Liderazgo Clínico de los Enfermeros en Práctica Avanzada en EEUU, según Hamric, Spross y Hanson

 Con esta entrada, vamos a realizar una pequeña introducción sobre los dominios del liderazgo de la Enfermería en práctica Avanzada y que aunque hoy os  vamos hoy a enunciar, los describiremos en posteriores post, centrándonos exclusivamente en el liderazgo en la práctica clínica.

Para empezar, diremos que aunque la necesidad de liderazgo en los centros de atención de salud, es bien conocida, el tema no ha sido bien estudiado y la investigación sobre el liderazgo efectivo, se está revelando como necesaria. No todos los enfermeros en práctica avanzada están de acuerdo con la idea de ser líderes, aunque el liderazgo no sea una actividad opcional en la práctica avanzada. Como hemos señalado, las competencias de liderazgo de los enfermeros en práctica avanzada pueden ser conceptualizadas en cuatro dominios o áreas: a) liderazgo en la práctica clínica con los pacientes y el personal, b) liderazgo dentro las organizaciones profesionales, c) liderazgo dentro de los sistemas de cuidados de salud y d) y liderazgo en el ámbito de políticas de salud.

El liderazgo clínico está enfocado primero en el paciente y sus necesidades, además de garantizar que la calidad de los cuidados que les prestan sea lograda. Esto ocurre cuando el enfermero en práctica avanzada con y a partir de otros, aprende acerca de cómo construir apropiadas relaciones laborales con los miembros del equipo de salud, transmite confianza a los pacientes y colega y cuando es capaz de resolver problemas de salud como parte integrante de un equipo.  Los enfermeros en práctica avanzada líderes son modelos y mentores que empoderan (empowerment) a los pacientes y sus colegas, que proponen e implementan estrategias de cambio que mejoran los cuidados de los pacientes y mejoran la percepción del valor de las practicas enfermeras avanzadas. Algunas habilidades de liderazgo clínico son parte de las competencias de consulta y colaboración de la Enfermería en Práctica Avanzada.

El más común de los roles del liderazgo clínico de los Enfermeros en Práctica Avanzada que se puede esperar, es el de ser el defensor (del paciente, familia, equipo, o compañeros de trabajo), líder del grupo o del sistema. Los enfermeros de Práctica avanzada, pueden defender a un paciente o familia en particular, como por ejemplo, cuando un Nurse practitioner en cuidados agudos defienda con el médico, la necesidad de dar una mejor explicación o información de los efectos secundarios de una determinada cirugía. Los artículos publicados y las charlas sobre temas clínicos, son la manera de expresar el liderazgo clínico e influenciar a otros.

Los grupos líderes pueden ser informales, como cuando un enfermero en Práctica avanzada acuerda coordinar múltiples referencias para un paciente, con complejas necesidades de cuidados o cuando un enfermero avanzado es un experto en problemas clínicos particulares, tales como el manejo del dolor, asume el liderazgo del equipo porque es un experto. Los enfermeros avanzados pueden tener además, más responsabilidades de liderazgo formales. Por ejemplo un enfermero avanzado puede encabezar una reunión semanal del equipo o convocar un grupo y dirigir el desarrollo de un nuevo protocolo de práctica para prestar cuidados en la línea de nuevos estándares. Una función de los Enfermero Avanzados es la de motivar a los colegas y facilitar el uso de los nuevos conocimientos y/o adopción de nuevas prácticas.

