martes, 6 de octubre de 2015

Certified Registered Nurse Anesthetist (CRNA): ¿rol emergente en Enfermería en Práctica Avanzada?

Volvemos de nuevo con un documento ya publicó hace un tiempo la Canadian Nurse Association titulado Exploring the New Roles for Advanced Nursing Practice: a Discussion Paper y en el que hoy y en sucesivos días vamos a hablar del rol que ejercen ciertos profesionales de Enfermería en las unidades del dolor y en servicios donde se practica la anestesia como pueden ser los quirófano, sala de pruebas diagnóstico-terapéuticas, unidades de urgencias y emergencias, Unidades de Cuidados Intensivos... así como el reconocimiento oficial de dichos roles, competencias, formación... Destacar antes de empezar que, aunque el modelo que describimos aquí es el Canadiense, dicho modelo ha sido desarrollado y tiene muchas similitudes al del modelo de los EEUU, adaptándolo lógicamente a las necesidades, ideosincrasia, sistema de Salud de Canadá...

Decir que la administración de una anestesia y el control del dolor son roles tradicionales de los cuidados de Enfermería, siendo el enfermero anestesista una especialidad reconocida desde hace mucho tiempo en cuidados enfermeros y destacar además que existen pruebas de que los enfermeros ya practicaban la anestesia durante la guerra de Secesión americana y actualmente, estos enfermeros ofrecen sus servicios de anestesia en 142 países. La definición habitual de un enfermero anestesista es la de una persona reconocida como enfermer@ que ha terminado una formación post-grado en ciencias enfermeras en anestesia y que está reconocida en su país. En los EEUU, tienen la calificación de enfermero anestesista cerficado (Certified Registered Nurse Anesthesist), un enfermero cuya formación le prepara para practicar la anestesia y que posee las competencias necesarias para su práctica. Los roles exactos varían de un país y de un continente a otro, no tratándose necesariamente un rol en práctica avanzada.

La Federación Internacional de Enfermeros anestesistas (IFNA, International Federation of Nurse Anesthetits), que fue creada en 1989, es el organismo internacional que supervisa la práctica de la anestesia por un enfermero. La IFNA está dirigida por un consejo de representantes nacionales y ha elaborado las normas de la práctica así como los programas de formación. Actualmente, son 32 países los que se encuentran representados en la IFNA.

La anestesia administrada por un enfermero es una práctica extendida… Si tenemos en cuenta los datos, los enfermeros administrarían la anestesia en al menos 76% de los países africanos, 57% en los de América y 67% en los europeos… considerando algunos autores que en estas cifras podrían estar subestimadas y que los enfermeros podrían practicar hasta el 90% de las anestesias dentro de un bastante grande número de países… que el recurrir a enfermeros que practiquen la anestesia no está ligado al nivel desarrollo de un país y que éstos practicaban la anestesia en el 69% de los países desarrollados y 67% en los menos desarrollados… destacando que la visibilidad de los enfermeros anestesistas es débil y que, en ciertos países, el personal de los organismos oficiales en materia de salud, desconocían la existencia de los enfermeros anestesistas, aunque éstos ofrecieran la mayoría de los servicios de anestesia en su país, destacando que no se había establecido ninguna distinción entre enfermeros y los enfermeros en práctica avanzada que administran los anestesia.

