Conclusiones de "Effects of an APN In-Home Health Consultation Program for Community-Dwelling Persons Aged 80 and Older"

Hoy vamos a pasar a hacer una breve entrada para concluir el artículo "Effects of an APN In-Home Health Consultation Program for Community-Dwelling Persons Aged 80 and Older" describiendo las principales conclusiones que han extraído los autores del estudio, una vez realizado el análisis de los datos y la inferencia de los mismos a la población.

Sus autores empiezan diciendo que este estudio clínico longitudinal ha demostrado los beneficios de los intevenciones en el hogar, por parte de los Enfemeros en práctica avanzada en personas de 80 años o de edad superior, teniendo un efecto positivo en la incidencia de caídas, eventos agudos y número de hospitalizaciones, aunque la principal hipótesis que sustentaba que "éstas tendrían un efecto positivo en la calidad de vida, no ha podido ser confirmada", debido entre otros factores a las oscilaciones en la calidad de vida que se produjeron durante la recogida de datos que dependían más de muchos de los síntomas, cambios en las condiciones de salud y apoyo social que de las intervenciones de los Enfermeros Avanzados.

En relación a las limitaciones y fortalezas del estudio podemos destacar como importante, la limitación en la capacidad para generalizar (inferir) los resultados del estudio relacionada con los precedimientos de reclutamiento muestral debido a que el diseño del estudio, no permitió la recolección ciega de los datos, mientras que uno de los puntos fuertes del mismo fue el uso de los principios de la promoción de la salud, el empowerment (empoderar, dar poder, autonomía...), parternship (toma de decisiones compartidas, colaborativas...) y las intervenciones centradas en la familia, pidiéndose a los enfermeros avanzados que establecieran una relación terapéutica continuada con los participantes del estudio durante los 9 meses que duró el mismo, siendo los protocolos basados en la evidencia científica adaptados a las situaciones particulares de los individuos participantes en el estudio, los que guiaron las sesiones de consulta de salud.

Como conclusiones para finalizar los autores afirman que "en este ensayo clínico aleatorizado, la menor incidencia de caídas, la tasa de hospitalización, y la ocurrencia de eventos agudos fueron los efectos positivos de las intervenciones durante 9 meses por Enfermeros en Práctica Avanzada", siendo la situación de salud heterogénea e inestable de la población de personas mayores de 80 años , junto con la elevada edad, los que podrían explicar la falta de efecto positivo esperado en la calidad de vida.... necesitándose más investigaciones para confirmar estos resultados, además del uso de medidas de resultado objetivas y diferentes intervenciones de Enfermeros en Práctica Avanzada en distintos marcos temporales".

Resultados del estudio "Effects of an APN In-Home Health Consultation Program for Community-Dwelling Persons Aged 80 and Older"

  Continuamos hoy resumiendo los resultados que se obtuvieron una vez realizadas la intervenciones del estudio "Effects of an APN in-Home Health Consultation Program for Community-Dwelling Persons Aged 80 and Older"

     Como dijimos anteriormente de las 461 personas que decidieron participar en el estudio y tras la aleatorizacion y creación de dos subgrupos formados por 231 personas pertenecientes al grupo donde se iban a realizar las intervenciones y 230 al grupo control, al finalizar el estudio, 22 personas lo abandonaron, 11 fueron admitidas en centros geriátricos de larga estancia y 15 fallecieron, siendo la edad media de los participantes, de los cuales eran mayoritariamente mujeres, que vivían sólos, tenían estudios universitarios o formación profesional y disfrutaban de una buena posición financiera.

     Tras realizar la intervenciones y pasar el cuestionario de valoración se obtuvieron los siguientes resultados:

         a) Calidad de vida.

      La calidad de vida percibida por las personas de los grupos a estudio era más alta en comparación con las personas del mismo grupo de edad de la población germana, en el que casi 2/3 la calificaron como buena o excelente, mientras que un 30% afirmaban tener dolor regularmente y 27% ocasionalmente, un 45% referían tener alteraciones del patrón del sueño, 42% experimentaban síntomas cardiopulmanres y un 95% tomaban medicación.

      Tras obtención de los datos y partiendo de la hipótesis "que las intervenciones de Enfermería podrían mejorar al menos algunos aspectos en la calidad de vida de los participantes, el análisis multinivel, mostró un patrón irregular... en el que no era posible inferir una clara relación general acerca de las diferentes variables físicas, psicológicas, sociales o ambiantales en la calidad de vida, entre el grupo control e intervención tras realizar las intervenciones".

b) Problemas agudos.

En cuanto a la presentación de problemas agudos de salud, si se apreción una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo control y el de intervención, siendo los principales problemas de salud agudo de carácter ortopédico-traumatológico, cardiovasculares, gastrointestinales, reumáticos y neurológico que se presentaron más comumente en los dos grupos.

c) Incidencia de caídas.