Los Enfermeros en Práctica Avanzada, con frecuencia ejercen su liderazgo para garantizar que los problemas clínicos son dirigidos, por líderes administrativos y a nivel de sistema, que algunos autores denominan como “shuttle diplomat” o transporte diplomático que consiste los enfermeros avanzados se mueven entre áreas clínicas y administrativas, interpretando las necesidades de unos y otros.  Los Enfermeros avanzados reconocen los problemas clínicos relacionados con su especialidad que requieren atención e intervención de sistemas más amplios de los cuales ellos, son una parte. Por ejemplo, cuando un Clinical Nurse Specialist  llama al paciente para enterarse porque el paciente no ha acudido a la cita de la consulta clínica de la insuficiencia cardíaca y el paciente le dice que fue porque no pudo encontrar un aparcamiento más cerca del hospital, no supo que transporte tenía que tomar entre los muchos ascensores de la clínica, y no tuvo las energías para pasear desde el ascensor a la consulta. El CNS cuando identifica que esto puede ser un problema para otras consultas de pacientes, trabaja con los administradores para asegurarse, que los pacientes sepan que hacer en estos casos, comprende las implicaciones clínicas (los pacientes experimentan complicaciones que requieren readmisiones…) y la implicación del sistema (baja calidad, incremento del riesgo para los pacientes, elevados costes , pérdidas de citas) relacionadas con la construcción, pérdidas de citas con sus pacientes…

El enfermero avanzado que dirige los equipos de cuidados de pacientes correctamente y el cual realiza  bien el traslado diplomático, se da cuenta que sus habilidades interdisciplinares de liderazgo son demandadas por la población y los proveedores de salud. Covery (1989) considera el liderazgo interdisciplinar clínico como una habilidad de alto nivel. La habilidad de proporcionar liderazgo interdisciplinar clínico requiere un firme dominio de la clínica y los problemas profesionales, así como las diferencias dentro de la enfermería mientras responde a los desafíos de otras disciplinas y de la sociedad. Un Enfermero en Práctica Avanzada, gana habilidades en liderazgo clínico, cuando desarrolla otras competencias necesarias para dirigir en otros dominios.

Enfermería de Práctica Avanzada: El enfermero de gestión de casos. Porqué no?

El Enfermero de Gestión de Casos, es definido por Ann Hamric, Spross como un rol emergente de Práctica Avanzada, pero también hay que decir, que este rol no está oficialmente reconocido por la ANA (American Nurse Association). Algunos autores incluso no lo mencionan como un rol distinto, pero todos señalan que otros Enfermeros de Práctica Avanzada, realizan gestión de casos. La ANA define la gestión de casos como “un método de colaboración dinámica y sistemática que permite proporcionar servicios de cuidados de salud a una población definida y de coordinarlos. Es un proceso de participación que determina y favorece las opciones y los servicios a fin de responder  a las necesidades de salud de una persona, disminuyendo la fragmentación, la duplicidad de cuidados, mejorando los resultados clínicos rentables y de calidad. El cuadro de gestión en casos en cuidados enfermeros comprende cinco elementos: exámen, planificación, puesta en marcha, evaluación y interacción”. El Consejo Internacional de Enfermería menciona que el Enfermero de Gestión de Casos es uno de los roles de la EPA.

El rol del Enfermero de Gestión de Casos no es un rol moderno, ya que aparece a finales del siglo XIX, aunque no se denomine así hasta los años 70-80 en los EEUU. La gestión de casos se desarrolla gracias a los enfermeros visitadores a principio del siglo XX, que se llamarán posteriormente Enfermeros de Salud Pública y que proporcionaban cuidados primarios a los pobres e indigentes de Nueva York por medio de la Henry Street Settlement House. La expresión gestión de casos fue instaurada dentro de la documentación sobre el bien estar social en los años 60 y tiene los mismos objetivos de la salud pública en su aparición, trabajar para los pobres. En los años 80 en EEUU ha sido reconocido el Rol Enfermero de Gestión de Casos como un rol especializado, pero no como una Práctica de Enfermería Avanzada. En la actualidad, el desarrollo del rol de la gestión de caso en práctica de Enfermería Avanzada se justifica por argumentos económicos y a un número creciente de personas que tienen una enfermedad crónica.

Modelo conceptual de Enfermería Avanzada de Ann Hamri

Ahoras pasamos a desarrollar el modelo conceptual de Práctica Avanzada desarrollado por Ann Hamri, que es profesora asociada de la Universidad de Virginia de Enfermería de Práctica Avanzada. La profesora Hamri, define tres niveles integran los criterios indispensables de la práctica avanzada:

1. Criterios primordiales (primary criteria): comprende a) al menos disponer de un diploma máster o un doctorado afín de desarrollar competencias de conocimientos específicos que responden a situaciones complejas y diversificadas dentro de la promoción de la salud o en situaciones de Enfermerdad, b) capacidad de argumentar las intervenciones a otros profesionales de salud y c) orientar al paciente hacia el sistema de salud y d) ejercer una práctica centrada sobre el paciente y la familia.