La anestesia por un enfermero es una práctica tradicional que ha precedido a la reglamentación y, en lo que concierne a la analgesia y a la profesionalización de la práctica enfermera. Durante la guerra franco-alemana y la guerra de secesión, los enfermeros practicaron la anestesia… y aunque la anestesia eficaz se desarrolló a partir de 1840, la administración de la misma se volvió especialmente importante en el momento que las técnicas de asepsia se desarrollaron. La evolución del rol del enfermero anestesista por un enfermero está bien documentada en los EEUU, disponiéndose de algunos documentos sobre su evolución en otras partes del mundo. En Estados Unidos, la práctica de la anestesia se remonta a mucho tiempo, siendo uno de 4 los roles reconocidos en Práctica Enfermera Avanzada. La participación de un médico en la anestesia como especialidad médica debuta después de la primera guerra mundial y la publicación del informe Flexner, pero no será hasta la segunda guerra mundial donde se desarrollará, siendo anteriormente los enfermeros los principales, y algunas veces los únicos, prestadores de cuidados de anestesia y gestión del dolor. El rol de la anestesia practicada por un enfermero sobrevino a la fuerza para cubrir una laguna de los servicios de salud dentro del medio militar durante la guerra de Vietnam, siendo este rol ampliado al exterior del entorno militar y ganando popularidad a medida del deseo de los médicos de hacer una larga residencia en anestesiología como dominio de especialización y disminución de práctica. Actualmente los Enfermeros Anestesistas Certificados (EAC) llevan a cabo el 60% de las anestesias totales en los Estados Unidos, siendo este porcentaje del 70-80% en las zonas rurales. La formación preparatoria de los EAC es la misma que la de los Nurse Practitioners en EEUU, siendo la formación universitaria superior la mínima exigible para acceder a la práctica.

En el Reino Unido, en 1997, un informe del National Health Service (NHS) recomendaba revisar los recursos de los prestadores de servicios de anestesia que no son médicos. La revisión de recomendaciones se realizó en respuesta al gran número de cirugía anuales, a lo largo de las lista de espera, a los costes elevados de la formación de los médicos y al hecho de que los ciudadanos se iban a otros países de la Unión Europea para ser sometidos a cirugía en vez tener que esperar. En el Reino Unido, los enfermeros anestesistas formados en el extranjero ocupan un empleo temporal y no son integrados dentro del sistema de salud. El NHS ha buscado obtener la ayuda del IFNA para crear un programa piloto de formación de prestadores de servicios de anestesia no médica en cinco lugares seleccionados, no habiendo participado directamente en el mismo los médicos. En la actualidad en el Reino Unido, hay hasta 11 programas similares en curso, los cuales han tenido una buena acogida en dicho país.

Finalizaremos con esta introducción y recorrido histórico sobre el rol del enfermero anestesista diciendo que en Nueva Zelanda el Nursing Council ha elaborado un marco destinado a los Nurse Practitioners del país que incluía la anestesia practicada por un enfermero dentro del campo del ejercicio perioperatorio. Con el sustento del Ministerio de la Salud de Nueva Zelanda, el IFNA ha colaborado con el Nursing Council para la elaboración de un programa de anestesia practicado por enfermeros, habiendo este ministerio contratado un EAC americano poseedor de un doctorado a fin de elaborar un programa que será reconocido a escala internacional y que responderá a la normas de acreditación americana. En la actualidad, numerosos médicos se oponen a dicha iniciativa, siendo este motivo el que está haciendo que la implantación del programa se esté retrasando.

jueves, 4 de junio de 2015

Health Systems and Health-related behaviour change: Stakeholder response to NICE consultations on public health guidance

Finalizamos hoy con esta entrada el resúmen que hemos estado haciendo sobre el documento Health systems and health-related behaviour change: a review of primary and secondary evidence en la que vamos a hablar de la respuesta de los stakeholders o agentes implicados a las consultas del NICE sobre la orientación/guía en salud pública.

Decir que los autores de este artículo realizan un análisis temático de la respuesta de los stakeholders en 4 partes: cambios comportamentales (behaviour change), vinculación/compromiso de la comunidad (community engagement), inmunización (immunisation) e identificación-apoyo a personas en riesgo de muerte prematura, emergiendo y incluyendo conceptos importantes como son:
  1. liderazgo claro y concatenación de responsabilidades, 
  2. inversión en entrenamiento y desarrollo 
  3. uso de información e inteligencia al servicio del desarrollo (sistemas de aprendizaje) 
  4. y colaboracion (partnership) y concepto de conectividad (conectedness).
Destacar además que todas claves y conceptos han sido utilizados y añadidos para desarrollar el modelo y que el resto de este informe considera la naturaleza de los sistemas de salud como determinantes de salud que influyen en el desarrollo del mismo y que los sistemas de salud son factores determinantes de salud en dos sentido distintos: 1) Socialmente, porque su existencia tiene efectos deseables y no deseables sobre la salud de los individuos y la población y 2) como agentes en sí mismo porque afectar deliberadamente a los cambios del comportamiento humano.

