Apneas del sueño y obesidad

Volvemos de nuevo el día de San Valentín (enhorabuena a todos los enamorados/as) para hablar de las alteraciones o problemas respiratorios más frecuentes que provocan trastornos del sueño, así como la relación que el sobrepeso y la obesidad tienen e inciden en su aparición y el tratamiento de las mismas.

Para empezar, os dejamos un artículo muy interesante, en que como siempre podéis consultar en el siguiente enlace y que se llama Prevalencia de los trastornos respiratorios del sueño y factores asociados en el que se explica "que los Trastornos Respiratorios del Sueño (TRS), constituyen un grupo de alteraciones que abarcan desde el ronquido hasta la apnea (interrupción de la respiración) más severa, caracterizados por un aumento de la resistencia al flujo aéreo o paso de aire en las vías respiratorias. Los TRS deben considerarse un problema trascendente debido al aumento de la morbilidad que llevan asociada, como hipertensión arterial, enfermedad coronaria, ictus, accidentes de tráfico y disminución de la calidad de vida". Entre los tipos más comunes de los Trastornos Respiratorios del Sueño se encuentran el Síndrome de Aumento de la Resistencia de la vía Respiratoria Superior (SARVAS) y el Síndrome de Apnea e Hipoapnea Obstructiva del Sueño (SAHOS).

Según el documento de la Sociedad Española de Cardiología, Consenso Nacional sobre Síndróme de Apneas-Hipoapneas del Sueño el (SAHOS) "consiste en la aparición de episodios recurrenetes de limitación al paso del aire durante el sueño, como consecuencia de una alteración anatómico-funcional de la Vía Aérea Superior (VAS) que conduce a su colapso, provocando descensos de la saturación de oxihemoglobina (SaO2), simplificando para que se entienda, la cantidad de oxígeno que es transportada por la sangre y microdespertares que dan lugar a un sueño no reparador, somnolencia diurna excesiva, trastornos neuropsiquiátricos, respiratorios y cardíacos".  Decir también que en este documento se habla de que "la fisiopatología (causas) del SAHOS es compleja y todavía no bien conocida.... "la estabilidad en el calibre de la Vía Aérea Superior (VAS) depende de los músculos dilatadores orofaríngeos (parte posterior de la boca) y abductores, que normalmente son activados de forma rítmica durante cada inspiración... y explican que "los factores que favorecen el colapso incluyen el estrechamiento de la vía aérea superior (Factor Anatómico), una pérdida excesiva del tono muscular (Factor Muscular) y el defecto en los reflejos protectores (Factor Neurológico). Los factores que reducen el calibre de la VAS comportan un aumento de la resistencia con generación de una presión negativa faríngea durante la inspiración que predispone al colapso. Los factores anatómicos además, tienen repercusión sobre los otros dos (muscular y neurológico). La micrognatia (mandíbula inferior más pequeña) por ejemplo, lleva la base de la lengua hacia atrás y ello interfiere en la eficacia muscular... Los obesos además suelen tener menores volúmenes pulmonares especialmente con menor capacidad residual funcional, hecho que influye negativamente en el tamaño de vía aérea y su estrechamiento... Además, el depósito graso entre las fibras musculares reduce su capacidad contráctil...Los factores musculares juegan así mismo, un papel relevante en la fisiopatología del SAHOS... Una reducción o desaparición de la actividad de los músculos dilatadores se evidencia durante el sueño, sobretodo en pacientes con SAHOS. Por contra la actividad del diafragma cambia muy poco durante el sueño, lo que provoca un desplazamiento del equilibrio hacia las fuerzas de cierre...

De la misma manera, cambios en la estabilidad del sistema de control respiratorio y el descenso del volumen pulmonar en el sueño, pueden jugar también un papel importante. Independientemente del papel de estos factores es importante resaltar, que a pesar de los rasgos que un individuo pueda tener que predispongan a SAHOS, la VAS sigue abierta en vigilia y se cierra sólo en sueño. Es decir el SAHOS es una alteración dependiente de mecanismos de sueño, ya que sólo ocurre en sueño. Por extensión, incluso en individuos con VAS estrechada, la patología es, en último extremo causada por el impacto de los mecanismos cerebrales del sueño en el proceso en el control de músculos faríngeos, el tono de los cuales es necesario y suficiente para mantener la VAS abierta en vigilia. Entre los principales síntomas que aparecen en este síndrome son, como está descrito en cuadro que os dejamos a continuación, durante la noche, ronquidos, sensación de asfixia, sudoración excesiva, orinar muchas veces o incontinencia en los niños, ardor y reflujo de ácidos del estómago... y durante el día, excesiva somnolencia, sueño no reparador, ausencia de deseo sexual...

Por otro lado, Segun la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, "el Síndrome de Aumento de la resistencias de las Vías Aéreas (SARVAS), se trata, al igual que el SAHOS (Síndrome de Apnea e Hipoapnea Obstructiva del Sueño), de un trastorno respiratorio del sueño en el cual puede haber ronquido por aumento de las resistencias respiratorias, con incremento de los esfuerzos respiratorios que conllevan a microdespertares con desestructuración del sueño. "El síntoma central de este cuadro es la somnolencia diurna excesiva,... describiéndolo más bien como cansancio, fatiga, decaimiento, etc. Además, en ocasiones se confunde con depresión y fatiga crónica. Generalmente existe roncopatía asociada, siendo esta, a veces, el motivo de consulta. Desde el punto de vista fisiopatológico, el cuadro del SARVAS es similar al del SAHOS, de modo que en él se produce un colapso completo o parcial de la vía aérea superior (VAS) que disminuye o anula el flujo, en el SARVAS, el estrechamiento de la VAS es lo suficientemente intenso como para provocar un aumento del trabajo respiratorio que reabra la vía aérea superior, por lo que no acaba en una apnea" A diferencia del SAHOS, las obstrucciones al flujo aéreo y desaturaciones de oxígeno son mínimas" Hay autores que sitúan el SARVAS en una situación intermedia entre el ronquido simple y el SAHOS. Otra diferencia con el SAHOS es que el SARVAS se da por igual tanto en mujeres como en hombres, así como en sujetos delgados y jóvenes. Además, los pacientes con SARVAS suelen informar de dificultad para iniciar el sueño (insomnio de inicio), frecuentes despertares nocturnos con dificultad para volver a dormir (insomnio del mantenimiento del sueño), y en ocasiones incluso parasomnias (sonambulismo, crisis de pánico nocturno...). Durante el día estos enfermos experimentan fatiga, más que somnolencia y además es relativamente frecuente el hallazgo de hipotensión, en ocasiones ortostática (tras cambios de posición normalmente de tumbado sentado a ponerse de pie), a diferencia del SAHOS que se relaciona con hipertensión. Decir también que se conoce poco la frecuencia de esta enfermedad, pero se cree que debe ser más frecuente de lo que se llega a diagnosticar.

