asia, Norte de África y nivel básico de formación enfermera es muy bajo y no proporciona suficiente preparación para el desarrollo y expansión de los roles, mientras que en otros países se han creado programas de 3 años de formación universitaria en el rol del "anaesthesia technician" (técnico en anestesia)... En algunos casos, cuando los enfermeros completan su entrenamiento en anestesia, su título puede ser cambiado por el de "medical assistant ("ayudante médico) o "anaesthetic officer" ("oficial de anestesia") para que no sean reconocidos como enfermeros anestesistas.

En EEUU, la preparación post-graduada es la mínima exigida, variando los programas entre 27 a 36 meses, habiendo desarrollado algunas facultades doctorados en Nurse Anaesthesia. Según los autores del artículo "El curriculum del Certified Registered Nurse Anesthetist (CRNA) está basado en un núcleo estandarizado de contenidos que incluyen el conocimiento, teoría, práctica e investigación". 

La IFNA (International Federation of Nurse Anesthetists) ha creado programas formativos/educativos estandarizados para preparar a los Nurse Anesthetists que en los que se especifica que su formación mínima exigible es de al menos 36 meses, habiendo acreditado experiencia como enfermera al menos de un año, siendo recomendable y preferible que esa práctica se haya llevado a cabo en servicios de cuidados en en patolgía de agudos. Este organismo además ha defindo los contenidos curriculares, lugares de formación, duración del programa y facultades/conocimientos requeridos. 

Finalmente para concluir destacar que en EEUU, la American Association of Nurse Anesthetists (AANA) estableció en 1989, la Comisión Nacional para la Formación de Enfermería en Anestesia (National Commission on Nurse an Anesthesia Education, NCNA) con el objetivo de promover las prácticas Enfermeras en Anestesia como un itinerario curricular e incrementar el número de graduados anuales en la profesión.

miércoles, 24 de agosto de 2016

Certified Registered Nurse Anesthetist (CRNA): Modelos de prestación y enfoque de la práctica de la anestesia

Continuamos en el día de hoy tras un largo parón de 6 meses desentrañando el artículo de la Canadian Nurse Association que lleva por nombre de Exploring the New Roles for Advanced Nursing Practice: a Discussion Paper en el que os vamos a hablar de los diferentes modelos de prestación y los diversos enfoques en la práctica de la anestesia.

En este documento de consenso, los autores empiezan diciendo que los modelos de práctica de la anestesia están fuertemente influenciados por los ajustes en la financiación y las expectativas públicas, siendo la financiación de tasas por servicio, generalmente la que tiende a incrementar los costes de la anestesia y áreas quirúrgicas, mientras que los proveedores asalariados ayudan a la contención de los mismos. Dentro de los diferentes modelos identificados en EEUU, el modelo que genera mayores costes, es el de un solo anestesista que es remunerado mediante el pago por los servicios prestados y que, cuando la anestesia se administra en un hospital universitario, los costes pueden llegar a disminuir hasta un 20% con respecto a los del modelo de pago por servicio. 

En el texto además, se habla de modelo que implican varios niveles de práctica colaborativa o supervisión médica, como es caso del modelo en el que el Clinical Registered Nurse Anesthetic (CRNA) y un médico anestesista, tienen el mismo número de quirófanos, es un 1/3 más barato en comparación con el que la anestesia es administrada por un anestesiólogo exclusivamente. En el caso del modelo de supervisión en el que un médico es el responsable de la práctica de 1 a 4 CRNA, es un 40% más barato que el del un servicio de anestesia con sólo anestesiólogos.

Los CRNA pueden trabajar de manera autónoma o contratados en unidades de anestesia o gabinetes de odontología, siendo remunerados mediante el sistema de pago por servicios o bien como empleados, siendo su salario fijado en 2001 entre 90.000 y 180.000 dólares, mientras que el de un anestesiólogo ese mismo año fue de 240.000 a 287.000 dólares. 

En cuanto al enfoque de la práctica, en el documento se dice que la IFNA (International Federation of Nurse Anesthetits) se ha posicionado fuertemente en apoyar la legislación de las prácticas anestésicas por Enfermería como forma de promover un alto nivel y reconocimiento del rol. Según el IFNA "si los enfermeros son utilizados para la pre y post-preparación de los pacientes, canulación venosa y arterial, intubación y extubación, indución anestéstica, están siempre a solas con el paciente anestesiado y participan en la emergencia de la anestesia", los Nurse Anaesthetists tienen claramente definido el enfoque de su práctica y están apropiadamente formados, por lo que animan a los países a desarrollar procedimientos de acreditación, para asegurar los apropiados estándares para introducir y garantizar que las prácticas se cumplan.

Las prácticas de los Nurse Anaesthetists varían considerablemente alrededor de todo el mundo, siendo en varios países la práctica de estos profesionales totalmente autónoma, bajo su propia responsabilidad o bien bajo supervisión médica. En EEUU, los CRNA, son capaces de proporcionar servicios completos de anestesia en todos los aspectos y están limitados con mucha frecuencia por agentes locales y políticas de pago, siendo responsables en su práctica de:
  1. revisar las evaluaciones preoperatorias de los Registered Nurse y pedir cualquier test necesario/complementario (analíticas, pruebas radiológicas...), pudiendo llegar a posponer la cirugía con el objetivo de obtener una valoración del paciente más completa,
  2. preparar un plan individualizado de anestesia en cada caso, proponiendo medicación y previendo los volumen de fluidos y balance de electrolitos durante el curso del procedimiento
  3. reunirse con el paciente para acordar el plan de anestesia/analgesia,
  4. solicitar equipos y medicación para cualquier clase de cirugía,
  5. iniciar y gestionar los cateteres arteriales, centrales venosos y epidurales, ventilación o uso de bloqueos regionales o locales,
  6. administrar, monitorizar y gestión de anestesia general, regional y local, así como la analgesia,
  7. mantenimiento de la homeostasis fisiológica del paciente, vía aérea y estatus cardiopulmonar durante el procedimiento
  8. y asistir en el traslado a la sala de recuperación e informar sobre la cirugía al personal de la sala de reanimación tras la misma.
En los CRNA además recae también la responsabilidad compartida de obtener el consentimiento informado y en EEUU son miembros de los equipo de RCP, participan en la gestión del dolor agudo y crónico, en algunos hospitales enseñan y supervisan las habilidades básicas de la anestesia con los residentes y estudiantes de enfermería en anestesia.

Finalmente decir que las actividades de los CRNA están caracterizadas por un profundo conocimiento técnico y teórico en su objeto de práctica y que estos autores refieren que por ejemplo, los CRNA pueden gestionar las hipotensiones intraoperatorias de forma diferente a las de los anestesistas, usando técnicas enfermeras (cambios posturales, administración de fluidos...) e intervenciones médicas (uso de drogas vasoactivas) para estabilizar la tensión del paciente de forma segura.

jueves, 28 de enero de 2016

Certified Registered Nurse Anesthetist (CRNA): Modelos de Práctica

Como es de costumbre en el blog y aunque ya hayan pasado unas semanas de la entrada del nuevo año, no queremos dejar de desearos que este 2016 sea un buen año para todos vosotros tanto en el plano profesional como personal. Dicho esto, vamos desgranando hoy el documento de la Canadian Nurse Association que lleva por nombre Exploring the New Roles for Advanced Nursing Practice: a Discussion Paper , hablando acerca del emergente rol avanzado del Certified Registered Nurse Anesthetist (CRNA), el cual se está implementado progresivamente y principalmente en los países anglosajones, como ya comentamos en la entrada anterior y más concretamente con los diferentes modelos de práctica de rol del CRNA.

