Health Systems and Health-Related Behaviour Change: What is a Health System and Why Behaviour Change?

Como ya hemos hecho en anteriores ocasiones, vamos a seguir con el documento Health systems and health-related behaviour change: a review of primary and secondary evidence profundizando un poco más en lo que sus autores vienen a definir como Sistemas de Salud y porqué son necesarios los cambios comportamentales en salud de la población para mejorar, mantener y/o recuperar un buen y óptimo estado de salud.

En este informe final, la Red de Conocimiento en Salud en la WHO (Comisión de los Determinantes de Salud de 2007), describe apectos de los Sistemas de Salud Efectivos, argumentando que estos sistemas son importantes porque, los ingresos que se producen en ellos, etnia y género de los pacientes, pueden ser determinantes de salud... y apoya la evidencia encontrada para sustentar la hipótesis que el diseño apropiado y la gestión de los sistemas de salud, pueden incidir positivamente en la igualdad en salud... sobre todo si los sistemas de salud se dirigen especialmente a las circunstancias de las poblaciones desfavorecidas y marginadas,... pudiendo generar amplios beneficios, ayudar a dar sensación de seguridad, bienestar y cohesión social en las comunidades y poblaciones, aunque algunos de ellos no se han dado cuenta de todo su potencial, incluyendo las barreras para su desarrollo políticas económicas desfavorables y cambios en políticas a corto plazo, mercantilismo, globalización y migración de capital humano (fuga de cerebros) y recursos a países en desarrollo.

En este informe de los Sistemas de Salud orientados a la población y la equidad en la prestación de la salud, destacan:

1. el liderazgo, los procesos y mecanismos que promueven la colaboración (partnership) y el trabajo intersectorial (cross-sector working),
2. actividades organizacionales que estimulan la vinculación/compromiso (engagement) de la población y la comunidad,
3. acuerdos de financiación que garanticen la cobertura universal y dirigidos a la distribución de recursos entre aquellos que necesiten la revitalización de los entornos de atención primaria como la primera linea de prestación de cuidados directos y una amplia variedad de servicios y características que promocionan cuidados de salud equitativos. 

Como dicen estos autores, en resumidas cuentas, los sistemas de salud no sólo tienen la función de proporcionar cuidados clínicos,... "sino que deberían maximizar su potencial para prevenir y promocionar la equidad". 

El WHO ha definidos los Sistemas de Salud como "la suma de la gente, instituciones y recursos organizados conjuntamente... que tratan de mantener y mejorar la salud de la población a la que sirve. Un Sistema de Salud es además responsable de responder a las expectativas legítimas de la gente, salvaguardar contra los costes de la mala salud a través de una variedad de actividades, y tener como primer objetivo la mejora de la salud de la población". Moore et al en 2007 van más alla y sugieren que un sistema de salud abarca..." la interacción compleja y la retroalimentación que ocurre entre los contextos globales, la capacidad de organización, las relaciones inter-organizacionales, ambientes institucionales y salud de la población"

La naturaleza y la complejidad de los Sistemas de Salud está ilustrada por algunos de los retos encontrados en la evaluación de la salud pública, y aunque la gran mayoría de los hallazgos relacionados con la salud y su práctica se obtienen del paradigma de la Medicina Basada en la Evidencia (principalmente estudios control ramdomizados o aleatorizados y otros estudios controlados), "sin embargo la experiencia muestra que, incluso una intervención o programa que muestra excelente resultados bajo condiciones experimentales, esta eficacia no se traduce o extrapola en la totalidad, o algunas veces, incluso en parte, al mundo real. 

Para concluir hablaremos del porqué de los cambios comportamentales en salud que se describen en este documento y en el que se habla de que el comportamiento de los individuos, comunidades y poblaciones es el mayor determinante de los resultados de salud. Por ejemplo, Bunker en 2001 estimó que "la supresión de desigualdades y/o desequilibrios en salud podía incrementar la esperanza de vida de los más desfavorecidos en un máximo de 9 años, y si fuera posible entonces eliminar todos los insalubres hábitos personales, esto daría lugar a una ganancia de otros 2,5 años de esperanza de vida.... El costo del tratamiento de las enfermedades que podrían evitarse a través de estilo de vida o el cambio de comportamiento representa una carga considerable para los presupuestos de salud occidentales, y existe un gran potencial de ahorro de costes de las intervenciones y programas eficaces". 