En el tratamiento de la Trastornos Respiratorios del Sueño, según la Sociedad Española de Otorrinolaringología y de Cirugía de Cabeza y Cuello " en el caso de los SARVAS deben ser tratados, puesto que la hipersomnia crónica se asocia a una disminución de la calidad de vida, compromiso del rendimiento laboral o académico y a una mayor ocurrencia de accidentes de tráfico y laborales", que es importante el diagnóstico precoz ya que hasta la mitad de los pacientes "pueden desarrollar finalmente un cuadro completo SAHOS al cabo de los años,... que la utilidad de la presión positiva continua de la vía respiratoria (CPAP) en el SARVAS, condiciona la mejoría de la somnolencia diurna, el aumento del sueño delta (fase en la que se determina la eficiencia del sueño) y la disminución del número de microdespertares". En relación a los "procedimientos quirúrgicos, tras la realización de la septoplastia (remodelación del tabique nasal) con resección parcial de cornetes se ha observado que al disminuir la resistencia nasal, disminuye el número de microdespertares. Por ello, en el caso de pacientes con síndrome de resistencia aumentada de la vía aérea superior sin respuesta al tratamiento médico general y mala tolerancia del CPAP nasal, debería considerarse la opción quirúrgica, especialmente cuando concurran factores anatómicos predisponentes y potencialmente corregibles".

Finlamente decir que, según se detalla en el artículo Protocolo para el síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño en adultos. Recomendaciones actuales, "el tratamiento de elección para todos los grados de severidad de SAHOS son a) presión positiva en la vía aérea (PAP) es un mecanismo que genera una apertura neumática de la vía aérea actuando como una férula que evita que esta colapse y lleva a una reducción en la aparición de apnea... que la CPAP es el manejo indicado para el SAHOS moderado a severo...para mejorar la calidad de vida y como terapia conjunta para lograr disminución de niveles de presión arterial..., que la forma de administración más sustentada en la literatura es la vía nasal, se pueden ofrecer alternativas con el fin de mejorar el confort y la adherencia, en especial en los casos en que se requiere una presión muy alta... y se puede adicionar calor húmedo para disminuir las molestias, b) la pérdida de peso idealmente hasta lograr un IMC≤25, hacer ejercicio, terapia posicional y evitar el consumo de alcohol y de sedantes antes de dormir, c) La terapia posicional consiste en mantener al paciente en posición no supina durante el sueño (no boca arriba) y se realiza mediante la utilización de un dispositivo de posición (alarma, pelota de tenis cosida en la zona de la espalda del pijama,...), d) dispositivos de reposicionamiento mandibular (férulas) que cubren los dientes superiores e inferiores y sostienen la mandíbula en una posición avanzada respecto a la posición de reposo, mientras que los de retención lingual sostienen solo la lengua en una posición más anterior respecto a la de reposo, sin reposicionamiento mandibular, e) el manejo farmacológico como una opción de tratamiento en los pacientes con SAHOS... para condiciones subyacentes como hipotiroidismo, acromegalia (niveles elevados de hormona de crecimiento en adultos) y rinitis alérgica (corticoide nasal) y f) el manejo quirúrgico para SAHOS, que incluye una variedad de procedimientos reconstructivos o de bypass de la vía aérea superior, a menudo dirigidos a una localización y/o escalonados... en pacientes con SAHOS leve, que presenten alteraciones anatómicas que generen obstrucción severa y puedan corregirse con la intervención... y la cirugía bariátrica como un manejo conjunto con terapias de primera línea como el CPAP, en pacientes que cumplan los criterios para ser llevados a este tipo de intervención (obesidad mórbida)

Peso corporal y diabetes

Para empezar desear a todo el mundo un feliz año nuevo. Tras unas largas y merecidas vacaciones, hoy vamos a continuar hablando de la diabetes y la relación que existe entre el diagnóstico y control de la diabetes con el peso corporal. Decir que lo que anteriormente o lo que se ha denominado por la gente coloquialmente prediabetes, "tener un poco de azúcar"... y que actualmente recibe el el nombre y diagnóstico de intolerancia a los glúcidos o azúcares como comentamos en una publicación anterior, se caracteriza por tener valores por encima de la normalidad (cifras mayores de 100-105 mg/dl) pero que están por debajo del umbral del diagnóstico de la diabetes (valores inferiores a 125-130 mg/dl). La prediabetes se asocia de forma clara a un incremento en el riesgo de progresión de intolerancia a azúcares a diabetes tipo II y con el de padecer una enfermedad cardiovascular, por lo que es muy importante identificar, planificar y llevar a cabo intervenciones de forma precoz para trata de reducir el riesgo de progresión de la enfermedad y al incremento del riesgo.

Para poder entender que repercusión tiene el peso y el exceso de acumulación de grasa corporal en la aparición y progresión de enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión arterial...), es necesario que hablemos y definamos que tipos de grasa corporal en función de su localización y función que realiza en nuestro cuerpo. Según donde se encuentra la podemos clasificar en grasa visceral y grasa subcutánea. La grasa visceral es la que se aloja en las zonas más profundas del abdomen y alrededor de los órganos y que se va acumulando con la edad, estando relacionada con problemas metabólicos como la dislipemia (niveles elevados de colesterol y/o triglicéridos) e intolerancia a azúcares y diabetes. La resistencia a la insulina (las células de nuestro organismo principalmente las del hígado, músculos y la grasa no responden bien a la insulina, lo que no les permite introducir el azúcar dentro de las mismas y producir energía, a pesar de que el páncreas aumente la producción de la misma), la alteración de perfiles lipídicos (niveles de colesterol HDL o colesterol bueno, LDL o colesterol malo y triglicéridos)... son algunos mecanismos que predisponen a padecer diabetes y la enfermedad cardiovascular. Por este motivo, la pérdida de peso, en particular del tejido adiposo o grasa visceral, es uno de los pilares en el manejo de la prediabetes. Por otro lado, la grasa subcutánea es la que se encuentra justo debajo de la piel, es la más abundante del cuerpo y diferente dependiendo de dónde se encuentre. La grasa subcutánea produce más ácidos grasos, lo que puede aumentar la resistencia a la insulina y el riesgo de enfermedades metabólicas, pero la de la parte inferior del cuerpo, capta y almacena grasa de manera eficiente, lo que le confiere un carácter protector contra las enfermedades.

El estudio del Diabetes Prevention Program (DPP) uno de los trabajos más importantes en prevención de diabetes en personas con intolerancia a glúcidos y cuyo enlace os dejamos, “mostró que los pacientes que realizaron cambios en el estilo de vida tuvieron una caída de peso promedio de 6,7 % al final del seguimiento que se asoció a reducción relativa del riesgo de progresión a diabetes de 58 %, calculándose incluso que por cada kg de peso perdido se observó disminución de 16 % del riesgo para evolucionar a diabetes. Los resultados obtenidos en el DPP se han establecido con pérdida de peso moderada (entre 5 % y 7 %), por lo que habría de inferirse que con una pérdida de peso mayor los beneficios también aumentarían. De hecho, en un sub-análisis del estudio DPP se encontró que el riesgo de progresión de diabetes se redujo en 76 % en pacientes que perdieron más de 7 % del peso corporal durante el estudio”

Por otra parte, el tratamiento médico del sobrepeso y la obesidad ha cambiado de forma notable con el desarrollo de fármacos como los análogos del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) y los agonistas duales del receptor de GLP-1 y del receptor del polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP) que generan pérdidas de peso cada vez mayores, de 15 % hasta 21 %, lo que supone mayor probabilidad de evitar el desarrollo de diabetes. En épocas anteriores, la consecución de pérdidas de peso superiores a 10 % con cambios en el estilo de vida y terapia médica era complicada. En la actualidad, la aparición de fármacos altamente efectivos para reducir peso, como tirzepatida y semaglutida, así como otros fármacos que se encuentran en diferentes estadios de estudios clínicos están contribuyendo al impacto positivo en muchas personas con sobrepeso, obesidad y prediabetes.