En relación a los modelos de práctica, decir que los autores de este documento resaltan que éstos abarcan todas las posibilidades, desde la delegación no regulada (informal) hasta la práctica autónoma y que algunos modelos cumplen los criterios de competencias de la Práctica Enfermera Avanzada de la CNA (Canadian Nurse Association). Además destacan que en la mayor parte de Europa, las practicas de Anestesia por Enfermería en los equipos de cuidados, son las que son llevadas a cabo por un profesional de enfermería avanzado en anestesia y en el médico anestesista supervisa al Enfermero de Anestesia, aunque en muchos casos el primero no esté presente durante la administración de la Anestesia, siendo el modelo más extendido en el que hay un enfermero por paciente y un anestesista supervisando a 3 pacientes al mismo tiempo (es un modelo de práctica con un muy limitado y/o ajustado nivel de autonomía de los Enfermeros anestesistas), como es el caso por ejemplo de Francia, Noruega, Suiza, Suecia, Luxemburgo, Holanda, Polonia, República Checa e Islandia.

En el caso de Finlandia, Slovenia, Austria y Alemania, entre otros, no existen roles formales, pero se les llama Enfermeros Anestesistas, no estando formados ni autorizados para realizar ciertas técnicas sin el control de Anestesiólogo, aunque estén capacitados para practicarlas. En Bélgica y Reino Unido, la Anestesia es un rol médico y legalmente no puede ser delegado en un Enfermero. En el caso de los EEUU, los Nurse Anaesthetists llevan a cabo su práctica, con frecuencia, de forma autónoma con relativas pequeñas limitaciones regulatorias, aunque pueden encontrar limitaciones para realizarla, incluyendo estar bajo la supervisión de un médico... En Haiti y en Norteamérica, los enfermeros anestesistas nos capaces de practicar de forma autónoma bajo su propia autoridad y responsabilidad, mientras que en Italia y gran parte de Europa, trabajan estrechamente con los médicos anestesiólogos y en los países menos desarrollados, incluyendo todos los de África y un largo número de los de Asia, los Enfermeros son los primeros proveedores de Anestesia, siendo la única limitación la disponibilidad y los recursos, pero no la regulación.

Los modelos de practica de anestesia han estado ampliamente influenciados por los acuerdos de financiación de la asistencia sanitaria y expectativas públicas, siendo la financiación mediante el "pago por servicio", la responsable de la tendencia al incremento global de los costes de anestesia y los servicios quirúrgicos. Como se comenta en este artículos, varios autores han identificados varios modelos de anestesia practicados en EEUU, siendo el más caro en el que la práctica de la anestesia es realizada únicamente por el anestesiólogo que trabaja mediente el "pago por servicio". Otro modelo es el que implica varios niveles de práctica colaborativa o bajo supervisión médica, como por ejemplo el modelo en el que un CRNA y un anestesiólogo estan disponibles en igual número que de quirófanos, siendo este modelo 1/3 más barato que el anteriormente descrito. En cuanto al modelo de supervisión, es el que un anestesiólogo es el responsable de hasta cuatro CRNA y ningún facultativo médico de anestesia la lleva a cabo solo, siendo un 40% más barato, que un servicio formado por únicamente anestesiólogos.

Destacar que los CRNA habitualmente trabajan en servicios médicos de anestesia, así como en unidades quirúrgicas y clínicas dentales, siendo el 90% de estos profesionales que practican la anestesia los que viven en areas metropolitanas. Decir además que más del doble de CRNA que de Anestesiólogos desarrollan su práctica profesional en areas no metropolitanas, siendo con frecuencia los únicos proveedores de cuidados de Anestesia en la áreas rurales y generalmente son los que trabajan dentro de los equipos de anestesia los que menos años experiencia comparados con los que trabajan independientemente o de forma autónoma. Finalmente para acabar comentar que, los autores hacen referencia a que éstos últimos profesionales independientes son los que tienden generalmente a ocuparse de los casos más complejos, obtienen mejores ingresos, trabajar más horas de media por semana y tienen mayor probabilidad de trabajar por cuenta propia. 

martes, 6 de octubre de 2015

Certified Registered Nurse Anesthetist (CRNA): ¿rol emergente en Enfermería en Práctica Avanzada?

Volvemos de nuevo con un documento ya publicó hace un tiempo la Canadian Nurse Association titulado Exploring the New Roles for Advanced Nursing Practice: a Discussion Paper y en el que hoy y en sucesivos días vamos a hablar del rol que ejercen ciertos profesionales de Enfermería en las unidades del dolor y en servicios donde se practica la anestesia como pueden ser los quirófano, sala de pruebas diagnóstico-terapéuticas, unidades de urgencias y emergencias, Unidades de Cuidados Intensivos... así como el reconocimiento oficial de dichos roles, competencias, formación... Destacar antes de empezar que, aunque el modelo que describimos aquí es el Canadiense, dicho modelo ha sido desarrollado y tiene muchas similitudes al del modelo de los EEUU, adaptándolo lógicamente a las necesidades, ideosincrasia, sistema de Salud de Canadá...

Decir que la administración de una anestesia y el control del dolor son roles tradicionales de los cuidados de Enfermería, siendo el enfermero anestesista una especialidad reconocida desde hace mucho tiempo en cuidados enfermeros y destacar además que existen pruebas de que los enfermeros ya practicaban la anestesia durante la guerra de Secesión americana y actualmente, estos enfermeros ofrecen sus servicios de anestesia en 142 países. La definición habitual de un enfermero anestesista es la de una persona reconocida como enfermer@ que ha terminado una formación post-grado en ciencias enfermeras en anestesia y que está reconocida en su país. En los EEUU, tienen la calificación de enfermero anestesista cerficado (Certified Registered Nurse Anesthesist), un enfermero cuya formación le prepara para practicar la anestesia y que posee las competencias necesarias para su práctica. Los roles exactos varían de un país y de un continente a otro, no tratándose necesariamente un rol en práctica avanzada.

La Federación Internacional de Enfermeros anestesistas (IFNA, International Federation of Nurse Anesthetits), que fue creada en 1989, es el organismo internacional que supervisa la práctica de la anestesia por un enfermero. La IFNA está dirigida por un consejo de representantes nacionales y ha elaborado las normas de la práctica así como los programas de formación. Actualmente, son 32 países los que se encuentran representados en la IFNA.