Como agente, los sistemas de salud adicionalmente tratan de cambiar a los grupos a través de las acciones de los sistemas y las partes que los constituyen, cambiando el comportamiento interno de las personas y de las vías de los servicios que son proporcionados.Este informe además hace una distinción entre la "estructura" y los "componentes" de los sistemas de salud y cómo se "mueven" y que hacen, sugiriendo que ambas estructuras y componentes son claves para promover y sostener los cambios de comportamiento y que los hallazgos sugieren que "un efectivo Sistema de Salud necesita tener elementos que sean estables y estructurados (recursos, entrada y acceso y personal motivado y entrenado) y que al mismo tiempo, reaccione y evolucione para reconocer y satisfacer las necesidades de los grupos de pacientes", aunque sin embargo "las estructuras estáticas no capturan la naturaleza dinámica de los sistemas muy bien". Las prácticas, conceptos y creencias alrededor de cada estructura ilustra la manera en que los aspectos dinámicos del sistema de salud, por ejemplo, en cómo trata y desarrolla su personal, el impacto que tiene sobre el medio ambiente y/o como pueden afectar los resultados del paciente y del sistema. También proporciona un conjunto potencial de los indicadores por los cuales el impacto y la eficacia de un sistema pueden ser monitoreados y evaluados.

Finalmente decir que los autores destacan una última fuente de información acerca de los elementos de los sistemas de salud que promueven y que apoyan, o dificultan, que el cambio de comportamiento se presentan en forma de respuestas de los Stakeholders. El NICE asegura que "todo proyecto de orientación de salud pública y las pruebas en que se basa, sale de la consulta con los stakeholders".

lunes, 30 de marzo de 2015

Health systems and health-related behaviour change: Literature Review

Volvemos de nuevo con el documento Health Systems and Health-Related Behaviour Change: a review of primary and secondary evidence, para tratar de exponer muy brevemente la forma en la que realiza la revisión de la literatura científica para elaborar el modelo conceptual de los sistemas de salud en el que se basan los autores del informe, del cual estamos hablando ya desde hace un tiempo.

Al respecto de la revisión de literatura, los autores del informe hacen referencia a la literatura relevante acerca de los sistemas/proveedores de salud y los cambios de comportamiento llevados a cabo por los paises miembros de la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico) y en la que la búsqueda sistemática identificó 32 comentarios/reseñas que incluían conceptos relevantes y resultados, basándose en:

Tamaño del documento: un gran volumen de documentos hablan sobre la cuestión de los sistemas de salud y el cambio de comportamiento, ya sea directa o indirectamente.

Diversidad: incluso dentro de la literatura de la asistencia sanitaria y la salud pública, los diferentes documentos, emplean términos diferentes y enfoques de los sistemas de salud y el cambio de comportamiento diferentes. Por ejemplo, hay una cantidad sustancial de la literatura de gestión de servicios de salud frente a los recursos humanos y la prestación de servicios, y una literatura muy diferente de la psicología de la salud y ciencias de la conducta en el cambio de comportamiento y la configuración del servicio.

Relevancia: la mayoría de los documentos surgieron para hacer frente a uno o dos aspectos de los sistemas de salud y el cambio de comportamiento, en particular la investigación primaria, siendo relativamente pocos los trabajos que utilizaron un enfoque de todo el sistema, y ​​los que lo hicieron, tendían a hacerlo sobre cuestiones/concpetos teóricos o documentos de posición.