Finalmente destacar que los autores de este informe dicen que hay suficiente evidencia de que los profesionales de salud, servicios e incluso los gobiernos puden proporcionar servicios e intervenciones a los individuos, comunidades o dentro de las poblaciones para cambiar las conductas relacionadas con salud, reducir riesgos y niveles de morbi-mortalidad y durante los últimos 5 años, el Center for Public Health Excellence (CPHE) en el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) ha estado desarrollando la orientación sobre las intervenciones y los programas de salud pública, sobre la base de ajuste a los fines perseguidos, evidencia de alta calidad desde la investigación y la práctica (NICE 2009), que se ha ocupado de efectuar cambios en el comportamiento, de personas, comunidades, poblaciones, profesionales de la salud pública e incluso los legisladores, con el fin de mejorar la salud. La hipótesis central de este informe y que ha sido ampliamente documentada previamente por toda la comunidad científica, es que el cambio de comportamiento es deseable, si no esencial, con el fin de mejorar la salud.

Health systems and health-related behaviour change: National Institute for Health and Care Excellence Guidance

   Avanzamos un poco más profundizando en el análisis del documento "Health systems and health-related behaviour change: a review of primary and secondary evidence en el que hoy vamos a continuar hablando de los factores y variables, así como de otros elementos claves que se han tenido en cuenta y que sus autores consideran que debían incluir y que han utilizado para elaborar el modelo de Salud que el NICE (National Institute for Health and Care Excellence) para promover cambios comportamentales que afectan directa o indirectamente en la modificación del comportamiento de los individuos y poblaciones, para la mejora de la salud.

La temática del análisis completo de todos los papeles que identifican las diferentes claves conceptuales, las cuales son usadas par desarrollar el modelo de la "Guía de Salud" del NICE, incluyen: 

1. la importancia de un contexto político estable, 
2. la legislación como una herramienta del cambio de comportamiento, 
3. el rol de los sistemas y proveedores de salud para promover la equidad 
4. la importancia de involucrar a los agentes implicados (stakeholders) en el desarrollo de los sistema de salud y al conjunto de la comunidad y a la colaboración entre los proveedores/sistemas de salud y las red de salud. 

 Además los resultados de la evidencia, que estos autores la definen como la efectividad en los cambios en el comportamiento, que fueron los temas y conceptos que fueron añadidos para el desarrollo de dicho paradigma o modelo y que identifican en relación a varias cuestiones, incluían además: 

1. el impacto de favorecer las estructuras organizacionales para potencian el flujo de información de la gerencia dentro de los sistemas de salud, 
2. factores que influencian la gestión en la asignación de los recursos, 
3. el impacto de la colaboración (partnership) y colaboración en los resultados de salud 
4. y el cambio del comportamiento profesional dentro de los proveedores de salud. 

   En cuanto a la estructuras, la investigación realizada sugería que un sistema de salud efectivo debería ser y tener: 

1. gestor y liderazgo, 
2. gobierno (sterwardship) y cuidado 
3. financión, 
4. servicio de mejora y recursos 
5. colaboración y conectividad 

   En el informe que hoy continuamos analizando, se han explorado las relaciones entre sistemas de salud, cambio de comportamiento y mejora de la salud, presentando los hallazgos obtenidos de tres proyectos de investigación obtenidos de los diferentes tipos de evidencia, considerado en el desarrollo de la guia del NICE, en las características de los sistemas de salud que promueven y sustentan los cambios relacionados con cambios comportamentales. Además sus autores afirman que los datos epidemiológicos de los últimos decenios demuestran que "es posible prevenir o retrasar la morbi-mortalidad causada por un número de enfermedades. Las ratios de enfermedad cardiovascular y algunos cánceres, por ejemplo, están fuertemente influenciados por estilos de vida y comportamientos, los cuales...., por una variedad de factores sociales, económicos, demográficos y estructurales" y que "ha habido significativos avances en la prevención de estas causas de muerte anteriormente altamente prevalentes" y hacen la pregunta de "¿hasta que punto estas mejoras pueden ser explicadas por las acciones y como consecuencias de los sistemas de salud?