La anestesia administrada por un enfermero es una práctica extendida… Si tenemos en cuenta los datos, los enfermeros administrarían la anestesia en al menos 76% de los países africanos, 57% en los de América y 67% en los europeos… considerando algunos autores que en estas cifras podrían estar subestimadas y que los enfermeros podrían practicar hasta el 90% de las anestesias dentro de un bastante grande número de países… que el recurrir a enfermeros que practiquen la anestesia no está ligado al nivel desarrollo de un país y que éstos practicaban la anestesia en el 69% de los países desarrollados y 67% en los menos desarrollados… destacando que la visibilidad de los enfermeros anestesistas es débil y que, en ciertos países, el personal de los organismos oficiales en materia de salud, desconocían la existencia de los enfermeros anestesistas, aunque éstos ofrecieran la mayoría de los servicios de anestesia en su país, destacando que no se había establecido ninguna distinción entre enfermeros y los enfermeros en práctica avanzada que administran los anestesia.

La anestesia por un enfermero es una práctica tradicional que ha precedido a la reglamentación y, en lo que concierne a la analgesia y a la profesionalización de la práctica enfermera. Durante la guerra franco-alemana y la guerra de secesión, los enfermeros practicaron la anestesia… y aunque la anestesia eficaz se desarrolló a partir de 1840, la administración de la misma se volvió especialmente importante en el momento que las técnicas de asepsia se desarrollaron. La evolución del rol del enfermero anestesista por un enfermero está bien documentada en los EEUU, disponiéndose de algunos documentos sobre su evolución en otras partes del mundo. En Estados Unidos, la práctica de la anestesia se remonta a mucho tiempo, siendo uno de 4 los roles reconocidos en Práctica Enfermera Avanzada. La participación de un médico en la anestesia como especialidad médica debuta después de la primera guerra mundial y la publicación del informe Flexner, pero no será hasta la segunda guerra mundial donde se desarrollará, siendo anteriormente los enfermeros los principales, y algunas veces los únicos, prestadores de cuidados de anestesia y gestión del dolor. El rol de la anestesia practicada por un enfermero sobrevino a la fuerza para cubrir una laguna de los servicios de salud dentro del medio militar durante la guerra de Vietnam, siendo este rol ampliado al exterior del entorno militar y ganando popularidad a medida del deseo de los médicos de hacer una larga residencia en anestesiología como dominio de especialización y disminución de práctica. Actualmente los Enfermeros Anestesistas Certificados (EAC) llevan a cabo el 60% de las anestesias totales en los Estados Unidos, siendo este porcentaje del 70-80% en las zonas rurales. La formación preparatoria de los EAC es la misma que la de los Nurse Practitioners en EEUU, siendo la formación universitaria superior la mínima exigible para acceder a la práctica.

En el Reino Unido, en 1997, un informe del National Health Service (NHS) recomendaba revisar los recursos de los prestadores de servicios de anestesia que no son médicos. La revisión de recomendaciones se realizó en respuesta al gran número de cirugía anuales, a lo largo de las lista de espera, a los costes elevados de la formación de los médicos y al hecho de que los ciudadanos se iban a otros países de la Unión Europea para ser sometidos a cirugía en vez tener que esperar. En el Reino Unido, los enfermeros anestesistas formados en el extranjero ocupan un empleo temporal y no son integrados dentro del sistema de salud. El NHS ha buscado obtener la ayuda del IFNA para crear un programa piloto de formación de prestadores de servicios de anestesia no médica en cinco lugares seleccionados, no habiendo participado directamente en el mismo los médicos. En la actualidad en el Reino Unido, hay hasta 11 programas similares en curso, los cuales han tenido una buena acogida en dicho país.

Finalizaremos con esta introducción y recorrido histórico sobre el rol del enfermero anestesista diciendo que en Nueva Zelanda el Nursing Council ha elaborado un marco destinado a los Nurse Practitioners del país que incluía la anestesia practicada por un enfermero dentro del campo del ejercicio perioperatorio. Con el sustento del Ministerio de la Salud de Nueva Zelanda, el IFNA ha colaborado con el Nursing Council para la elaboración de un programa de anestesia practicado por enfermeros, habiendo este ministerio contratado un EAC americano poseedor de un doctorado a fin de elaborar un programa que será reconocido a escala internacional y que responderá a la normas de acreditación americana. En la actualidad, numerosos médicos se oponen a dicha iniciativa, siendo este motivo el que está haciendo que la implantación del programa se esté retrasando.

jueves, 4 de junio de 2015

Health Systems and Health-related behaviour change: Stakeholder response to NICE consultations on public health guidance

Finalizamos hoy con esta entrada el resúmen que hemos estado haciendo sobre el documento Health systems and health-related behaviour change: a review of primary and secondary evidence en la que vamos a hablar de la respuesta de los stakeholders o agentes implicados a las consultas del NICE sobre la orientación/guía en salud pública.

Decir que los autores de este artículo realizan un análisis temático de la respuesta de los stakeholders en 4 partes: cambios comportamentales (behaviour change), vinculación/compromiso de la comunidad (community engagement), inmunización (immunisation) e identificación-apoyo a personas en riesgo de muerte prematura, emergiendo y incluyendo conceptos importantes como son:
  1. liderazgo claro y concatenación de responsabilidades, 
  2. inversión en entrenamiento y desarrollo 
  3. uso de información e inteligencia al servicio del desarrollo (sistemas de aprendizaje) 
  4. y colaboracion (partnership) y concepto de conectividad (conectedness).
Destacar además que todas claves y conceptos han sido utilizados y añadidos para desarrollar el modelo y que el resto de este informe considera la naturaleza de los sistemas de salud como determinantes de salud que influyen en el desarrollo del mismo y que los sistemas de salud son factores determinantes de salud en dos sentido distintos: 1) Socialmente, porque su existencia tiene efectos deseables y no deseables sobre la salud de los individuos y la población y 2) como agentes en sí mismo porque afectar deliberadamente a los cambios del comportamiento humano.

Como agente, los sistemas de salud adicionalmente tratan de cambiar a los grupos a través de las acciones de los sistemas y las partes que los constituyen, cambiando el comportamiento interno de las personas y de las vías de los servicios que son proporcionados.Este informe además hace una distinción entre la "estructura" y los "componentes" de los sistemas de salud y cómo se "mueven" y que hacen, sugiriendo que ambas estructuras y componentes son claves para promover y sostener los cambios de comportamiento y que los hallazgos sugieren que "un efectivo Sistema de Salud necesita tener elementos que sean estables y estructurados (recursos, entrada y acceso y personal motivado y entrenado) y que al mismo tiempo, reaccione y evolucione para reconocer y satisfacer las necesidades de los grupos de pacientes", aunque sin embargo "las estructuras estáticas no capturan la naturaleza dinámica de los sistemas muy bien". Las prácticas, conceptos y creencias alrededor de cada estructura ilustra la manera en que los aspectos dinámicos del sistema de salud, por ejemplo, en cómo trata y desarrolla su personal, el impacto que tiene sobre el medio ambiente y/o como pueden afectar los resultados del paciente y del sistema. También proporciona un conjunto potencial de los indicadores por los cuales el impacto y la eficacia de un sistema pueden ser monitoreados y evaluados.