Calidad de los documentos: la mayoría de ellos no consideraban cuestiones desde una perspectiva a nivel de sistema, sino que hacían críticas o elaboraban teoría de validez cuestionable para emitir juicios sobre la calidad, lo que hizo que se llevara a cabo una revisión rápida de los comentarios y un análsis temático sobre los punto clave y las conclusiones de los trabajos identificados.

jueves, 29 de enero de 2015

Health systems and health-related behaviour change: NICE public health evidence reviews

Continuamos de nuevo no sin antes, aunque ha pasado bastante tiempo desde que estrenamos el nuevo año, desearos que el 2015 sea un buen año para todos vosotros tanto en el terreno personal como profesional y que todos vuestros deseos y sueños se hagan realidad y que consigáis cumplir todos esos buenos propósitos que la gran mayoría de nosotros hacemos cuando estrenamos un nuevo año.

Dicho esto, continuamos desentramando el documento Health Systems and Health-Related Behaviour Change: a review of primary and secondary evidence en el que os vamos a hablar hoy de la revisión de la evidencia científica en Salud Pública y que junto con la revisión de la literatura y de las respuestas de los stakeholders (agentes implicados) de las guías de consulta de Salud Publica del NICE, de los cuales hablaremos en sucesivos post, conforman la base de la investigación que utiliza la evidencia científica para elaborar el modelo conceptual de los sistemas de promoción de la salud, que dio lugar al informe que hizo el NICE por encargo de la OMS en agosto de 2009, en el que se hacía un rápido análisis primario y secundario de la evidencia en los roles y el impacto de las Características de los Sistemas/Proveedores de Salud en la efectividad de las intervenciones dirigidas al cambio de comportamiento y mejora de los resultados.

En el documento de la LVIII Reunión del Comité Regional para Europa de la WHO en 2008, se describe el diagrama de flujo que ilustra el proceso dinámico del cambio de comportamiento efectivo que se produce a través de los Sistemas de Salud y que os dejamos a continuación.


NICE Public Health Evidence Reviews.

El CPHE (Center of Public Health Excellence) del NICE que desarrolló una guía para Inglaterra y Gales en 2005 (hasta la actualidad se han publicado más de 220 guías que podeis consultarlas en el siguiente enlace Public Health Guidelines del NICE), en la que sistemáticamente compara la evidencia dentro de los cambios de comportamiento externos y/o mejora de la salud de los estudios y los resultados o evaluación de los mismos, investigaciones epidemiológicas, correlacionales y cualitativas, testimonios expertos de investigadores, practitioners y responsables políticos, evidencia de la práctica... (es la forma en la que los stakeholders responden a la consulta, así como el trabajo de campo de las recomendaciones pre-test), destacando los autores "que todas las revisiones han sido desarrolladas de acuerdo a los métodos y los precesos expuestos en los manuales del NICE del 2009... La evidencia que incluye, está sujeta a una rigurosa evaluación de la calidad y aplicación, y cualquier revisión incluye afirmaciones científicas..., las cuales valoran cualitativamente de la calidad de los datos y referencia de las fuentes. Estas afirmaciones científicas han sido usadas por los comités y los equipos técnicos del NICE en el desarrollo de recomendaciones"...

La mayoría de la revisión de la evidencia que ha sido utilizada para dar forma a la guía de salud pública del NICE, tiene que ver con la efectividad de la intervenciones para efectuar el cambio de comportamiento en individuos, comunidades, poblaciones o profesionales relevantes de la salud, examinando el impacto del cambio en las políticas, factores ambientales, practicas profesionales u otros aspectos de la salud pública. A pesar de que las afirmaciones científica están enfocadas a la efectividad, se consideran otras cuestiones relacionadas como son la salud pública o equidad/justicia social, barreras u oportunidades de cambio, así como el impacto de los diferentes aspectos de los sistemas/proveedores de salud en el cambio comportamental. 

Finalmente para concluir, decir que los autores del informe tomaron la decisión de restringir el análisis a un estudio de caso de revisiones de la evidencia sobre los factores de riesgo primarios (como el tabaquismo y física inactividad) y factores de riesgo secundarios (tales como la obesidad y la diabetes tipo II)" llevándose a cabo en este apartado del proyecto que acabamos de describir, el análisis temático de las afirmaciones científicas como un conjunto de revisiones de la evidencia científica.