2. Competencias centrales (Central Competency): práctica clínica sobre el terreno, que permite aprovechar los conocimientos adquiridos en la práctica, es decir, a) una aproximación sistemático a las situaciones complejas, b) relación de iguales con el paciente, c) poner a disposición sus conocimentos específicos, d) actualización de sus conocimientos específicos, e) actualización de conocimientos mediante búsquedas bibliográficas y f) utilizacion de diversas aproximaciones de gestión de la salud y de la enfermedad.

3. Competencias ampliadas (Core Competencies): a) ser experto dentro de la supervisión del paciente, de la familia y de otros profesionales de cuidados, con función concertadora, b) inclusión de "la práctica basada en resultado probados" dentro de la evaluación de su práctica, c) tener competencias para orientar clínicamente a los profesionales y de las competencias para gestionar un proceso de cambio, d) colaborar con sus pares y el equipo pluridisciplinar e) respetar los principios éticos dentro del proceso de toma de decisiones.

Enfermeros de Práctica Avanzada según el Modelo Estadounidense

Vamos a ver ahora según el modelo de los EEUU, que por cierto, como dijimos anteriormente en la introducción, son los pioneros y los primeros que pusieron en marcha la Enfermería de Práctica Avanzada en el mundo y sobre los que se han basado casi todos los países para desarrollar la Enfermería Avanzada o Experta, como se denomina en algunos países. Deciros que los Americanos clasifican a los Enfermer@s de Práctica Avanzada en:

1. la enfermer@ matrona (Certified Nurse Midwife), que en muchos países del mundo, como es el caso de España, es una especialidad enfermera a la que se accede tras haber cursado los estudios de Enfermería, mediante una oposición o como en el caso excepcional de Francia en el que las matronas no pertenecen a la Enfermería ni a la Medicina, sino que son profesionales que forma parte de una profesión sanitaria independiente, con un cuerpo de conocimientos propio,
2. la enfermer@ anestesista, (Certified Registered Nurse Anesthetist) que en Francia ya existe hace bastantes años y que forma parte de una especialidad enfermera. Circunscribiéndonos al caso de España, en la actualidad ya se están empezando a impartir máster de Enfermería en Anestesia, al carecer España de dicha especialidad,
3. la enfermer@ clínica (Nurse Practitionner). Es importante aclarar que debido a que, como no existe una traducción muy precisa del Inglés al español del término Practitionner, lo podemos traducir cómo clínico/a. El enfermero/a clínico es el enfermero que tiene nivel de máster en España y para entrar al programa de formación no necesita tener experiencia profesional previa. La enfermera clínica se especializa dentro de las disciplinas médicas cómo los cuidados de enfermería en geriatría, oncología, salud escolar, psiquiatría, neonatología, enfermedades infecciosas, cardiología, diabetes, etc…
4. y la enfermer@ clínica especialista (Clinical Nurse Specialist) que tiene un nivel de al menos máster y que como toda enfermera clínica, su campo de acción es muy vasto puesto que comprende todas las especialidades médicas. Estas profesionales a diferencia de las Enfermer@s clínicas, tienen que tener una formación clínica mínima para convertirse en Enfermera Clínica Especialista. Su rol puede ser a veces difícil de diferenciar del de la enfermera clínica, aunque hay que tener en cuenta que la Enfermer@ Clínica Especialista está más especializada en el ámbito de los cuidados y puede seguir su carrera realizando investigación en materia de cuidados (Nursing Research), llegando en la mayoría de los casos al doctorado. Por tanto tienen un rol mucho más importante dentro de la mejora de los cuidados y de la evolución/desarrollo de los cuidados enfermeros.