Finalmente decir que los autores destacan una última fuente de información acerca de los elementos de los sistemas de salud que promueven y que apoyan, o dificultan, que el cambio de comportamiento se presentan en forma de respuestas de los Stakeholders. El NICE asegura que "todo proyecto de orientación de salud pública y las pruebas en que se basa, sale de la consulta con los stakeholders".

lunes, 30 de marzo de 2015

Health systems and health-related behaviour change: Literature Review

Volvemos de nuevo con el documento Health Systems and Health-Related Behaviour Change: a review of primary and secondary evidence, para tratar de exponer muy brevemente la forma en la que realiza la revisión de la literatura científica para elaborar el modelo conceptual de los sistemas de salud en el que se basan los autores del informe, del cual estamos hablando ya desde hace un tiempo.

Al respecto de la revisión de literatura, los autores del informe hacen referencia a la literatura relevante acerca de los sistemas/proveedores de salud y los cambios de comportamiento llevados a cabo por los paises miembros de la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico) y en la que la búsqueda sistemática identificó 32 comentarios/reseñas que incluían conceptos relevantes y resultados, basándose en:

Tamaño del documento: un gran volumen de documentos hablan sobre la cuestión de los sistemas de salud y el cambio de comportamiento, ya sea directa o indirectamente.

Diversidad: incluso dentro de la literatura de la asistencia sanitaria y la salud pública, los diferentes documentos, emplean términos diferentes y enfoques de los sistemas de salud y el cambio de comportamiento diferentes. Por ejemplo, hay una cantidad sustancial de la literatura de gestión de servicios de salud frente a los recursos humanos y la prestación de servicios, y una literatura muy diferente de la psicología de la salud y ciencias de la conducta en el cambio de comportamiento y la configuración del servicio.

Relevancia: la mayoría de los documentos surgieron para hacer frente a uno o dos aspectos de los sistemas de salud y el cambio de comportamiento, en particular la investigación primaria, siendo relativamente pocos los trabajos que utilizaron un enfoque de todo el sistema, y ​​los que lo hicieron, tendían a hacerlo sobre cuestiones/concpetos teóricos o documentos de posición.

Calidad de los documentos: la mayoría de ellos no consideraban cuestiones desde una perspectiva a nivel de sistema, sino que hacían críticas o elaboraban teoría de validez cuestionable para emitir juicios sobre la calidad, lo que hizo que se llevara a cabo una revisión rápida de los comentarios y un análsis temático sobre los punto clave y las conclusiones de los trabajos identificados.

jueves, 29 de enero de 2015

Health systems and health-related behaviour change: NICE public health evidence reviews

Continuamos de nuevo no sin antes, aunque ha pasado bastante tiempo desde que estrenamos el nuevo año, desearos que el 2015 sea un buen año para todos vosotros tanto en el terreno personal como profesional y que todos vuestros deseos y sueños se hagan realidad y que consigáis cumplir todos esos buenos propósitos que la gran mayoría de nosotros hacemos cuando estrenamos un nuevo año.

Dicho esto, continuamos desentramando el documento Health Systems and Health-Related Behaviour Change: a review of primary and secondary evidence en el que os vamos a hablar hoy de la revisión de la evidencia científica en Salud Pública y que junto con la revisión de la literatura y de las respuestas de los stakeholders (agentes implicados) de las guías de consulta de Salud Publica del NICE, de los cuales hablaremos en sucesivos post, conforman la base de la investigación que utiliza la evidencia científica para elaborar el modelo conceptual de los sistemas de promoción de la salud, que dio lugar al informe que hizo el NICE por encargo de la OMS en agosto de 2009, en el que se hacía un rápido análisis primario y secundario de la evidencia en los roles y el impacto de las Características de los Sistemas/Proveedores de Salud en la efectividad de las intervenciones dirigidas al cambio de comportamiento y mejora de los resultados.

En el documento de la LVIII Reunión del Comité Regional para Europa de la WHO en 2008, se describe el diagrama de flujo que ilustra el proceso dinámico del cambio de comportamiento efectivo que se produce a través de los Sistemas de Salud y que os dejamos a continuación.


NICE Public Health Evidence Reviews.

El CPHE (Center of Public Health Excellence) del NICE que desarrolló una guía para Inglaterra y Gales en 2005 (hasta la actualidad se han publicado más de 220 guías que podeis consultarlas en el siguiente enlace Public Health Guidelines del NICE), en la que sistemáticamente compara la evidencia dentro de los cambios de comportamiento externos y/o mejora de la salud de los estudios y los resultados o evaluación de los mismos, investigaciones epidemiológicas, correlacionales y cualitativas, testimonios expertos de investigadores, practitioners y responsables políticos, evidencia de la práctica... (es la forma en la que los stakeholders responden a la consulta, así como el trabajo de campo de las recomendaciones pre-test), destacando los autores "que todas las revisiones han sido desarrolladas de acuerdo a los métodos y los precesos expuestos en los manuales del NICE del 2009... La evidencia que incluye, está sujeta a una rigurosa evaluación de la calidad y aplicación, y cualquier revisión incluye afirmaciones científicas..., las cuales valoran cualitativamente de la calidad de los datos y referencia de las fuentes. Estas afirmaciones científicas han sido usadas por los comités y los equipos técnicos del NICE en el desarrollo de recomendaciones"...

La mayoría de la revisión de la evidencia que ha sido utilizada para dar forma a la guía de salud pública del NICE, tiene que ver con la efectividad de la intervenciones para efectuar el cambio de comportamiento en individuos, comunidades, poblaciones o profesionales relevantes de la salud, examinando el impacto del cambio en las políticas, factores ambientales, practicas profesionales u otros aspectos de la salud pública. A pesar de que las afirmaciones científica están enfocadas a la efectividad, se consideran otras cuestiones relacionadas como son la salud pública o equidad/justicia social, barreras u oportunidades de cambio, así como el impacto de los diferentes aspectos de los sistemas/proveedores de salud en el cambio comportamental. 

Finalmente para concluir, decir que los autores del informe tomaron la decisión de restringir el análisis a un estudio de caso de revisiones de la evidencia sobre los factores de riesgo primarios (como el tabaquismo y física inactividad) y factores de riesgo secundarios (tales como la obesidad y la diabetes tipo II)" llevándose a cabo en este apartado del proyecto que acabamos de describir, el análisis temático de las afirmaciones científicas como un conjunto de revisiones de la evidencia científica.

lunes, 15 de diciembre de 2014

Health Systems and Health-Related Behaviour Change: What is a Health System and Why Behaviour Change?

Como ya hemos hecho en anteriores ocasiones, vamos a seguir con el documento Health systems and health-related behaviour change: a review of primary and secondary evidence profundizando un poco más en lo que sus autores vienen a definir como Sistemas de Salud y porqué son necesarios los cambios comportamentales en salud de la población para mejorar, mantener y/o recuperar un buen y óptimo estado de salud.