Finalmente para concluir comentar que, la mejor manera de disminuir de peso y reducir la grasa corporal, es mantener un estilo de vida saludable, que incorpore:

• medidas dietéticas: 

1. para perder peso ingerir menos calorías de las que consumen (déficit calórica no superior a 20%),
2. la dieta debe incluir proteínas magras, cereales integrales, lácteos bajos en grasa, frutas y verduras,
3. tener en cuenta que la proteína aporta un efecto saciante pero no se debe consumir en exceso, ya que puede provocar problemas renales, hepáticos
4. ingerir menor cantidad de alimentos y con mayor frecuencia (cada 3-4 horas) para aumentar y optimizar el metabolismo energético de obtención y consumo de energía
5. y es aconsejable reducir la cantidad de carbohidratos, azúcares, sal y carnes rojas en la alimentación

• Ejercicio:

1. como el cuerpo almacena energía en forma de grasa, para eliminarla es clave quemar calorías,
2.  los principales ejercicios que favorecen la eliminación de calorías son los aeróbicos, de fuerza y el entrenamiento en intervalos de alta intensidad (este tipo de entrenamiento alterna series de esfuerzo intenso y recuperación rápida)
3. y se recomienda realizar al menos 180 minutos a la semana de actividad física (3 días a la semana de 1 hora de duración de actividad intensa, bien 30 minutos de ejercicio al día de intensidad moderada o caminar a paso ligero/rápido 45-60 minutos todos los días...) 

• Sueño: 

1. Dormir muy poco aumenta el hambre y predispone a consumir alimentos ricos en carbohidratos y calorías. 
2. Desarrollar una rutina nocturna que no incluya pantallas ni comidas pesadas justo antes de acostarse

• Reducción del estrés: 

1. El estrés activa una hormona llamada cortisol, que en cantidades elevadas puede limitar la capacidad para perder peso porque indirectamente pide al cuerpo que retenga el exceso de grasa.

¿Qué son los triglicéridos y grasas omega 3, 6...?

Afrontamos esta periodo prenavideño hablando de los triglicéridos, que según se explica en este artículo del National Heart, lungs and blood Institute (Instituto National del corazón, pulmones y sangre), que como siempre os dejamos en este enlace, "los triglicéridos son un grupo de grasas....(lípidos)",... formados por glicerina, un alcohol y tres ácidos grasos... "que circulan por nuestra sangre, los cuales son el tipo más frecuente de grasas... y provienen de los alimentos, especialmente la mantequilla, los aceites y otras grasas que ingerimos... y de las calorías adicionales que el cuerpo no necesita de forma inmediata. Las calorías sin utilizar, se almacenan como triglicéridos en los depósitos de las células de grasa (adipocitos)"... del tejido adiposo (capa de grasa) que se encuentran en la zona más profunda de la piel (hipodermis o tejido subcutaneo). "Cuando necesitamos energía de reserva, el organismo descompone los triglicéridos"... liberando los ácidos grasos que son transportados a través de la sangre a las células para proporcionarles energía. Los triglicéridos además ayudan a proteger y aislar al organismo (grasa corporal) y participan en el transporte de las vitamina liposolubles (vitaminas que solo se disuelven en grasas), que son la A, D, E y K.

Las concentraciones altas de triglicéridos en sangre pueden aumentar el riesgo de desarrollar enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares". Explicar además que, el consumo un exceso de alimentos ricos en carbohidratos o azúcares, pueden provocar niveles elevados de este tipo de grasa, lo que se denomina hipertrigliceridemia.

Resumiendo los principales factores que pueden aumentar los niveles de triglicéridos incluyen:

• ingerir más calorías de las que queman, especialmente si se consume mucho azúcar,
• tener sobrepeso u obesidad,
• fumar,
• el consumo de alcohol,
• ciertos medicamentos,
• algunas enfermedades genéticas,
• alteraciones de tiroides,
• diabetes tipo 2 mal controlada,  
• Enfermedades del hígado o renales
• ...

Decir también que en la actualidad, en función de los valores de triglicéridos en sangre, se acepta de forma generalizada:

• valores normales de triglicéridos por debajo de 150 mg/dl,
• niveles elevados por encima de 150 mg y por debajo de 200 mg/dl
• Altos por encima de 200 mg/dl y por debajo de 500 mg/dl (hipertrigliceridemia) y
• muy altos por encima de 500 mg/dl

Es posible reducir sus niveles de triglicéridos con cambios en el estilo de vida:

• controlando el peso,
• realizando actividad física regular,
• no fumar,
• limitar el azúcar y los alimentos refinados,
• limitar el alcohol y
• cambiar de grasas saturadas a grasas más saludables

Para mantener los niveles de triglicéridos en sangre en unas cifras aceptables, es importante seguir una alimentación que sea baja en grasas saturadas, presente en los productos de origen animal como la mantequilla, la nata, las carnes grasas, los lácteos enteros y en algunos alimentos de origen vegetal como el aceite de coco y de palma, frecuentemente utilizado en la elaboración de repostería y bollería industrial, aumentando el consumo de un tipo de ácidos grasos denominados omega-3.

Los ácidos grasos, que como ya hemos dicho, son los componentes naturales de los triglicéridos de las grasas y los aceites se pueden clasificar, sin entrar en muchos detalles en tres grupos, los saturados, monoinsaturados y poliinsaturados’. Los ácidos grasos saturados están presentes principalmente en la grasa de los alimentos de origen animal, como la carne, la manteca, los embutidos, la mantequilla y el queso, así como en el aceite de palma y en el de coco. Gran parte de los ácidos grasos insaturados o no saturados, provienen de las plantas y ciertos pescado. Entre los alimentos que contienen ácidos grasos insaturados se encuentran el aguacate, los frutos secos, los aceites vegetales de oliva (ácido graso monoinsaturado rico en omegas, 3-6 y 9), maíz, soja y algas, además de pescados como el salmón, atún, la caballa, el arenque (acidos grasos poliinsaturados).... Los productos cárnicos contienen tanto grasas saturadas como insaturadas. Entre los ácidos grasos poliinsaturados, existen diferentes grupos diferentes, entre los que vamos a destacar los ácidos grasos omega-3 y los ácidos grasos omega-6, que se consideran esenciales ya nuestro cuerpo no los puede sintetizar o fabricar y tienen un papel relevante en el control del colesterol y los triglicéridos. 