     Los autores de este estudio, aclaran que en el año anterior al estudio un 37% de los participantes sufrieron una redución de la mobilidad y un 40% sufrieron al menos una caída, no encontrándose diferencia significativa de este evento entre grupo control e intervención en este periodo, así como en el porcentaje de participantes que paseaban más de 30 minutos al día, mientras que sí se reveló un número significativamente menor del número de caídas entre el grupo de intervención frente al de control, así como las complicaciones frecuentes de las mismas como fracturas, hematomas, heridas abiertas o dolor durante varios días, tras las intervenciones.

     d) Utilización de los proveedores de salud.

     En cuanto a la uso de los Sistemas de Salud, un 33% de los participantes fueron hospitalizados, al menos una vez el año anterior al estudio, no presentando diferencias estadísticas significativas en el número de hospitalizaciones entre los grupos del estudio en diferentes periodos de tres meses, aunque si que hubo un número significativa menor de hospitalizaciones en el grupo de intervención frente al de control.

    Finalmente decir que, el análisis multinivel reveló un bajo número de consultas a farmacéuticos en el grupo de intervención frente al de control, no apreciándose diferencias significativas entre los dos grupos de salud en el uso de los servicios de salud prestados por los médicos de familia, enfermeras de salud comunitaria, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales durante las intervenciones que se llevaron a cabo durante los 9 meses del estudio.

Intervenciones en "Effects of an Advanced Practice Nurse In-Home Health Consultation Program for Community-Dwelling Persons Aged 80 and Older"

Avanzamos un poco más en el análisis pormenorizado de este estudio realizado en Suiza, que trata de demostrar la eficacia-efectividad del Programa de Salud en el Hogar implementado por los Enfermeros en Práctica Avanzada, en una comunidad germana de personas de edad avanzada del que ya hemos estado hablando en días previos y en el que vamos a resumir cuáles fueron las intervenciones que se realizaron y cómo se llevó a cabo la recogida de datos en el grupo control como en el que se realizaron las mencionadas visitas de estos profesionales avanzados. 

Como siempre y como ya es habitual os dejamos el enlace en el que podéis consultar y descargar el mencionado artículo. Es importante decir, antes de empezar a hablar de las intervenciones, que los EPA que realizaron las visitas domiciliarias del programa eran enfermer@s registrados que tenían un máster en ciencias enfermeras y habían seguido una formación muy similar a la de los Clinical Nurse Specialist, disponiendo 4 de estos profesionales una experiencia de 22 años de trabajo en cuidados en el hogar en Enfermería Gerontológica. Previa a la implementación del programa los Enfermeros en Práctica Avanzada, fueron entrenados durante 5 días sobre las intervenciones a realizar. 

Como sus autores mencionan en el artículo, el programa de salud en el hogar, fue diseñado, planificado, creado e implementado, siempre basándose en las necesidades de los pacientes y sobre los principios de la promoción de la salud (EPS), empowerment (dar autonomía, independencia, empoderar, dar poder a los pacientes para la toma de decisiones sobre la gerencia en el continuo salud-enfermedad), partnership (colaboración) y centrados en la familia descritos en las teorías de cambios comportamentales y estando las intervenciones desarrolladas en el uso de guías basadas en la evidencia científica, relacionando variables prevalentes en salud con cuestiones de apoyo social y gestión de casos, además de identificando problemas de salud que se presentan en los participantes en el programa. En el 87% de los casos, las intervenciones fueron dirigidas a la situación familiar y en la mejora de la relación con sus allegados, siendo en el 44% de las intervenciones enfocadas a cómo hacer un mejor uso de los proveedores de cuidados, la necesidad de visitas al médico... teniendo como variables de referencia las que os describimos a continuación en el diagrama de sectores.

Durante las intervenciones, los Enfermeros avanzados evaluaron a) el estado de salud y situación familiar, (educación y counseling o consejo, asesoramiento en problemas de salud específicos, diaria gestión o management de síntomas y/o la enfermedad y organización de la familia o profesionales de cuidados), b) la adaptación de las actividades que los participantes son capaces de mejorar por sí mismos, c) capacitación y la evaluación previa de las actividades de enfermería que los participantes han decidido llevar a cabo. Al finalizar cada visita, se desarrolló un plan de acción, que incluía todas aquellas actividades y estrategias dirigidas a las familias.