En este informe final, la Red de Conocimiento en Salud en la WHO (Comisión de los Determinantes de Salud de 2007), describe apectos de los Sistemas de Salud Efectivos, argumentando que estos sistemas son importantes porque, los ingresos que se producen en ellos, etnia y género de los pacientes, pueden ser determinantes de salud... y apoya la evidencia encontrada para sustentar la hipótesis que el diseño apropiado y la gestión de los sistemas de salud, pueden incidir positivamente en la igualdad en salud... sobre todo si los sistemas de salud se dirigen especialmente a las circunstancias de las poblaciones desfavorecidas y marginadas,... pudiendo generar amplios beneficios, ayudar a dar sensación de seguridad, bienestar y cohesión social en las comunidades y poblaciones, aunque algunos de ellos no se han dado cuenta de todo su potencial, incluyendo las barreras para su desarrollo políticas económicas desfavorables y cambios en políticas a corto plazo, mercantilismo, globalización y migración de capital humano (fuga de cerebros) y recursos a países en desarrollo.

En este informe de los Sistemas de Salud orientados a la población y la equidad en la prestación de la salud, destacan:
  1. el liderazgo, los procesos y mecanismos que promueven la colaboración (partnership) y el trabajo intersectorial (cross-sector working),
  2. actividades organizacionales que estimulan la vinculación/compromiso (engagement) de la población y la comunidad,
  3. acuerdos de financiación que garanticen la cobertura universal y dirigidos a la distribución de recursos entre aquellos que necesiten la revitalización de los entornos de atención primaria como la primera linea de prestación de cuidados directos y una amplia variedad de servicios y características que promocionan cuidados de salud equitativos. 
Como dicen estos autores, en resumidas cuentas, los sistemas de salud no sólo tienen la función de proporcionar cuidados clínicos,... "sino que deberían maximizar su potencial para prevenir y promocionar la equidad". 

El WHO ha definidos los Sistemas de Salud como "la suma de la gente, instituciones y recursos organizados conjuntamente... que tratan de mantener y mejorar la salud de la población a la que sirve. Un Sistema de Salud es además responsable de responder a las expectativas legítimas de la gente, salvaguardar contra los costes de la mala salud a través de una variedad de actividades, y tener como primer objetivo la mejora de la salud de la población". Moore et al en 2007 van más alla y sugieren que un sistema de salud abarca..." la interacción compleja y la retroalimentación que ocurre entre los contextos globales, la capacidad de organización, las relaciones inter-organizacionales, ambientes institucionales y salud de la población"

La naturaleza y la complejidad de los Sistemas de Salud está ilustrada por algunos de los retos encontrados en la evaluación de la salud pública, y aunque la gran mayoría de los hallazgos relacionados con la salud y su práctica se obtienen del paradigma de la Medicina Basada en la Evidencia (principalmente estudios control ramdomizados o aleatorizados y otros estudios controlados), "sin embargo la experiencia muestra que, incluso una intervención o programa que muestra excelente resultados bajo condiciones experimentales, esta eficacia no se traduce o extrapola en la totalidad, o algunas veces, incluso en parte, al mundo real. 

Para concluir hablaremos del porqué de los cambios comportamentales en salud que se describen en este documento y en el que se habla de que el comportamiento de los individuos, comunidades y poblaciones es el mayor determinante de los resultados de salud. Por ejemplo, Bunker en 2001 estimó que "la supresión de desigualdades y/o desequilibrios en salud podía incrementar la esperanza de vida de los más desfavorecidos en un máximo de 9 años, y si fuera posible entonces eliminar todos los insalubres hábitos personales, esto daría lugar a una ganancia de otros 2,5 años de esperanza de vida.... El costo del tratamiento de las enfermedades que podrían evitarse a través de estilo de vida o el cambio de comportamiento representa una carga considerable para los presupuestos de salud occidentales, y existe un gran potencial de ahorro de costes de las intervenciones y programas eficaces". 

Finalmente destacar que los autores de este informe dicen que hay suficiente evidencia de que los profesionales de salud, servicios e incluso los gobiernos puden proporcionar servicios e intervenciones a los individuos, comunidades o dentro de las poblaciones para cambiar las conductas relacionadas con salud, reducir riesgos y niveles de morbi-mortalidad y durante los últimos 5 años, el Center for Public Health Excellence (CPHE) en el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) ha estado desarrollando la orientación sobre las intervenciones y los programas de salud pública, sobre la base de ajuste a los fines perseguidos, evidencia de alta calidad desde la investigación y la práctica (NICE 2009), que se ha ocupado de efectuar cambios en el comportamiento, de personas, comunidades, poblaciones, profesionales de la salud pública e incluso los legisladores, con el fin de mejorar la salud. La hipótesis central de este informe y que ha sido ampliamente documentada previamente por toda la comunidad científica, es que el cambio de comportamiento es deseable, si no esencial, con el fin de mejorar la salud.

miércoles, 5 de noviembre de 2014

Health systems and health-related behaviour change: National Institute for Health and Care Excellence Guidance

   Avanzamos un poco más profundizando en el análisis del documento "Health systems and health-related behaviour change: a review of primary and secondary evidence en el que hoy vamos a continuar hablando de los factores y variables, así como de otros elementos claves que se han tenido en cuenta y que sus autores consideran que debían incluir y que han utilizado para elaborar el modelo de Salud que el NICE (National Institute for Health and Care Excellence) para promover cambios comportamentales que afectan directa o indirectamente en la modificación del comportamiento de los individuos y poblaciones, para la mejora de la salud.

La temática del análisis completo de todos los papeles que identifican las diferentes claves conceptuales, las cuales son usadas par desarrollar el modelo de la "Guía de Salud" del NICE, incluyen: 
  1. la importancia de un contexto político estable, 
  2. la legislación como una herramienta del cambio de comportamiento, 
  3. el rol de los sistemas y proveedores de salud para promover la equidad 
  4. la importancia de involucrar a los agentes implicados (stakeholders) en el desarrollo de los sistema de salud y al conjunto de la comunidad y a la colaboración entre los proveedores/sistemas de salud y las red de salud. 
 Además los resultados de la evidencia, que estos autores la definen como la efectividad en los cambios en el comportamiento, que fueron los temas y conceptos que fueron añadidos para el desarrollo de dicho paradigma o modelo y que identifican en relación a varias cuestiones, incluían además: 
  1. el impacto de favorecer las estructuras organizacionales para potencian el flujo de información de la gerencia dentro de los sistemas de salud, 
  2. factores que influencian la gestión en la asignación de los recursos, 
  3. el impacto de la colaboración (partnership) y colaboración en los resultados de salud 
  4. y el cambio del comportamiento profesional dentro de los proveedores de salud. 
   En cuanto a la estructuras, la investigación realizada sugería que un sistema de salud efectivo debería ser y tener: 
  1. gestor y liderazgo, 
  2. gobierno (sterwardship) y cuidado 
  3. financión, 
  4. servicio de mejora y recursos 
  5. colaboración y conectividad 
   En el informe que hoy continuamos analizando, se han explorado las relaciones entre sistemas de salud, cambio de comportamiento y mejora de la salud, presentando los hallazgos obtenidos de tres proyectos de investigación obtenidos de los diferentes tipos de evidencia, considerado en el desarrollo de la guia del NICE, en las características de los sistemas de salud que promueven y sustentan los cambios relacionados con cambios comportamentales. Además sus autores afirman que los datos epidemiológicos de los últimos decenios demuestran que "es posible prevenir o retrasar la morbi-mortalidad causada por un número de enfermedades. Las ratios de enfermedad cardiovascular y algunos cánceres, por ejemplo, están fuertemente influenciados por estilos de vida y comportamientos, los cuales...., por una variedad de factores sociales, económicos, demográficos y estructurales" y que "ha habido significativos avances en la prevención de estas causas de muerte anteriormente altamente prevalentes" y hacen la pregunta de "¿hasta que punto estas mejoras pueden ser explicadas por las acciones y como consecuencias de los sistemas de salud?