Entrando más en materia, los ácidos grasos omega-3 (ω-3) son un grupo de ácidos grasos poliinsaturados que se encuentran en alta proporción en los tejidos del pescado azul y ciertos mariscos y en algunos vegetales tales como el aceite de soja, las nueces y las semillas de linaza, chia, qunoa... y su consumo en grandes cantidades aumenta considerablemente el tiempo de coagulación de la sangre,​ lo cual explicaría que los individuos que entre los individuos que ingieren importantes cantidades de alimentos ricos en omega-3, la incidencia de enfermedades cardiovasculares es sumamente baja, que algunos experimentos sugieren "que pueden tener efectos beneficiosos sobre el cerebro..., mientras que otros estudios dejan entrever" que pueden "durante el embarazo tener una buena influencia en el bebe y que según un meta-análisis publicado en JAMA Network Open... puede disminuir la ansiedad y que altas cantidades podrían disminuir los efectos de la depresión​ e incluso grupos de niños en edad escolar aumentaron notablemente su rendimiento después de ingerir pastillas con aceite de pescado rico en omega 3." Decir también "que ciertos alimentos como la leche de vaca, la leche de soja o los huevos... son enriquecidos artificialmente con ácidos grasos omega-3". 

​Por otro lado "los ácidos grasos omega-6 (ω-6) también son esenciales, pero tienden a consumirse en exceso en las dietas modernas", principalmente al introducirlos en la elaboración de alimentos procesados. Algunos estudios han evidenciado "que ambos ácidos grasos no sólo hay que tomarlos en cantidades suficientes, además hay que guardar una cierta proporción entre ambos tipos.​... y consumiéndolos en una proporción de 1:1,... proporción óptima que brinda numerosos beneficios para la salud. Sin embargo otros estudios de nutrición "demuestran que las dietas occidentales", como "la típica estadounidense, pueden tener proporciones de 10:1 (omega-6:omega-3) e incluso hasta de 30:1, lo cual tiene consecuencias negativas para la salud y disminuyendo esta razón al menos a 5:1 beneficia a los asmáticos, de 4:1 ayuda a prevenir enfermedades cardiovasculares hasta en un 70%,​ de 2-3:1 artritis reumatoide y cáncer colorrectal. Estudios recientes hallaron que cuanto más alto era el nivel de ácidos grasos omega-6 en la sangre de los participantes en el estudio, más probabilidades tenían de sufrir síntomas de depresión y tener altos niveles de sustancias sanguíneas inflamatorias, así como que que los ácidos grasos omega-3 que contienen las nueces son más efectivos para reducir el colesterol en sangre que los del pescado". 

Destacar también que "Las fuentes más ricas en Omega-3 son los peces de aguas fría...el salmón, los pescados azules, entre estos la sardina, que tiene 1:7 entre omega-6 y omega-3, el jurel, caballa y el atún" y una alternativa vegetal es "el lino y las semillas de calabaza, que el ganado alimentado con pasto la proporción de omega-3 es mucho mayor que en el alimentado con grano

Finalmente para concluir decir que, algunas personas necesitan además tomar ciertos medicamentos para disminuir sus triglicéridos como el fenofibrato junto con una dieta baja en grasas y ejercicio, además de para reducir las cantidades de sustancias grasas en la sangre y para aumentar la cantidad de HDL o colesterol bueno (recordemos que es el que que lleva el colesterol de los tejidos a través de la sangra al hígado para ser eliminado o reutilizado) y que "los compuestos de ácidos grasos omega-3 pueden utilizarse para reducir los triglicéridos, como alternativa a un fibrato y añadido a una estatina, en pacientes con hiperlipidemia combinada (niveles altos de colesterol alto y triglicéridos) no controlada convenientemente con una estatina sola.

¿Qué es el colesterol “bueno” y el “malo”?

En esta ocasión, vamos a tratar clarificar y contar a qué nos referimos los profesionales sanitarios cuando hablamos del colesterol bueno y malo, así como los triglicéridos y el colesterol, que son las grasas que se encuentran en algunos de los alimentos que consumimos de forma continuada y que debemos consumir con moderación.

El colesterol es un tipo de grasa que está presente en todas las células de nuestro organismo y que es producido por nuestro hígado para formar las membranas o estructura externa que rodea el núcleo de nuestras células y las hormonas (moléculas producidas por diferentes órganos de nuestro organismo como el hígado, riñones... y que envía mensajes a nuestro sistema endocrino para regular los procesos esenciales de nuestro organismo como el hambre, la sed, la presión arterial...) y que están presente, como hemos dicho antes, de forma importante en las grasas, denominadas saturadas, de los alimentos de origen animal como la carnes rojas, huevos y productos lácteos, además de las grasas de los aceites vegetales tropicales como el coco y la palma. Una dieta alta en consumo de grasas saturadas puede incrementar los niveles de colesterol, que van a ir depositándose en las paredes de los vasos sanguíneos (venas y arterias), obstruyendo y disminuyendo su flujo, provocando enfermedades cardiovasculares.

Según un artículo de la Sociedad Española de Cardiología que podréis consultar en el siguiente enlace, El colesterol elevado es el responsable del 60% de las enfermedades del corazón y destaca "...que el riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular está directamente relacionado con los niveles de colesterol total en sangre"... así como que ..."el 56,1% de los españoles de más de 25 años (58,9% de hombres y 52,9% de mujeres) tiene el colesterol elevado... y ... el 16,4% de los españoles tiene valores considerados muy altos y que requieren tratamiento cuando se encuentran por encima de los 240 mg/dl", los elevados o limítrofes, que deben ser reducidos y que se localizan en cifras entre 201-239 mg/dl y los valores recomendados, deben ser inferiores a 200 mg/dl". "Controlar los niveles de colesterol es fundamental para preservar la salud, ya que esta grasa es el responsable del 8%... de enfermedades de los países desarrollados, del 60% de las enfermedades de corazón y del 40% de los infartos cerebrales. Algunas maneras de reducir el nivel de colesterol son cambiar la alimentación, iniciar un programa de ejercicio físico y tomar medicamentos reductores del colesterol". El riesgo de colesterol elevado, o hipercolesterolemia, suele aumentar con la edad, y el trastorno es más común en las mujeres que en los hombres. La obesidad de cualquier tipo, la falta de actividad física y la diabetes son otros factores de riesgo importantes.

Una vez hemos establecido los valores de colesterol total, es necesario explicar, como bien se hace en el artículo mencionado anteriormente decir que... "el hígado fabrica el 80% del colesterol que hay en el organismo, mientras que el 20%-25% restante se obtiene a través de la ingesta de alimentos de origen animal, ricos en grasas saturadas"... y "el colesterol total se puede subdividir en varias fracciones"... el colesterol HDL o colesterol bueno, que se compone de unas partícula denominada lipoproteína de alta densidad, que protege del desarrollo de enfermedades cardiovasculares, porque extrae el exceso de colesterol de las arterias y el resto de tejidos, y lo transporta al hígado donde es eliminado a través de la bilis y el colesterol LDL o colesterol malo o lipoproteína de baja densidad..." que se considera perjudicial "porque es el encargado de transportar el colesterol a los tejidos y cuando sus valores son elevados penetra en las arterias, formando placas de aterosclerosis... que "pueden llegar a producir obstrucciones al flujo sanguíneo y causar angina de pecho, falta de riesgo en el cerebro o en las piernas... favorecer la formación de un trombo que ocluya completamente el riego sanguíneo, lo que se manifiesta como un infarto agudo de miocardio, un infarto cerebral o una isquemia aguda de una extremidad". Destacar también de este artículo que, "el HDL (colesterol bueno) debe superar los 40 mg/dl y el LDL (colesterol malo) no debe rebasar los 155 mg/dl... y que "ambos sexos deben mantener los niveles de colesterol malo por debajo de los 130 mg/dl de LDL"... destacando que "gozar de una buena salud cardiovascular consiste en no superar nunca la cantidad de colesterol total recomendada y en reunir la mayor proporción posible de HDL y la mínima de LDL en el organismo".