   Finalmente para concluir nuestro resumen de hoy, decir que este informe considera además, "el impacto de los sistemas de salud en la mejora de la misma, de forma directa a través de la provisión y promoción de los servicios de los cuidados de salud, e indirectamente a través de los efectos del trabajo intersectorial y colaboración, gobierno/administración (stewardship) y cuidados, defensa y otras actividades implicadas en amplias definiciones... y que estas actividades adicionales se vuelven cada vez más importantes para hacer frente en Europa al envejecimiento de la población, donde el énfasis de las actividades de los servicios de salud está cambiando desde la simple prolongación de la esperanza de vida a la más compleja de añadir calidad a la mayor esperanza de vida.

Health systems and health-related behaviour change: introducing a review NICE evidence, literature and stakeholder reponse to NICE public health guidance consultation

Continuamos hoy tras este largo paréntesis veraniego para continuar resumiendo el documento del “National Institute for Health and Clinical Excellence” que lleva por título “Health systems and health-related behaviour change: a review of primary and secondary evidence” en el que como dijimos anteriormente la creciente evidencia científica avala que los proveedores de salud tienen un significativo potencial para provocar cambios comportamentales y mejorar la salud de la población. 

Como así quedó reflejado en la resolución del LVIII Comité Regional de la Organización Mundial de la Salud en Europa en la que se destacó la necesidad de “facilitar el cambio y compartir experiencias entre los diferentes estados miembros en relación al estudio de casos y proyectos de demostración en el campo de los cambios de comportamiento de la OMS y más allá, con el fin de documentar los factores críticos relacionados con los proveedores/sistemas de salud que intervienen, que nos permitan aprender y que los logros/avances se puedan reproducir”, destacando además sus autores en el prólogo de este artículo “el potencial que tienen los programas específicos proporcionados por los profesionales de la salud para conseguir un impacto positivo en los cambios comportamentales y objetivos de salud", así como "aprovechar y utilizar a los proveedores de salud para prevenir en vez de, o además de, las variables/factores que afectan al tratamiento y enfermedad, que también puede conducir a significativos ahorro de costes.

En este informe que estamos analizando, se basa en 3 proyectos de investigación basados en el aprendizaje obtenido de los diferentes tipos de evidencia durante la elaboración de la Guía de Salud Publica del NICE, siendo el objetivo desarrollar un modelo conceptual basado en la evidencia científica generada por los proveedores de los sistemas de salud y en el que dichos proyectos "usaron diferentes tipos de datos y análisis temáticos para explorar diferentes facetas de proveedores de salud y cambios comportamentales, en los que la investigación se basada en:

1. la revisión de la evidencia del NICE,
2. de literatura/publicaciones
3. y de las respuestas de de los stakeholders (agentes implicados) de las guías de consultas de salud pública del NICE 

Finalmente para avanzar un poco más y concluir con esta entrada diremos que en relación a la afirmación y revisión de la evidencia científica del NICE, que se encuentra en la primera parte del informe y según el modelo propuesto por la OMS, varios temas y subtemas fueron identificados, entre los cuales se encuentran:

1. la importancia del rol de las políticas y programas nacionales, medios y marketing, el entorno y la planificación en la administración de la salud y cambios de comportamiento en salud,
2. el papel de la financación y sostenibilidad de los recursos de los proveedores de la salud
3. y como mejorar el diseño prestación en los servicios, tales como adaptación y intervenciones diana, construcción de colaboraciones y redes, y usando formas/modos de prestación apropiados, que contribuyen a los cambios comportamentales y promoción de los sistemas de salud.