   Finalmente para concluir nuestro resumen de hoy, decir que este informe considera además, "el impacto de los sistemas de salud en la mejora de la misma, de forma directa a través de la provisión y promoción de los servicios de los cuidados de salud, e indirectamente a través de los efectos del trabajo intersectorial y colaboración, gobierno/administración (stewardship) y cuidados, defensa y otras actividades implicadas en amplias definiciones... y que estas actividades adicionales se vuelven cada vez más importantes para hacer frente en Europa al envejecimiento de la población, donde el énfasis de las actividades de los servicios de salud está cambiando desde la simple prolongación de la esperanza de vida a la más compleja de añadir calidad a la mayor esperanza de vida.

miércoles, 20 de agosto de 2014

Health systems and health-related behaviour change: introducing a review NICE evidence, literature and stakeholder reponse to NICE public health guidance consultation

Continuamos hoy tras este largo paréntesis veraniego para continuar resumiendo el documento del “National Institute for Health and Clinical Excellence” que lleva por título “Health systems and health-related behaviour change: a review of primary and secondary evidence” en el que como dijimos anteriormente la creciente evidencia científica avala que los proveedores de salud tienen un significativo potencial para provocar cambios comportamentales y mejorar la salud de la población. 

Como así quedó reflejado en la resolución del LVIII Comité Regional de la Organización Mundial de la Salud en Europa en la que se destacó la necesidad de “facilitar el cambio y compartir experiencias entre los diferentes estados miembros en relación al estudio de casos y proyectos de demostración en el campo de los cambios de comportamiento de la OMS y más allá, con el fin de documentar los factores críticos relacionados con los proveedores/sistemas de salud que intervienen, que nos permitan aprender y que los logros/avances se puedan reproducir”, destacando además sus autores en el prólogo de este artículo “el potencial que tienen los programas específicos proporcionados por los profesionales de la salud para conseguir un impacto positivo en los cambios comportamentales y objetivos de salud", así como "aprovechar y utilizar a los proveedores de salud para prevenir en vez de, o además de, las variables/factores que afectan al tratamiento y enfermedad, que también puede conducir a significativos ahorro de costes.

En este informe que estamos analizando, se basa en 3 proyectos de investigación basados en el aprendizaje obtenido de los diferentes tipos de evidencia durante la elaboración de la Guía de Salud Publica del NICE, siendo el objetivo desarrollar un modelo conceptual basado en la evidencia científica generada por los proveedores de los sistemas de salud y en el que dichos proyectos "usaron diferentes tipos de datos y análisis temáticos para explorar diferentes facetas de proveedores de salud y cambios comportamentales, en los que la investigación se basada en:


  1. la revisión de la evidencia del NICE,
  2. de literatura/publicaciones
  3. y de las respuestas de de los stakeholders (agentes implicados) de las guías de consultas de salud pública del NICE 
Finalmente para avanzar un poco más y concluir con esta entrada diremos que en relación a la afirmación y revisión de la evidencia científica del NICE, que se encuentra en la primera parte del informe y según el modelo propuesto por la OMS, varios temas y subtemas fueron identificados, entre los cuales se encuentran:
  1. la importancia del rol de las políticas y programas nacionales, medios y marketing, el entorno y la planificación en la administración de la salud y cambios de comportamiento en salud,
  2. el papel de la financación y sostenibilidad de los recursos de los proveedores de la salud
  3. y como mejorar el diseño prestación en los servicios, tales como adaptación y intervenciones diana, construcción de colaboraciones y redes, y usando formas/modos de prestación apropiados, que contribuyen a los cambios comportamentales y promoción de los sistemas de salud.

jueves, 17 de abril de 2014

Do Advanced Nurse Practitioners Have a Wider Role to Play in Behaviour Change at Community and Population Level?

Continuamos de nuevo haciendo un resumen de una presentación muy interesante que hemos encontrado buceando por internet y que lleva por título "Do Advanced Nurse Practitioners Have a Wider Role to Play in Behaviour Change at Community and Population Level?", donde su autora, la Health Outcomes Support Manager del Primary Care Trust del NHS (National Health System), Gina Perigo hace en nuestra opinión, una brillante exposición sobre el papel que juega el rol del Nurse Practitioner a la hora de estimular, potenciar, favorecer... los cambios comportamentales que permiten mantener/mejorar la salud de la población y la comunidad.

Epa cambios comportamentales población from David Alarcón Antón

Para empezar diremos que G. Perigo en la introducción al documento, centra el tema de discusión en los distintos niveles de cambios en el comportamiento y cómo pueden impactar de forma individual, social y en el entorno, así como factores económicos que influyen en dicho impacto, la comprensión de los modelos de cambios comportamentales y la importancia de los ajustes de las medidas de los resultados para valorar los cambios de comportamiento, valorando el papel amplio papel que juegan los ANP a la hora de influenciar y configurar los servicios para mejorar la salud pública.

Esta autora afirma, en cuanto a los cambios de comportamiento relacionados con la salud, que "pueden tener un mayor impacto...en las amplias causas de mortalidad y morbilidad" y que "el comportamiento juega un papel importante en la salud de la gente", destacando factores tales como la obesidad, abuso de alcohol, muertes relacionada con el tabaco, enfermedades infecciosas, consumo de drogas, mala salud mental, desigualdades/desequilibrios sanitarios...

La visión del National Health System contempla:
  1. fortalecer el rol de los gobiernos locales para la mejora de la salud,
  2. establecer los presupuestos publicos de salud,
  3. que como organismo, el NHS tiene un papel enorme a jugar en la salud pública
  4. y enfatiza que la salud pública es una cuestión de todos.
En otro orden de cosas, Perigo destaca de la "Guía de salud pública del NICE (National Institute for Health and Care Excellence) que a) las intervenciones para cambiar el comportamiento tienen un enorme potencial para alterar los patrones de habituales de enfermedad, b) que las teorías y principios relacionados con los cambios de comportamiento no han sido tomados en cuenta a la hora de planificar, proporcionar y evaluar iniciativas para mejorar la salud y c) que el NICE ha desarrollado ocho principios generales que pueden ser usados como la base de la planificación, implementación y evaluación de las actividades de la salud pública dirigidas a los cambios de comportamiento relacionados con las salud de los individuos, comunidad y a nivel de la población en general. Para esta autora, los paradigmas o modelos de cambios comportamentales "proporcionan un marco para asegurar que somos más efectivos y sistemáticos identificando enfoques y estrategias relacionados con los cambios de comportamiento de salud de la población", que están basados en el  modelo de North Korelia y que tiene en cuenta los factores individuales, sociales, económicos y ambientales que tienen mayor impacto sobre los cambios comportamentales (vínculo de unión entre intervenciones, resultado e impacto en el comportamiento).