Decir también que la Sociedad Española de Cardiología (SEC) " recomienda:

• practicar ejercicio físico de forma regular, porque aumenta los niveles de HDL,
• limitar la ingesta de grasas saturadas presentes en alimentos con grasa de origen animal, como la mantequilla, los quesos, los embutidos, la yema del huevo, las vísceras y las carnes muy rojas, ya que incrementan los niveles de LDL,
• evitar el consumo de productos industriales, muy procesados, ya que contienen grasas trans, muy perjudiciales para la salud, que elevan el LDL,
• ... se debe seguir una dieta cardiosaludable, como la Dieta Mediterránea, basada en el consumo de verduras y frutas (ricas en fibra), pescado azul, aceite de oliva y frutos secos con moderación (porque contienen grasas saludables que aumentan el HDL), así como de vino (no más de dos copas al día),
• abandonar el tabaquismo, que reduce de forma importane el HDL
• y tomar la medicación (estatinas u otros fármacos) que prescriba el médico para reducir los niveles de colesterol LDL en los casos en que sea necesario, como el de los pacientes con hipercolesterolemia familiar, una enfermedad hereditaria por la que se tiene el colesterol elevado desde el nacimiento.

Finalmente para concluír, os dejamos una receta saludable para hacer mayonesa o alioli casero para aderezar vuestros platos o alimentos preferidos y no usar las salsas ultraprocesadas de los supermercados y grandes superficies, que añaden grasas monoinstaturadas o saturadas del aceite de girasol, palma... ya que hemos sustituído por el aceite de oliva virgen que contribuye a disminuir los niveles de colesterol y triglicéridos y que no contiene como aglutinante, ni patata ni almidón ni ningún otro feculante o hidrato de carbono como azúcares simples o de cadena larga, que pueden contribuir a aumentar el riesgo y/o provocar a medio largo plazo, una intolerancia a los hidratos de carbono y/o diabetes.

Faringitis y amigdalitis vírica o bacteriana, diagnóstico y tratamiento en atención primaria

En esta ocasión vamos a hablaros de un problema de salud, la Faringitis y Amigdalitis aguda (FAA), por el que los pacientes consultan y acuden con bastante frecuencia, a los centros de atención primaria como en los servicios de urgencias y que genera mucha inquietud y dudas en los paciente tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, pricipalmente en la conveniencia o no de iniciar tratamiento antibiótico.

Recopilando información para redactar estas líneas, hemos encontrado dos publicaciones interesantes, una en la página de la Asociación Española de Pediatría una publicación que podréis descargar en el siguiente enlace que se denomina faringoamigdalitis aguda y sus complicaciones y en el que define la faringoamigdalitis aguda (FAA) como "un proceso agudo febril,.... que cursa con inflamación de la mucosa (piel) del área"... de la porción de la faringe, denominada orofaringe (figura 1), que es la estructura tubular que forma la parte posterior de la cavidad oral y que comunica por arriba con las fosas nasales y por debajo con esófago y laringe, donde se encuentra la úvula o campanilla... y de las amígdalas (1) palatinas, "con presencia de eritema (enrojecimiento), edema (acumulación de líquido), exudados (líquido que drena), úlceras (heridas) o vesículas (ampollas llenas de líquido, generalmente pus)"...y que "la etiología (causa) más frecuente es vírica.... y entre las bacterianas (4-40%), el diagnóstico... tiene interés en la FAA causadas por el Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) o estreptococo β-hemolítico del grupo A (EbhGA), por su asociación con posibles complicaciones supurativas y no supurativas y para optimizar el uso de antibióticos" y en el que se menciona también "que las escalas clínicas de predicción son insuficientes para realizar un diagnóstico diferencial entre causas víricas y bacterianas... y que "el diagnóstico se debe sustentar en el test de detección rápida de antígeno estreptocócico, que se realizará en pacientes con sospecha clínica de infección estreptocócica y en ausencia de signos y síntomas de infección vírica"... así como que "la fenoximetilpenicilina oral dos veces al día es el tratamiento de elección..., la principal alternativa terapéutica es amoxicilina, una o dos veces al día..., las cefalosporinas de primera generación son el tratamiento de elección en niños con reacción retardada no grave a penicilina o amoxicilina" y "en reacciones alérgicas inmediatas, deben usarse antibióticos no betalactámicos, entre los cuales josamicina y diacetilmidecamicina son las mejores opciones".

La otra publicación a la que hacemos mención es la lleva por título Protocolo de diagnóstico diferencial de las faringoamigdalitis y que podréis descargar íntegro también en pdf en este enlace y en el que J. Sanz Moreno, del Servicio de Medicina Interna, Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Príncipe de Asturias, habla de que "las faringoamigdalitis agudas (FAA) constituyen una patología de alta prevalencia entre...la población general, cuyo abordaje diagnóstico tiene importantes implicaciones terapéuticas que repercuten sobre el estado de salud de los pacientes afectados y... una política racional del uso de antibióticos" y cuyo diagnóstico "se basa en la presencia de odinofagia y disfagia (dolor y dificultada para tragar), con amígdalas prominentes, exudado faríngeo de características variables y a veces acompañado de petequias (manchas rojas y sin relieve, redondeadas que se producen por rotura de pequeños vasos sanguíneos), ulceraciones y posibles vesículas sobre la mucosa faríngea y amigdalina, junto con fiebre de grado variable". Destacar también de este artículo en el que se explica que, "en los niños menores de 3 años la gran mayoría de las faringitis agudas son víricas, entre los 6 y los 15 años de edad la etiología estreptocócica puede llegar hasta el 50% de los casos, mientras que esta causa está representada entre el 15 y el 25% de los pacientes mayores de 18 años" y que son muy importantes en el diagnóstico diferencial (figura1), los aspectos clínicos de apoyo (tabla 1), es decir los signos y síntomas, 

como herramientas de ayuda en el en el diagnóstico entre la faringoamigdalitis producida por estreptococo del grupo A o de otro origen, se han establecido los criterios de Centor (figura 2) para el diagnóstico clínico de la faringitis estreptocócica que incluyen el exudado de faringe y amigdalino, adenopatías cervicales anteriores dolorosas, fiebre y ausencia de tos"..."y se acepta que, en la mayoría de la población, el valor predictivo positivo de la presencia de 3 o 4 de estos criterios es del 40 al 60%. Por el contrario, si no se cumplen 3 o 4 de los mismos criterios, el valor predictivo negativo es del 80%, por consiguiente, si la decisión de administrar tramiento antiestreptocócico se basa solamente en estos criterios clínicos, ha de asumirse que se aplicará un tratamiento antibiótico innecesario en el 50% de los casos. Decir también que la actualidad se utiliza también los criterios de McIsaac que modifican los de las escala de Centor, al incluir la variable de edad, que influye y ayuda a realizar un diagnóstico más preciso y ajustado a la prevalencia de la FAA según la edad del paciente.