Do Advanced Nurse Practitioners Have a Wider Role to Play in Behaviour Change at Community and Population Level?

Continuamos de nuevo haciendo un resumen de una presentación muy interesante que hemos encontrado buceando por internet y que lleva por título "Do Advanced Nurse Practitioners Have a Wider Role to Play in Behaviour Change at Community and Population Level?", donde su autora, la Health Outcomes Support Manager del Primary Care Trust del NHS (National Health System), Gina Perigo hace en nuestra opinión, una brillante exposición sobre el papel que juega el rol del Nurse Practitioner a la hora de estimular, potenciar, favorecer... los cambios comportamentales que permiten mantener/mejorar la salud de la población y la comunidad.

Epa cambios comportamentales población from David Alarcón Antón

Para empezar diremos que G. Perigo en la introducción al documento, centra el tema de discusión en los distintos niveles de cambios en el comportamiento y cómo pueden impactar de forma individual, social y en el entorno, así como factores económicos que influyen en dicho impacto, la comprensión de los modelos de cambios comportamentales y la importancia de los ajustes de las medidas de los resultados para valorar los cambios de comportamiento, valorando el papel amplio papel que juegan los ANP a la hora de influenciar y configurar los servicios para mejorar la salud pública.

Esta autora afirma, en cuanto a los cambios de comportamiento relacionados con la salud, que "pueden tener un mayor impacto...en las amplias causas de mortalidad y morbilidad" y que "el comportamiento juega un papel importante en la salud de la gente", destacando factores tales como la obesidad, abuso de alcohol, muertes relacionada con el tabaco, enfermedades infecciosas, consumo de drogas, mala salud mental, desigualdades/desequilibrios sanitarios...

La visión del National Health System contempla:

1. fortalecer el rol de los gobiernos locales para la mejora de la salud,
2. establecer los presupuestos publicos de salud,
3. que como organismo, el NHS tiene un papel enorme a jugar en la salud pública
4. y enfatiza que la salud pública es una cuestión de todos.

En otro orden de cosas, Perigo destaca de la "Guía de salud pública del NICE (National Institute for Health and Care Excellence) que a) las intervenciones para cambiar el comportamiento tienen un enorme potencial para alterar los patrones de habituales de enfermedad, b) que las teorías y principios relacionados con los cambios de comportamiento no han sido tomados en cuenta a la hora de planificar, proporcionar y evaluar iniciativas para mejorar la salud y c) que el NICE ha desarrollado ocho principios generales que pueden ser usados como la base de la planificación, implementación y evaluación de las actividades de la salud pública dirigidas a los cambios de comportamiento relacionados con las salud de los individuos, comunidad y a nivel de la población en general. Para esta autora, los paradigmas o modelos de cambios comportamentales "proporcionan un marco para asegurar que somos más efectivos y sistemáticos identificando enfoques y estrategias relacionados con los cambios de comportamiento de salud de la población", que están basados en el  modelo de North Korelia y que tiene en cuenta los factores individuales, sociales, económicos y ambientales que tienen mayor impacto sobre los cambios comportamentales (vínculo de unión entre intervenciones, resultado e impacto en el comportamiento).

Gina Perigo establece además, que para planificar intervenciones que tratan de mejorar la salud se debe:

1. realizar una evaluación crítica de la evidencia científica acerca del cambio comportamental de salud que se quiere llevar a cabo,
2. diseñar válidas y confiables intervenciones y programas,
3. aplicar modelos sociales de cambios comportamentales...
4. y ajustar medidas claras de resultados para valorar los resultados de los cambios de comportamiento.

Finalmente las conclusiones que al final del documento Perigo hace, destacar que:

1. estimular y potenciar estilos de vida saludables, es un trabajo de todos los profesionales de los servicios de salud, no sólo de los grupos de trabajo específicos de los proyectos de Salud Pública,
2. que la interacción entre los profesionales de la salud y los pacientes brinda la oportunidad para proporcionar mensajes acerca de los estilos de vida saludables y cambios comportamentales 
3. y que los Enfermeros en Práctica Avanzada pueden jugar un valioso papel, influenciando y conformando servicios y políticas locales para mejorar los resultados, no sólo a nivel individual, sino también a todos los niveles de la población. 