Finalmente para concluir esta entrada para la obtención de los datos, se utilizó un cuestionario con 76 items, entre los cuales que permitían la valoración de calidad de vida y que fueron sacados del WHOQQL-Bref (World Health Organization Quality of Life Assesment short version), los permitían evaluar la independencia y actividades de la vida diaria usaron los del OARS (Older Americans Resources and Services), así como otros que permitían valorar el apoyo social, auto-eficacia y funcionamiento familiar, cubriendo esta multidimensional valoración enfermera, variables demográficas, la situación de vida, red de apoyo familiar y estado de salud (movilidad y caídas, dolor, dolor destreza auditiva y visual, patrón de sueño, continencia urinaria, estado nutricional, uso de sustancias, cognición, uso de medicamentos y ayuda a la movilización), mientras que para los test clínicos de visión se utilizó el Amsler-Gitter Test, para la deambulación, equilibrio y fuerza el Time Up to go Test, el Mini Nutricional Asessessment para detección de desnutrición y la depresión Escala de depresión geriátrica GDS-444.

Justificación y selección muestral del estudio "Effects of an Advanced Practice Nurse In-Home Health Consultation Program for Community-Dwelling Persons Aged 80 and Older"

Continuamos desgranando un poco más la publicación Effects of an Advanced Practice Nurse In-Home Health Consultation Program for Community-Dwelling Persons Aged 80 and Older  en la que sus autores realizaron un estudio clínico longitudinal aleatorizado prospectivo en el que durante 3 años, trataron de determinar en un periodo de 9 meses, como dijimos en la entrada anterior, evaluar la efectividad del "Programa de Salud en el hogar" implementado por Enfermeros en Práctica Avanzada en la calidad de vida, indicadores de vida exclusivos y utilización de los cuidados y proveedores de salud en una comunidad suiza de personas mayores de edad o superior a 80 años, partiendo de la hipótesis inicial que este programa diseñado, planificado, creado e implementado por estos profesionales avanzados puede incrementar la calidad de vida, reducir caídas y eventos agudos y reducir la utilización de cuidados de salud, como la hospitalización.

Cómo bien afirman Lorenz Imhof, Rahel Naef, Margaret I. Wallhagen, Jürg Schwarz y Romy Mahrer-Imhof en la mayoría de individuos de edad avanzada que viven en comunidades, "son responsables de la gestión sus enfermedades crónicos y las limitaciones que pueden dificultar su vida cotidiana" y que para evitar "problemas de salud agudos y/o hospitalizaciones... han de adquirir conocimientos y habilidades en el reconocimiento de síntomas de desestabilización, gestionar los apoyos de las redes sociales, crear un entorno seguro y decidir cuándo deben usar los servicios de salud que los proveedores de cuidados les proporcionan... jugando estas habilidades un rol crucial en el mantenimiento de la salud, calidad de vida e independencia en la comunidad". Además estos autores afirman que los "programas de promoción de los autocuidados en individuos con necesidades particulares... han mostrado esperanzadores resultados en comunidades y en la atención primaria de salud"... junto con los programas enfocados a los síntomas o problemas específicos", como es el caso que ellos han realizado, "... son también efectivos en los hogares de las comunidades de personas mayores, pero que los programas de una población general de personas mayores que viven en casa, han generado hallazgos controvertidos acerca de la eficicencia de estas visitas preventivas" puesto que... "personas mayores frágiles y con incapacitantes condiciones de salud son, con frecuencia excluidas de estudios de preventivos de programas de salud". Para tratar de evitar sesgos en la interpretación e inferencia de resultados a la población en general, se ha sugerido que en futuras investigaciones, es necesario que el enfoque de éstas sea no sólo a los grupos de pacientes que se van a ver  los más beneficiados, sino a toda la población de edad avanzada en general, usando variables de resultados de calidad de vida, estado mental, apoyo social y cargas de los proveedores de salud.

Como es conocido, los programas de manejo de enfermedades crónicas de los Enfermeros en Práctica Avanzada, proporcionan niveles superiores de conocimientos, habilidades y herramientas, lo que hacen que sean los profesionales adecuados para proporcionar y coordinar cuidados para mejorar las habilidades y competencias de salud de personas mayores, contribuyendo a incrementar su calidad de vida, investigando en colaboración con otros profesionales de los equipos de cuidados para evaluar la efectividad de los programas basados en las comunidades.