Gina Perigo establece además, que para planificar intervenciones que tratan de mejorar la salud se debe:
  1. realizar una evaluación crítica de la evidencia científica acerca del cambio comportamental de salud que se quiere llevar a cabo,
  2. diseñar válidas y confiables intervenciones y programas,
  3. aplicar modelos sociales de cambios comportamentales...
  4. y ajustar medidas claras de resultados para valorar los resultados de los cambios de comportamiento.
Finalmente las conclusiones que al final del documento Perigo hace, destacar que:
  1. estimular y potenciar estilos de vida saludables, es un trabajo de todos los profesionales de los servicios de salud, no sólo de los grupos de trabajo específicos de los proyectos de Salud Pública,
  2. que la interacción entre los profesionales de la salud y los pacientes brinda la oportunidad para proporcionar mensajes acerca de los estilos de vida saludables y cambios comportamentales 
  3. y que los Enfermeros en Práctica Avanzada pueden jugar un valioso papel, influenciando y conformando servicios y políticas locales para mejorar los resultados, no sólo a nivel individual, sino también a todos los niveles de la población. 

jueves, 6 de marzo de 2014

Evaluate outcomes and improves practice

Finalizamos hoy con esta entrada el resumen del documento, "Nurse practitioner standards for practice" en el que haremos referencia a los elementos claves que están relacionados con la Evaluación de resultados y mejora de la práctica clínica por parte de los Nurse Practitioners, entre los que los que se encuentran los siguientes:

1. Evaluación de resultados de la prácticas propias:

  • Monitorización, evaluación y documentación de tratamientos/intervenciones de acuerdo con la persona/determinar metas y resultados de los sistemas de salud,
  • considerar un plan para el cese y/o modificación adecuada del tratamiento en consulta con la persona receptora de los cuidados y otros miembro del equipo de cuidados,
  • aplicar la mejor evidencia para identificar y seleccionar apropiadas medidas de los resultados de la práctica,
  • usar indicares para monitorizar y medir la efectividad de las estrategias, servicios e intervenciones para promover prácticas seguras,
  • participar en la supervisión clínica y revisiones,
  • implementar la investigación basada en la innovación para promover los cuidados
  • y contribuir a la investigación dirigida a identificar lagunas en la provisión de cuidados y/o servicios.
2. Defender, participar y liderar sistemas que apoyan cuidados seguros, colaboración (partnership) y crecimiento profesional.
  • defender y proveer la evidencia para la expansión de los servicios de los Nurse Practitioner, la cual mejorará el acceso a los cuidados de salud coste-efectivos para la población específica,
  • demostrar liderazgo clínico en el diseño y evaluación de los servicios de promoción y protección de la salud o de la prevención de daño y/o enfermedad
  • articular y promover los roles de los Nurse Practitioners en la práctica clínica, política y contextos profesionales,
  • actuar como un educador y/o mentor de los compañeros enfermeros y otros dentro de los equipos de salud,
  • ser crítico con las políticas de cuidados de salud en las que están implicados los roles de los nurse practitioners y la población sobre la que se interviene,
  • e influenciar en las políticas de salud, en discapacidad y personas mayores y práctica a través del liderazgo (leadership) y participar activamente en organizaciones profesionales y en el lugar/puesto de trabajo.

viernes, 7 de febrero de 2014

Prescribes and implements therapeutic interventions: Nurse practitioner standards for practice, Effective from 1 January 2014

Continuamos con esta quinta entrada en la que vamos a hablar de los elementos claves (Cues) que han sido descritas por el The Nursing and Midwifery Board of Australia para el 2014 en este país, dentro del documento "Nurse Practitioner standars for practice" y en el que hablaremos de la prescripción e implementación de intervenciones terapéuticas entre las cuales se encuentran:

1. Prescribir indicadas intervenciones farmacológicas y no farmacológicas:

  • contribuir a la alfabetización (literacy) en salud mediante el conocimiento compartido con las personas receptoras de cuidados para alcanzar la evidencia en la gestión informada de los planes de cuidados,
  • prescribir intervenciones terapéuticas seguras basadas en el conocimiento preciso/exacto de las características y terapias concurrentes de las personas que reciben los cuidados,
  • demostrar integridad profesional y conducta ética en relación a las organizaciones fabricantes de productos terapéuticos,
  • realizar intervenciones seguras y eficaces basadas en pruebas invasivas/no invasivas para la gestión clínica y/o prevención de la enfermedad,  lesiones, trastornos o afecciones,
  • e interpretación y seguimiento de hallazgos en screening (despistaje o cribaje) e investigaciones diagnósticas en un marco de tiempo apropiado, durante la implementación de cuidados.

2. Mantenimiento de las relaciones con las personas de los centros de cuidados (proveedores de salud):
  • apoyar, educar, entrenar (coaching) y aconsejar (counseling) las personas receptoras de cuidados en relación a los diagnósticos, prognosis y auto-gestión, incluyendo las respuestas personales a la enfermedad, lesiones, factores de riesgo e intervenciones terapéuticas,
  • asesorar en intervenciones terapéuticas a las personas que reciben cuidados, incluyendo beneficios, potenciales efectos secundarios/adversos e inesperados e importancia del cumplimiento del seguimiento de las recomendaciones,
  • compartir información con los otros en consulta con los receptores de cuidados,
  • coordinar los cuidados con otros proveedores de salud y discapacidad, agencias y recursos comunitarios, 
  • revelar los fenómenos de los eventos adversos a las personas receptoras de cuidados y otros proveedores de salud; mitigar/atenuar las lesiones y declarar eventos adversos a las autoridades apropiadas de acuerdo con la legislación vigente y políticas de la organización,
  • y defender la mejora del acceso a los cuidados de salud, proveedores de salud y políticas de toma de decisiones que afecten a la salud y la calidad de vida.

3. Prácticas de acuerdo con las legislaciones federales, estatales y territoriales, así como las regulaciones profesionales que rigen las prácticas de los Nurse Practitioners:
  • definir los derechos/obligaciones de los cuidados en concordancia con las legislaciones y regulaciones relevantes,
  • mantenerse informado/al día de los cambios de legislación y regulaciones profesionales, e implementar apropiadas modificaciones en la práctica para responder a dichos cambios
  • y contribuir al desarrollo de políticas y procedimientos apropiados al contexto y especialidad.

lunes, 13 de enero de 2014

Plan Cares and engages others: Nurse Practitioner Standards for practice, Australia 2014

Volvemos con el nuevo año, introduciéndonos un poco más en la descripción de los elementos y las claves genéricas para el desarrollo de competencias descritas en el Nurse practitioner standards for practice - Effective from 1 January 2014, hablando en esta ocasión de los planes de cuidados y la vinculación/implicación de otras personas con los profesionales de los cuidados, que son las siguientes:

1. Traslado e integración de la evidencia científica en la planificación de los cuidados:
  • adquirir la responsabilidad personal para evaluar críticamente y la integración relevante de los hallazgos de investigación en la toma de decisiones sobre la gestión de los cuidados de salud e intervenciones,
  • explorar éticamente las opciones terapéuticas considerando la implicaciones sobre los cuidados a través de la integración de la información valorada, la decisión de la persona informada y la mejor evidencia científica disponible y
  • ser proactivo y analítico en la adquisición de nuevos conocimientos de los Nurse Practitioner.
2. Educar y apoyar a los otros para poner en marcha su participación activa en los cuidados:
  • respetar los derechos de las personas en la toma de decisiones informadas a través de su experiencia y/o episodios del continuo salud-enfermedad, mientras se asegura acceso a una información precisa y adecuadamente interpretada,
  • usar las apropiadas estrategias de enseñanza-aprendizaje para proporcionar información diagnóstica relevante, basada en la teoría y la evidencia disponible,
  • dar a conocer los hallazgos de la valoración de salud y/o diagnósticos, incluyendo resultados y prognosis
  • y trabajar para identificar necesidades para educar a otros sobre la atención clínica y cuidados.
3.Considerar la calidad del uso de los medicamentos e intervenciones terapéuticas en la planificación de los cuidados.  
  •  desarrollar planes de cuidados individuales y ponerlos al alcance de los equipos de cuidados de salud y agencias/organismos relevantes,
  • exhibir un exhaustivo conocimiento de farmacología y farmacocinética enfocado a la práctica de los Nurse Practitioners,
  • trabajar en colaboración con las personas receptoras de los cuidados para determinar metas y opciones terapéuticas,
  • verificar la idoneidad de las opciones de tratamiento basadas en la evidencia científica incluyendo fármacos, en cuanto al inicio, mantenimiento, titulación y cese de intervenciones
  • y demostrar responsabilidad al considerar el acceso, coste y eficacia clínica al planificar el tratamiento.
4. Hacer referencia al consultar las decisiones de cuidados para obtener óptimos resultados en las personas que reciben los cuidados.
  • colaborar con otros profesionales para hacer y aceptar derivaciones y referencias en su caso,
  • consultar con y/o remitir a otros servicios de salud, servicios para discapacitados, proveedores de cuidados a personas mayores y agencias comunitarias en cualquier punto del continium de cuidados.

lunes, 16 de diciembre de 2013

Assesses Using Diagnostic Capability: Nurse Practitioner Standards for practice, Australia 2014

Como comentamos en anteriores post, hoy vamos a pasar a desarrollar las Cues (elementos y claves genéricas para el desarrollo de competencias) enunciadas en el documento Nurse practitioner standards for practice - Effective from 1 January 2014 y más concretamente la que hacen referencia al primer estándar de práctica, el Assesses Using Diagnostic Capability o valoración mediante el uso de la capacitación/competencia diagnóstica y que pasamos a describir a continuación:

1. Realización de Evaluación de salud integral, relevante y holística.
  • demostrar un extenso conocimiento de la ciencia humana y la evaluación de salud,
  • demostrar la habilidad integral y sistémica para obtener datos relevantes, adecuados y precisos que permiten realizar diagnósticos diferenciales,
  • evaluar las complejas y/o inestables necesidades de cuidados de salud de las personas que reciben atención a través de la síntesis y priorización de datos históricos y disponibles,
  • evaluar el impacto de comorbilidad, incluyendo el efecto de coexistencia, múltiples patologías y priorizar tratamientos en la valoración de los receptores de cuidados,
  • demostrar amplias habilidades en la exploración clínica, tanto física, de salud mental, social, étnica y en la dimensión cultural,
  • consistente y precisa síntesis e interpretación de la información específica de la evaluación de la historia clínica, incluyendo la priorización de los resultados de tratamiento, hallazgos físicos y datos diagnósticos para identificar el normal, riesgo y anormal estado de salud,
  • y llevar a cabo una evaluación crítica del determinado impacto social en las personas y la población.

2. Demostrar el uso oportuno y considerado de las investigaciones diagnósticas para contribuir a la toma de decisiones clínicas

  • Toma de decisiones diagnósticas usando la investigación enfocada a la persona y que han sido obtenidos a través de los hallazgos clínicos y la evidencia científica,
  • demostrar responsabilidad teniendo en cuenta el acceso, coste, eficacia clínica, así como en la toma de decisiones informada a los receptores de los cuidados, cuando se piden pruebas diagnósticas,
  • solicitar y/o realizar investigaciones diagnósticas de cribaje (screening),
  • ser responsable y rendir cuentas de la interpretación de los resultados y del seguimiento del curso apropiados de las actividades llevadas a cabo,
  • y hacer un uso efectivo de las estrategias de comunicación al proporcionar información a las personas sobre las que se prestan los cuidados y a los prefesionales de la salud implicados acerca de la valoración de los hallazgos y el diagnóstico de salud.
    3. Aplicacición de razonamiento para formular diagnósticos.

    • Sintetizar el conocimiento de las diferentes de etapas de desarrollo de la vida, epidemiología, fisiopatología, ciencias comportamentales, psicopatología, riesgos ambientales, demográficos y procesos sociales cuando se realizan diagnósticos, 
    • considerar y tener en cuenta las expectativas en la valoración de las personas, diagnóstico y coste de los cuidados de salud,
    • actuar para prevenir y/o realizar diagnósticos urgentes de problemas de salud que ponen en riesgo la vida y determinar la importancia clínica en la formulación de un diagnóstico preciso dentro de un conjunto de diagnósticos diferenciales a través de la integración de la historia de la persona y de la mejor evidencia científica.

    viernes, 29 de noviembre de 2013

    Use to Nurse Practitioner Standards for Practice 2014, Nursing and Midwifery Board of Australia.

    Volvemos de nuevo esta semana con el documento del Nursing and Midwifery Board of Australia "Nurse practitioner standards for practice - Effective from 1 January 2014", hablando más concretamente de cómo deben usar estos Enfermeros Avanzados, los estándares de práctica que han establecido en Australia para el 2014 y que son accesibles no sólo para los NP, sino también para los gobiernos, agencias reguladoras, profesionales de cuidados de salud y la comunidad.

    Los integrantes del comité que han elaborado estos estándares de práctica, hablan de Cues refiriéndose a ellas como "ejemplos de claves genéricas de desarrollo y rendimiento competencial...que ayuda al NP a usar su juicio profesional en la valoración de las prácticas enfermeras, contribuyendo al desarrollo profesional/curricular de este Enfermero Avanzado".


    A continuación os dejamos el marco de trabajo en los que los Nurse Practitioners aplican los estándares de práctica dentro de los dominios de la práctica clínica, educación, investigación y liderazgo, estando enfocados éstos tres últimos a la práctica profesional, mientras que el conocimiento y habilidades de los dominios educativo, investigador y liderazgo, están integrados dentro del rol clínico o laboral.

    Finalmente, destacar que como se dice en el documento "en conjunto, estos atributos expresados ​​en los conocimientos, las habilidades profesionales de Enfermería se aplican en el campo de la educación a través del aprendizaje de las personas que reciben atención, los compañeros y colegas. El uso del conocimiento en el ámbito de la investigación se pone de manifiesto a través de la aplicación juiciosa de la evidencia científica en la formulación de decisiones de la práctica, la autorregulación y el desarrollo de nuevos sistemas de cuidados. El dominio del liderazgo, en un principio evidente en el trabajo clínico, que se ve incrementado al incluir a la comunidad y el compromiso político".