Finalmente para acabar, deciros que como se menciona en el documento, "la realización de las pruebas diagnósticas de confirmación de infección estreptocócica (cultivo y/o test antigénico) debe restringirse a los casos en que se sospeche esta etiología frente al origen viral en base a criterios clínicos. En general, se recomienda limitar la administración de tratamiento antibiótico antiestreptocócico a los caso casos con confirmación etiológica:

1. si el paciente reúne menos de 2 criterios de Centor, se desestima la realización de las pruebas diagnósticas de confirmación y el tratamiento antiestreptocócico,

2. si se cumplen entre 2 y 4 criterios de Centor, es recomendable realizar un cultivo o prueba antigénica para confirmar la presencia de estreptococo de grupo A, y en su caso tratar ulteriormente (aún reconociendo posibles falsos positivos del cultivo en sujetos portadores crónicos, en los que el tratamiento antibiótico sería innecesario) y

3. que, a pesar de que el cultivo es el procedimiento diagnóstico de referencia, en algún estudio se ha valorado como más rentable, la detección antigénica rápida en estos pacientes con al menos 2 criterios de Centor.

¿Qué es, como explicar y medir la tensión arterial?

Hoy vamos a tratar de explicar que es la tensión arterial, qué significan y como medir e interpretar las cifras que nos muestran, así como los diferentes tipos de aparatos que disponemos en el mercado.

Para poder entender que es la tensión arterial, yo utilizo cuando trato de contar en qué consiste a mis pacientes, un ejemplo en el que comparamos nuestro sistema o aparato circulatorio como el circuito cerrado de tuberías y cañerías de diferentes longitudes y calibres, similar al que forma los de la canalización de agua corriente de un edificio de varias plantas o niveles, por las que circula un líquido, en nuestro caso la sangre y que tiene una bomba que permite que el agua llegue con fuerza a llegar a los pisos más altos y zonas más alejadas, además de contrarrestar la fuerza de gravedad y que en nuestro organismo, la bomba impulsora y reguladora, sería el corazón. Decir que tanto las cañerías del edificio, como los vasos están sometidos a una resistencia continua a la presión que ejercen los líquidos, en el caso del edificio, el agua y en el caso de nuestras arterias la sangre, con la diferencia de que las últimas tienen la capacidad de dilatarse y contraerse, que no poseen las tuberías y que les otorgan una ventaja frente a éstas ya tienen una mayor capacidad de adaptación a las necesidades nutricionales, de oxígeno... de las personas, pero que son menos resistentes a la sobre presión y rotura que las tuberías.

Entendida esta comparación, la presión mantenida que ejerce la sangre sobre las paredes las arterias cuando el músculo del corazón, llamado miocardio, esta en reposo es decir, cuando no está contraído y retiene la sangre en su interior, proceso que se denominada diástole (el caso del edificio cuando la bomba está parada y los grifos cerrados), es la cifra que corresponde a la presión mínima o diastólica. Por el contrario, la máxima presión resultante de la suma de la presión diastólica a la de la sobrepresión que ejerce el corazón al contraerse, expulsar y enviar la sangre a los vasos sanguíneos, proceso conocido como sístole (como en el caso de un fuelle o de un globo lleno de agua que apretamos para que salga el líquido a chorro), este caso sobre las paredes de las arterias, se denomina presión máxima o sistólica.

Deciros que la presión sanguínea se suele medir en milímetros de mercurio por lo que en los aparatos manuales, se suele ver reflejado como con la nomenclatura Hg, símbolo químico de este elemento y que existen en la actualidad diferentes tipos de aparatos para su control, que son, 

a) manuales portátiles aneroide (figura 1), que son los que utilizamos habitualmente los enfermeros para control de la tensión en las consultas y centros sanitarios, formados por,

• 
  un manguito o brazalete hinchable (1), 
• conectado a un tubo de goma (2) 
  
• y a un dispositivo inflador (3),
• con una válvula de apertura/salida de aire (4) 
• y un manómetro o medidor de presión arterial (5) 

aunque los aparatos de pared o fijos aneroides, la válvula y el dispositivo hinchador, normalmente están unidos por un tubo, mientras que el medidor de presión (manómetro) está conectado al manguito por otro tubo independiente, formando todo el conjunto, un circuito cerrado, 

b) automáticos de brazo (figura 2), que están compuestos por una una unidad central donde se visualizan las presiones y la frecuencia cardíaca o número de latidos por minutos, 

conectada a un manguito inflador o de automáticos de muñeca (fig. 3), que tienen un brazalete neumático y una pantalla integrada de registro similar a las de las anteriores, funcionando ambos con pilas o baterías y aunque no son muy frecuentes, los relojes inteligentes o smartwatch que incorporan manguito hinchador combinado con sensor de pulsioximetría y que os vamos a mostrar en el enlace del video, Cómo tomar la #tensiónarterial fácilmente con un #smartwatch o #relojinteligente y que los principales problemas que presentan en la actualidad, es que no existen muchos modelos ni marcas que los comercialicen, su tecnología está todavía en fase de desarrollo y que su precio es bastante elevado. 

Una vez descritos los tipos de aparatos, decir que para la toma de tensión arterial, debido a que son mucho más simples de usar, nosotros siempre recomendamos a los pacientes como primera opción, los automáticos de brazo, ya que los manuales portátiles aunque son los más precisos, requieren de un entrenamiento y comprensión de su funcionamiento, así como el uso de un fonendoscopio o estetoscopio y los automáticos de muñeca o los smartwatch necesitan de calibrado, es decir, colocarlos en la posición e inclinación correcta del brazo en relación a la superficie sobre la que se apoya el brazo, para evitar errores de medición.