Evaluate outcomes and improves practice

Finalizamos hoy con esta entrada el resumen del documento, "Nurse practitioner standards for practice" en el que haremos referencia a los elementos claves que están relacionados con la Evaluación de resultados y mejora de la práctica clínica por parte de los Nurse Practitioners, entre los que los que se encuentran los siguientes:

1. Evaluación de resultados de la prácticas propias:

• Monitorización, evaluación y documentación de tratamientos/intervenciones de acuerdo con la persona/determinar metas y resultados de los sistemas de salud,
• considerar un plan para el cese y/o modificación adecuada del tratamiento en consulta con la persona receptora de los cuidados y otros miembro del equipo de cuidados,
• aplicar la mejor evidencia para identificar y seleccionar apropiadas medidas de los resultados de la práctica,
• usar indicares para monitorizar y medir la efectividad de las estrategias, servicios e intervenciones para promover prácticas seguras,
• participar en la supervisión clínica y revisiones,
• implementar la investigación basada en la innovación para promover los cuidados
• y contribuir a la investigación dirigida a identificar lagunas en la provisión de cuidados y/o servicios.

2. Defender, participar y liderar sistemas que apoyan cuidados seguros, colaboración (partnership) y crecimiento profesional.

• defender y proveer la evidencia para la expansión de los servicios de los Nurse Practitioner, la cual mejorará el acceso a los cuidados de salud coste-efectivos para la población específica,
• demostrar liderazgo clínico en el diseño y evaluación de los servicios de promoción y protección de la salud o de la prevención de daño y/o enfermedad
• articular y promover los roles de los Nurse Practitioners en la práctica clínica, política y contextos profesionales,
• actuar como un educador y/o mentor de los compañeros enfermeros y otros dentro de los equipos de salud,
• ser crítico con las políticas de cuidados de salud en las que están implicados los roles de los nurse practitioners y la población sobre la que se interviene,
• e influenciar en las políticas de salud, en discapacidad y personas mayores y práctica a través del liderazgo (leadership) y participar activamente en organizaciones profesionales y en el lugar/puesto de trabajo.

Prescribes and implements therapeutic interventions: Nurse practitioner standards for practice, Effective from 1 January 2014

Continuamos con esta quinta entrada en la que vamos a hablar de los elementos claves (Cues) que han sido descritas por el The Nursing and Midwifery Board of Australia para el 2014 en este país, dentro del documento "Nurse Practitioner standars for practice" y en el que hablaremos de la prescripción e implementación de intervenciones terapéuticas entre las cuales se encuentran:

1. Prescribir indicadas intervenciones farmacológicas y no farmacológicas:

• contribuir a la alfabetización (literacy) en salud mediante el conocimiento compartido con las personas receptoras de cuidados para alcanzar la evidencia en la gestión informada de los planes de cuidados,
• prescribir intervenciones terapéuticas seguras basadas en el conocimiento preciso/exacto de las características y terapias concurrentes de las personas que reciben los cuidados,
• demostrar integridad profesional y conducta ética en relación a las organizaciones fabricantes de productos terapéuticos,
• realizar intervenciones seguras y eficaces basadas en pruebas invasivas/no invasivas para la gestión clínica y/o prevención de la enfermedad,  lesiones, trastornos o afecciones,
• e interpretación y seguimiento de hallazgos en screening (despistaje o cribaje) e investigaciones diagnósticas en un marco de tiempo apropiado, durante la implementación de cuidados.

