miércoles, 12 de octubre de 2011

Razonamiento clínico, ético y distrés moral de los proveedores de salud

Continuamos hablando en esta entrada, dentro del marco del pensamiento clínico experto y las habilidades en el desempeño de las competencias de los Enfermeros en Práctica Avanzada, hoy vamos hablar un poco más detenidamente del razonamiento clínico, ético y distrés moral que afecta a todos los proveedores de salud entre los que se encuentran los EPA.

Hanson, Spross y Hamric hablan de que el Razonamiento clínico esta extrínsecamente ligado al razonamiento ético. El razonamiento clínico está ligado a la probabilidad “de lo que se podía haber hecho en una situación determinada”, mientras que el razonamiento ético añade una dimensión “de lo que se debería haber hecho en la misma situación”.

Los avances en los cuidados de salud y en las nuevas tecnologías médicas han incrementado la obtención de datos acerca de los resultados sobre las lagunas entre los cuidados que son médicamente posibles y los cuidados que en la actualidad son más interesantes para los pacientes, siendo estas lagunas más acusadas cuando están en relación con decisiones que tienen que ver, por ejemplo, con retirar o mantener la nutrición, hidratación o tratamiento, las nuevas tecnologías reproductivas y genética humana, así en los casos en los que las decisiones dentro del tratamiento clínico, se basan en los costes, lo que hace que estas situaciones se vuelvan muy problemáticas desde el punto de vista ético.

La literatura en la que se describe como resolver estos problemas éticos es muy extensa. Forrow, Arnold and Parker, 1993, aportan un enfoque basado en la incorporación preventiva y consideraciones prospectiva ética (foresights) en relación al pensamiento clínico y toma de decisiones con el mayor sentido posible, poniendo el énfasis estos autores en evitar los conflictos éticos en vez lugar de esperar a que estos se desarrollen, estableciendo y enfatizando en la precoz instauración de la comunicación entre el paciente, otros agentes implicados (familias, cuidadores…) y proveedores, acerca de los valores, explícita y requerida ética preventiva de conflictos, reflexiones éticas de los factores institucionales para liderar la gerencia (gestión) de los mismos. Estos autores consideran además que un aspecto importante de la prevención ética se basa en el esfuerzo de crear y preservar la confianza y comprensión entre los proveedores de salud, así como entre éstos y los pacientes y sus familias. El uso de la ética preventiva la podemos considerar como el paradigma o modelo proactivo, que se basa en los procesos de rutina de los cuidados y que trata de prevenir la aparición de conflictos éticos o la  pronta identificación de estos problemas en sus etapas, iniciales por parte de los proveedores de salud.

Por otro lado el concepto de distrés moral está progresivamente reconocido como un problema que afecta a todos los enfermeros/@s, incluyendo a los Enfermeros en Práctica Avanzada y que la American Asociation of Critical Care Nurses, define como “el conocimiento de las acciones éticamente inapropiadas, pero que son barreras que desalientan a los proveedores para llevar a cabo las acciones”, estando presente este distrés moral en los proveedores de cuidados de salud en un porcentaje que oscila entre el 30 y el 70%. Estas barreras para la acción sobre las decisiones éticas están relacionadas con falta de recursos y apoyos, conflictos e intereses y reglas estrictas. En el caso de los Enfermeros Avanzados en Atención Primaria, el distrés está principalmente causado por rechazo de los pacientes o inapropiado tratamiento.

La Asociación Americana de Cuidados Críticos de Enfermería ha desarrollado un modelo para reconducir el distrés moral “the 4’As Model to Rise Above Moral distress” que todos los enfermeros/@s y en especial, los Enfermeros en Práctica Avanzada pueden usar para comprender y trabajar para resolver los problemas en situaciones de distrés y que describimos a continuación:
1.    Preguntar (Ask): explorar y comprender de donde viene el distrés,
2.    Afirmar (Affirm): confirmar el distrés y considerarlos como una parte de nuestro trabajo (obligación profesional),
3.    Evaluar (Assess): utilizar la autoconciencia, reflexión y evaluación de las barreras evaluadoras, oportunidades y las potenciales consecuencias en la preparación para la acción,
4.    Acción (Acción): poner en marcha acciones que resolverán el distrés, anticipando contratiempos y vías que impidan su desaparición.

Finalmente destacar que el enfrentarse a estas situaciones de distrés pueden abrumar pero pueden ser la oportunidad para los Enfermeros en Práctica Avanzada para evaluar las creencias y valores presentes, pudiendo usar los Enfermeros/@s Avanzadas, simultaneas y retrospectivas reflexiones en estas situaciones como una forma de crecer y desarrollar experiencias que pueden ser usada positivamente, proactivas intervenciones en futuros encuentros con los pacientes. Los EPA pueden dirigir modelos de roles en distrés moral, liderando foros que promuevan la apertura a través de una comunicación honesta, establecer colaboraciones interdisciplinares y aportar incógnitas e interrogantes, así como la revisión de casos que son una gran oportunidad para aprender.


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