martes, 1 de marzo de 2011

Organización de los cuidados y mecanismos de financiación: factores o obstaculos propicios de EPA en 12 países, segun estudio OCDE

La organización de los cuidados primarios es un factor crucial dentro de la evaluación del grado de expansión posible de los roles avanzados. En general, hay más oportunidades de iniciar nuevos roles avanzados en países donde los cuidados primarios son proporcionados por consultas de grupo, en comparación en los países donde los médicos de familia trabajan individualmente. La organización de los cuidados primarios varía enormente de un país a otro de los menciandos en este estudio. En ciertos países como Belgica, Francia, Irlanda... el modo de prestación de cuidados primarios se realiza con el médico sólo, mientras que en países como EEUU, Canada, Reino Unido...las consultas de grupo son dominantes. Sirvan como Ejemplo Finlandia, paíse en el 95% de los médicos generalistas trabajan en consultas de grupo, 90% aproximadamente en Reino Unido y mientras que en Francia sólo lo hacen el 30%. Aquí os dejo un gráfico de los porcentajes por países en los que los cuidados de salud primarios se realizan en consultas de grupo.


En cuanto a la remuneración de los médicos puede también incitar a reclutar enfermeros en práctica avanzada. Los métodos utilizados como pago por procedimiento, según la capacitación, el salario o la combinación de todos o algunos de estos metodos, pueden también variar de un país a otro incluso dentro del mismo país, así como según sea un médico generalista o especialista. Muchos estudios han mostrado que el pago por acto médico sobre una base individual para los médicos, puede ser un obstáculo para la progresión de roles avanzados en los cuidados primarios. Toda transferencia de tareas a los enfermeros implican una pérdida de ingresos, a menos que puedan compesar la reducción proporcionando otras actividades potenciales más lucrativas. Por el contrario los pago por actos médicos o capacitación de los gabinetes de grupo, pueden incitar a los médicos a compartir las tareas con enfermeros en práctica avanzada, puesto que los ingresos suplementarios obtenidos del empleo de enfermeros avanzados son superiores a los costes. En el caso de los médicos con salarios fíjos, pueden tener interes en los Enfermeros en práctica avanzada para realizar una parte de los servicios,

En el caso de Fracia, los cuidados primarios son asegurado por médicos generalistas principalmente, limitando que surjan roles enfermeros avanzados, aunque exista una progresión a los centros de salud multidisplinares, debido a la falta de médicos en zonas rurales y debido a un interés creciente de la nueva generación de médicos para trabajar en equipos de consultas de grupo. En este país la cooperación entre médicos y enfermeros puede tomar formas diveras, lo que implica un importante rol de los enfermeros en la gestión de los pacientes con enfermedades crónicas. La evaluación de nuevos acercamientos de gestión de enfermedades crónicas muestra resultados positivos, con una gran calidad de los cuidados, sobre todo en la educación para la salud sobre los modos de vida y la autogestión de la enfermedad, sin aumento de coste.

En los EEUU, como ya comentamos muchas veces en otros post, el desarrollo de las prácticas en enfermería surgen en zonas rurales y alejadas con muy pocos médicos. La progresión enfermera en práctica avanzada  data de los inicios de los 90 y en EEUU, los médicos tuvieran un interes muy débil en las actividades de los cuidados primarios debido a a las diferencias crecientes entre los ingresos entre los especialistas y los generalistas. Al mismo tiempo ciertas categorías de enfermeros en práctica avanzada, obtienen el derecho, en este periodo, a ser pagados directamente por las aseguradoras de salud pública o privada. Además, la extensión de las consultas de grupo en los cuidados primarios pueden potenciar financieramente los recursos de los profesionales de salud como los Enfermeros en práctica avanzdas para contener los costes y aumentar los margenes de beneficio.

En Canada el pago por procedimientos sobre una base individual ha sido considerado como un obstáculo para recurrir a los Nurse Practioners en los cuidados primarios, debido a que la transferencia de tareas de cuidados de salud a éstos profesionales puede implicar una pérdida de ingresos a los médicos, aunque en la actualidad existe una evolución hacia la experimentación de métodos de pago alternativos que favorezcan la colabaroración entre enfermeros de práctica avanzada y médicos. En cuanto a los enfermeros en practica avanzada en los hospitales, debido a que hay una reducción presupuestaria, los gestores pueden no tener fondos necesarios para crear o mantener puesto de Enfermeros en Práctica Avanzada. 

En Finlandia, como dijimos anteriormente son proporcionados en gabinetes de grupo en centros municipales, cuidados perinatales o pediátricos, servicios de preventiva, despistaje de cáncer, de cuidados de salud escolar y dentro del contexto profesional, de los cuidados dentales, intervenciones quirúrgicas menores, así como ciertos servicios de consultas internas, que tienden a formar grandes estructuras no sólo de médicos de familia, sino de Matronas, Fisioterapeutas... Los médicos generalistas ayudados por un mayor número de enfermeros, realizan consultas de prevención y de cuidados crónicos rutinarios y casi todas la visitas a domicilio.

En el Reino Unido, los gobiernos han ayudado activamente a los gabinetes de grupos dentro de los cuidados primarios desde los años 70, incluyendo los enfermeros en práctica avanzada. La mayoria de los médicos generalistas en el Reino Unido son trabajadores independientes que ejercen en consultas de grupo. Bourgueil et al (2006) han avanzado que la puesta en marcha del General Practician Contract en 2004 a incitado a los gabinetes de grupo a reclutar Enfermeros, ligando la financiación de las consultas no al número de médicos, sino al volumen de pacientes asegurados, siendo interesante financieramente hablando remplazar los médicos por Enfermero.

Finalmente decir que otro factor que ha facilitado la puesta en marcha de equipos multiprofesionales en las nuevas formas de colaboración entre los médicos y enfermeros, es la adopción de la Nuevas Tecnologías de la Información y la Comunicación (TICs), tales como las historias clínicas informatizadas, así como otras herramientas que pueden facilitar el intercambio de información y de coordinación de los cuidados entre los distintos profesionales. En Australia y Reinio las historias clínicas electrónicas son utilizadas por todos los médicos de cuidados primarios, mientras que los médicos de cuidados primarios de Canadá, EEUU y Francia los han incluído con retraso.


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