Según se describe en el interesantísimo artículo de la revista European Heart Journal de la prestigiosa Asociación Europea de Cardiología (European Society of Cardiology) publicado por la Oxford University Press que podréis consultar y descargar en el siguiente enlace, que lleva por título 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension, en el que se habla entre otras cosas, de que la toma de la tensión arterial se debe realizar en ciertas condiciones estandarizadas y de que "todas las medidas de tensión arterial pueden estar influenciadas por circunstancias de medición, incluyendo posición, temperatura ambiente, exactitud del equipo y condiciones físicas del paciente" que van a ser diferentes si se:

a) realiza en consulta por profesionales de la salud y en la que:

1. 
   la medida se iniciará tras 5 minutos de tener al paciente sentado confortablemente (evitar consumo de tabaco, excitantes, ejercicio 30 minutos antes),
2. se debe utilizar un aparato validado con el apropiado manguito en función de la circunferencia del brazo,
3. colocando el brazalete a nivel del corazón y con el brazo mirando hacia arriba y apoyado,
4. hacer 3 mediciones con un intervalo de tiempo de 1-2 minutos entre cada lectura
5. hacer más mediciones si difieren en más de 10 mm de Hg,
6. medir en ambos brazos en la primera visita para detectar diferencias entre ambos brazos
7. registrar la frecuencia cardíaca y excluir arritmias mediante palpación del pulso y
8. valorar la hipotensión ortostática en la primera visita y si aparecieran sintomas

b) o es llevada a cabo en el domicilio del paciente, al que entrenaremos y explicaremos que:

1. al igual que en la consulta, se debe utilizar un aparato validado con el apropiado manguito en función de la circunferencia del brazo,
2. la medida se iniciará, en un entorno tranquilo, tras 5 minutos de tener al paciente sentado confortablemente y con el brazo mirando hacia arriba y apoyado,
3. obtener siempre 2 mediciones en espacio de 1-2 minutos entre ellas,
4. hacer dos lecturas al día (mañana y tarde), por lo menos 3 días, recomendados 7 días,
5. registrar y promediar todas las lecturas que se presentaran al profesional clínico
6. considerar hipertensión arterial, valores mayores iguales a 135 mm sistolica o superiores o iguales 85 mm de Hg diastólica (mayor o igual a 140 mm sistólica y mayor o igual a 90 mm de Hg diastólica en consulta)

c) bien, aunque en este caso no vamos a extendernos, mediante un dispositivo de monitorización de 24 horas, conocido como MAPA (Monitorización Ambulatoria de Presión Arterial), que va a realizar un registro continuo que a posteriori, será volcaddo e interpretado por el profesional cualificado.

Finalmente para acabar esta recopilación os dejamos esta tabla en la que, el ESC, resume los cifras de tensión arterial normales o recomendadas, la clasificadas como tensión arterial normal elevada e hipertensión arterial en consulta, casa del paciente, cifras promedio diurnas/nocturnas y en MAPA.

recuperando algunas definiciones de Enfermería en Práctica Avanzada

Después de la friolera cifra de ya casi 14 años que empezamos a escribimos nuestras primeras líneas en este blog, hoy vamos a recuperar y recopilar las definiciones que publicamos en los diferentes post y que os pueden servir para los que no sepais o para los queráis saber qué es un Enfermero de Práctica Avanzada.

La primera definición que os presentamos en la del Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos, que es la agencia más prestigiosa del mundo en investigación y que lo define como el "Enfermero/a diplomado que tiene estudios y capacitación adicionales para diagnosticar y tratar enfermedades....tienen una licencia en el orden estatal y nacional... En el ámbito de la atención del cáncer, un enfermero de práctica avanzada puede administrar atención primaria a los pacientes y sus familias, con base en un acuerdo de práctica con un médico. También se llama EAP, enfermero de atención primaria, y EPA".

Otra definición, en este caso, por la Clinical Midwest Orthopaedics at Rush y que dice que "Los enfermeros de práctica avanzada son enfermeros graduados (RN, por sus siglas en inglés) que cuentan con una preparación y experiencia clínica avanzadas, así como licencia para ejercer como enfermeros de práctica avanzada... Su capacitación y experiencia les permite diagnosticar y tratar las enfermedades más comunes y la gran mayoría de las enfermedades crónicas, ya sea en forma independiente o como parte de un equipo de atención médica... trabajan en colaboración... para proporcionar una atención personalizada, de alta calidad y a un costo razonable, ante las necesidades particulares de cada etapa de la vida de los pacientes….se especializan en la conservación de la salud, la prevención de enfermedades, y la asesoría y educación del paciente en una amplia variedad de situaciones. También forman parte de las iniciativas de investigación en las distintas áreas de la enfermería y la ortopedia"

Esta definición que os dejamos aquí es la que da la Asociación de Enfermeros y Enfermeras de Canada, que habla de que la Practica Enfermera avanzada es una expresión general que describe un nivel avanzado de la práctica de cuidados enfermeros clínicos, que maximizan la utilización de conocimientos adquiridos en los estudios superiores, de un saber Enfermero profundo y de una competencia confirmada y al servicio de las necesidades de salud de las personas, familias, grupos, de la comunidad y de la población en el dominio de la salud. Esta practica consiste en:

• analizar y combinar los conocimientos,
• comprender, interpretar y aplicar la teoría de los cuidados enfemeros y de los resultados de la búsqueda enfermera,
• formar y hacer progresar el saber enfermero, así como la profesión enfermera en su conjunto.

Según el Conseil International des Infirmièrs (CII), International Council of Nurses o Consejo Internacional de los Enfermeros organismo afincado en Suiza y con sede en Ginebra " el Especialista/Experto es un enfermero diplomado de estado o certificado que ha adquirido los conocimientos teóricos, el saber hacer necesario para la toma de decisiones complejas... las competencias clínicas indispensables de la práctica avanzada de su profesión donde las características son determinadas por el contexto en el cual el enfermero será autorizado a ejercer. Una formación de base de nivel maestro (máster) es recomendada” Para el CNI la formación necesaria para llevar a cabo la práctica de enfermería avanzada debe gozar de las siguientes características:

• disponer de formación académica reglada a nivel avanzado,
• gozar de reconocimiento institucional de los programas de formación destinados a las funciones de enfermeros expertos/especialistas, funciones que deben ser acreditadas o aprobadas y
• 
  validación de los títulos, inscripción en un registro profesional, de certificación y de acreditación

En cuanto a la práctica de EPA esta tiene que:

• estar integrada en la búsqueda, formación, práctica clínica y la gestión,
• tener un alta grado de autonomía profesional, ejercicio independiente de la profesión,
• capacidad de gestionar el trabajo, así como sus propias cargas,
• disponer de grandes aptitudes en la evaluación de las situaciones de salud, en la toma de decisiones y el establecimiento de diagnósticos,
• competencia clínica entendida y reconocidas como tales,
• actuar como servicios de consulta de otros agentes de cuidados de salud,
• planificar y poner en marcha, evaluar programas
• y convertirse en el primer recurso de los pacientes en materia de salud.

Los enfermeros deben disponer del reconocimiento legal para:

• establecer diagnósticos,
• tienen la autorización necesaria para la prescripción de medicamentos,
• prescribir tratamientos,
• dirigir a los pacientes hacia otros agentes de salud,
• gestionar la admisión e ingreso de los pacientes en el hospital
• poseer una legislación especial que proteja los títulos de Enfermero Experto/Especialista,
• tener una legislación adaptada a todos los otros mecanismos reguladores de la EPA y
• de disponer de títulos oficiales concedidos a los enfermeros que asumen los roles avanzados.