2. Mantenimiento de las relaciones con las personas de los centros de cuidados (proveedores de salud):

• apoyar, educar, entrenar (coaching) y aconsejar (counseling) las personas receptoras de cuidados en relación a los diagnósticos, prognosis y auto-gestión, incluyendo las respuestas personales a la enfermedad, lesiones, factores de riesgo e intervenciones terapéuticas,
• asesorar en intervenciones terapéuticas a las personas que reciben cuidados, incluyendo beneficios, potenciales efectos secundarios/adversos e inesperados e importancia del cumplimiento del seguimiento de las recomendaciones,
• compartir información con los otros en consulta con los receptores de cuidados,
• coordinar los cuidados con otros proveedores de salud y discapacidad, agencias y recursos comunitarios, 
• revelar los fenómenos de los eventos adversos a las personas receptoras de cuidados y otros proveedores de salud; mitigar/atenuar las lesiones y declarar eventos adversos a las autoridades apropiadas de acuerdo con la legislación vigente y políticas de la organización,
• y defender la mejora del acceso a los cuidados de salud, proveedores de salud y políticas de toma de decisiones que afecten a la salud y la calidad de vida.

3. Prácticas de acuerdo con las legislaciones federales, estatales y territoriales, así como las regulaciones profesionales que rigen las prácticas de los Nurse Practitioners:

• definir los derechos/obligaciones de los cuidados en concordancia con las legislaciones y regulaciones relevantes,
• mantenerse informado/al día de los cambios de legislación y regulaciones profesionales, e implementar apropiadas modificaciones en la práctica para responder a dichos cambios
• y contribuir al desarrollo de políticas y procedimientos apropiados al contexto y especialidad.

Plan Cares and engages others: Nurse Practitioner Standards for practice, Australia 2014

Volvemos con el nuevo año, introduciéndonos un poco más en la descripción de los elementos y las claves genéricas para el desarrollo de competencias descritas en el Nurse practitioner standards for practice - Effective from 1 January 2014, hablando en esta ocasión de los planes de cuidados y la vinculación/implicación de otras personas con los profesionales de los cuidados, que son las siguientes:

1. Traslado e integración de la evidencia científica en la planificación de los cuidados:

• adquirir la responsabilidad personal para evaluar críticamente y la integración relevante de los hallazgos de investigación en la toma de decisiones sobre la gestión de los cuidados de salud e intervenciones,
• explorar éticamente las opciones terapéuticas considerando la implicaciones sobre los cuidados a través de la integración de la información valorada, la decisión de la persona informada y la mejor evidencia científica disponible y
• ser proactivo y analítico en la adquisición de nuevos conocimientos de los Nurse Practitioner.

2. Educar y apoyar a los otros para poner en marcha su participación activa en los cuidados:

• respetar los derechos de las personas en la toma de decisiones informadas a través de su experiencia y/o episodios del continuo salud-enfermedad, mientras se asegura acceso a una información precisa y adecuadamente interpretada,
• usar las apropiadas estrategias de enseñanza-aprendizaje para proporcionar información diagnóstica relevante, basada en la teoría y la evidencia disponible,
• dar a conocer los hallazgos de la valoración de salud y/o diagnósticos, incluyendo resultados y prognosis
• y trabajar para identificar necesidades para educar a otros sobre la atención clínica y cuidados.

3.Considerar la calidad del uso de los medicamentos e intervenciones terapéuticas en la planificación de los cuidados.  

•  desarrollar planes de cuidados individuales y ponerlos al alcance de los equipos de cuidados de salud y agencias/organismos relevantes,
• exhibir un exhaustivo conocimiento de farmacología y farmacocinética enfocado a la práctica de los Nurse Practitioners,
• trabajar en colaboración con las personas receptoras de los cuidados para determinar metas y opciones terapéuticas,
• verificar la idoneidad de las opciones de tratamiento basadas en la evidencia científica incluyendo fármacos, en cuanto al inicio, mantenimiento, titulación y cese de intervenciones
• y demostrar responsabilidad al considerar el acceso, coste y eficacia clínica al planificar el tratamiento.

4. Hacer referencia al consultar las decisiones de cuidados para obtener óptimos resultados en las personas que reciben los cuidados.

• colaborar con otros profesionales para hacer y aceptar derivaciones y referencias en su caso,
• consultar con y/o remitir a otros servicios de salud, servicios para discapacitados, proveedores de cuidados a personas mayores y agencias comunitarias en cualquier punto del continium de cuidados.