Según el Royal College of Nursing, define la Enfermera de Práctica de Avanzada como “una enfermera que ha realizado un curso específico de por lo menos de nivel de primer grado (máster) y la cual:

• toma decisiones profesionales de manera autónoma, para las cuales ella está  capacitada,
• recibe pacientes con problemas múltiples y no diagnosticados y hace una evaluación de las necesidades de los problemas de salud, basados en el más alto desarrollo de los conocimientos y habilidades enfermeras, incluyendo las habilidades no usualmente ejercidas por las enfermeras tales como la exploración física,
• 
  haga un diagnóstico diferencial usando la toma de decisiones y habilidades para resolver problemas,
• desarrolla con el paciente un continuo plan de cuidados enfermeros de salud, con especial énfasis en las medidas de prevención,
• ordena las investigaciones necesarias y provee tratamientos y cuidados individualizados, como parte de un equipo, a través de otras agencias,
• tiene un rol de apoyo de ayuda a la gente para desenvolverse en la sin problemas de salud,
• proporciona consejos y realiza educación para la salud,
• tiene la capacidad para ingresar o dar de alta a los pacientes y de remitirlos a los servicios de salud apropiados,
• trabaja en colaboración con otras disciplinas científicas y otros proveedores de salud
• y ejerce una función de liderazgo y tiene una función consultora cuando se le requiera".

Para la Organización Nacional de Enfermería, el Enfermero de Práctica Avanzada es una personal con habilidades y conocimientos especializados, la cual es una autoridad en su campo de práctica, como por ejemplo... cuidados de emergencias y primeros cuidados de salud enfermeros. La Enfermería Avanzada se describe como una práctica de Enfermería Avanzada demostrada, y que puede trabajar de manera especializada o genérica, en la ciudad, en áreas remotas rurales, en el sector público y privado, así como en cualquier área. Estos son enfermeros/as que han avanzado en sus conocimientos y habilidades a través de la educación y la experiencia, y que están trabajando en roles que les han permitido incrementar, su responsabilidad y autonomía. La Práctica de Enfermería Avanzada está marcada por una combinación de educación, experiencia y de la promoción del desarrollo de sus competencias. La práctica de la Enfermería Avanzada requiere un repertorio de respuestas terapéuticas: …sofisticados juicios clínicos, toma decisiones clínicas basadas en la aplicación de conocimientos avanzados. Además los enfermeros en práctica clínica integra educación, búsqueda, gestión de liderazgo y consulta en su rol clínico.

Finalmente para concluir esta recopilatorio de definiciones decir que en Australia, el EPA diplomado es el que ha sido autorizado por las autoridades del estado o territorio… La autorización trata de garantizar que el EPA ha

• llevado a cabo la formación de postgrado adecuada o tiene un nivel equivalente de experiencia equivalente para apoyar su práctica y
• presenta pruebas de su capacidad para la práctica constante de forma autónoma y en un nivel avanzado dentro de una función ampliada.

y que en este país, todos sus estados y territorios están actualmente involucrados en el desarrollo del papel de la enfermera ... El papel de la enfermera de práctica avanzada se caracteriza por la evaluación clínica y terapéutica, gestión de la prestación de los servicios en materia de salud y enfermedad dentro de su ámbito de aplicación de la práctica enfermera. Esto puede incluir la autorización para iniciar las investigaciones de diagnóstico, prescribir y suministrar los medicamentos, y ser referente para otros proveedores de atención médica. En el contexto remoto del papel también incluye la prevención, promoción de la salud, la salud pública y la coordinación de atención.

¿Qué es la enfermedad celíaca?

Hoy os vamos a hablar de un problema digestivo, la enfermeda celíaca, conocida también como esprue celíaco o enteropatía sensible al gluten, en el que el número de casos no es muy elevado (tiene una incidencia del 0'75-1% de la población en general y es de 2-3 veces más frecuente en mujeres que hombres) y que puede desencadenarse, cuando se inicia el consumo de esta proteína presente en el trigo, avena, cebada y centeno (cereales), así como en algunas bebidas alcohólicas (no en el vino) que como ya os hemos dicho se llama gluten, generando una respuesta auto inmunitaria anormal (nuestro sistema inmunitario se defiende ante la ingesta de alimentos que contienen gluten) en el intestino delgado, que va a dañar la mucosa o piel que las vellosidades o pliegues intestinales, lo que provoca y dificulta el paso de los nutrientes, vitaminas, minerales... a la sangre, que se llama malabsorción.

La enfermedad celíaca, puede ser difícil de diagnosticar ya que los pacientes pueden presentar sígnos y/o síntomas muy inespecíficos, que aparecen en un número importante de otras enfermedades. Para simplificar un poco y entender más fácilmente como se realiza el diagnóstico inicial en la práctica clínica de nuestro entorno sanitario, se lleva a cabo mediante la determinación de anticuerpos contra el gluten, principalmente los anti-gliadina, anti-endomisio, anti-reticulina y anti-transglutaminasa, que van a aparecer elevados en un análisis de sangre, requiriendo para confirmarlo hacer una endoscopia digestiva alta o gastroscopia en la que en los casos más graves se observará el adelgazamiento de la vellosidades y/o atrofia de la mismas y tomar muestras (biopsia) de la mucosa que recubre el duodeno y el yeyuno, en la se visualizarían las lesiones compatibles con la enfermedad. Decir también que aunque, la confirmación del diagnóstico clínico se basa en la suma de la sospecha clínica de la enfermedad (identificación de síntomas), la serología o determinación de anticuerpos y la biopsia intestinal, se puede también hacer un estudio genético en busca de unos marcadores denominados HLA o antígenos de histocompatibilidad, en concreto el DQ2 y DQ8, que indican la existencia de tener una predisposicion a padecer la enfermedad, pero no implican que vayan a tenerla.

Algunas personas con enfermedad celíaca no refieren ningún síntoma, porque la parte no dañada de su intestino es capaz de absorber suficientes nutrientes para prevenir los síntomas y van a depender de la intolerancia el nivel de deficiencia en la absorción de los nutrientes que contiene la dieta. Para ilustrar la gran variedad de los que pueden aparecer de forma aislada o conjuntamente, os dejamos esta imagen que hemos obtenido de la página de la FACE (Federación de Asociaciones de Celíacos de España), en la que se enumeran éstas según pueden aparecer más frecuentemente en las diferentes etapas de la vida.

En cuanto al tratamiento, decir que se basa en evitar los alimentos que contengan gluten, incluso en cantidades muy pequeñas durante toda la vida,  que se encuentra en muchos alimentos procesados y están también presente en muchos aditivos de productos manufacturados y que además de la dieta en el tratamiento de la enfermedad, se deben incluir suplementos para subsanar las carencias, en forma de vitaminas y minerales... que han sido provocadas por la malabsorción que aparece asociada a esta enfermedad. Decir también que tras iniciar una dieta sin gluten, la recuperación puede no ser inmediata y las biopsias de duodeno pueden tardar hasta 2 años hasta ser completamente normales, que un porcentaje de paciente no mejoran a pesar de llevar una dieta estricta sin gluten, requiriendo otros tratamiento farmacológicos asociados y que un mal control de la enfermedad, puede hacer que aparezcan complicaciones muy graves como linfoma y adenocarcinoma de intestino delgado.

Finalmente para finalizar deciros que nos ha parecido muy interesante una aplicación desarrollada tanto para android como para iOS por la FACE en la que las personas que tienen esta enfermedad, pueden tener un acceso rápido a las lista de alimentos disponibles sin gluten en el mercado a través de sus dispositivos móviles.