Pasando al diseño del estudio, es necesario aclarar que el estudio fue llevado a cabo sobre una población muestral de personas de edad igual o superior a 80 años, de habla germana, con una adecuada capacidad cognitiva para comprender y dar su consentimiento para participar en el estudio, siendo excluidas del mismo las personas que se encontraban en el final de su vida, con un diagnóstico de enfermedad psiquiátrica mayor o severa dispacidad, medida con la Clinical Dementia Rating Scale, en el que a través de hospitales locales, distintas organizaciones de cuidados, iglesia, servicios sociales y comunidades de enfermer@s y profesionales médicos, invitaron a participar en el estudio a 1.182 participantes potenciales, enviándose además 1.431 cartas a los domicilios de personas de igual o edad superior a 80 años (supone el 55% de los individuos de la población total de la región suiza que viven en sus domicilios). Es importante destacar que se obtuvo una tasa de respuesta para participar en el estudio de 21,5% (n=562 personas), que un 10% de éstas población vivía en casa, que estaba formada por un mayor porcentaje de mujeres (72,7%) que la población general de mujeres de la ciudad  (67,7%) y  que no existía diferencia estadísticamente significativa entre los diferentes intervalos de edad en la muestra y la población general de Suiza (flujo de participación).

Para realizar la aleatorización (ramdomización), los autores del estudio explican que  los Enfermeros de Práctica Avanzada realizaron dos visitas previas para la recolección de datos y la información de salud obtenido fue enviada a los médicos de familia, mientras que si recibían atención domiciliaria se remitía a la Enfermera que prestaba los cuidados a domicilio. Posteriormente, tras una segunda visita, los participantes fueron asignados al azar al grupo de control o al grupo de intervención, mediante una lista de números aleatoria generada por ordenador, siendo una persona que no había participado en el reclutamiento de los participantes en el estudio o recolección de datos, la que preparó los sobres cerrados de los 2 grupos. Finalmente el Enfermero en Práctica Avanzada procedió a abrir el sobre al final de la visita y el participante en el estudio fue informado del grupo al que había sido asignado.

Introducción: Effects of an APN In-Home Health Consultation Program for Community-Dwelling Persons Aged 80 and Older

En el día de hoy, nos gustaría comenzar hablando sobre el resumen de un artículo muy interesante que hemos encontrado en la web de la U.S. Library of Medicine y que fue publicado en el Journal of American Geriatrics Society en su edición online en Noviembre de 2012 y, el que como siempre podéis leer íntegramente en el enlace que tenéis a continuación. Como íbamos diciendo el documento que se llama Effects of an Advanced Practice Nurse In-Home Health Consultation Program for Community-Dwelling Persons Aged 80 and Older, sus autores han realizado un análisis del impacto de los Enfermeros en Práctica Avanzada en los programa de salud en el hogar en comunidades de pacientes con edad igual o superior a los 80 años en un área urbana de habla alemana de Suiza y que debido a su extensión, iremos analizando en esta entrada y otras sucesivas.

Para entrar en materia deciros que sus autores, Lorenz Imhof, Rahel Naef, Margaret I. Wallhagen, Jürg Schwarz y Romy Mahrer-Imhof, con este estudio aleatorizado sobre una población muestral perteneciente a una de las ciudades con mayor número de personas de habla Alemana en Suiza, compuesta por 231 participantes y 230 personas pertenecientes al grupo control, han tratado de evaluar las consecuencias/efectos que tienen las intervenciones de los Enfermeros en Práctica Avanzada del programa mediante las consultas domiciliarias de salud sobre la calidad de vida, los indicadores de salud como caídas, problemas agudos, así como la utilización de los cuidados de salud. 

En el estudio, la población muestral total elegida por los investigadores (461 personas) estaba compuesta por personas de edad ≥ 80 años (con media de 85 años), mayoritariamente femenina (72,7%) y todos caucásicos. Una vez realizada una comprensiva valoración geriátrica, los pacientes fueron asignados al azar, en dos grupos: los que durante nueve meses recibirían las 4 consultas domiciliarias del programa y 3 llamadas telefónicas de los Enfermeros Avanzados del programa de cuidados de salud y el grupo control a los que únicamente se les proporcionarían los cuidados estándar por sus proveedores de salud y no se les realizarían las intervenciones que acabamos de mencionar (ver algoritmo). Tras la aleatorización, los autores del estudio procedieron a determinar los resultados sobre la calidad de vida a los 3, 6 y 9 meses y posteriormente cuál fue la incidencia de las caídas, problemas agudos debidos a problemas de salud y la utilización de los cuidados de salud cada 3 meses, concluyendo sus autores que “no existían diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las dimensiones del cuestionario de Calidad de Vida de la Organización Mundial de la Salud en los dos grupos, pero sí que aparecían durante los nueve meses en relación a problemas agudos, caídas, consecuencias de las mismas y hospitalizaciones”, lo que les permitía inferir que “el Programa de Consultas a Domicilio de los Enfermeros en Práctica Avanzada y guiados por los principios de la promoción de la salud, empowerment (dar poder, proporcionar autonomía, enseñar y ayudar a adquirir competencias, habilidades, destrezas, conocimientos en la toma de decisiones y responsabilidad en los autocuidados..), partnership (colaboración) centrados en la familia, podían ser efectivos, reduciendo los resultados adversos para la salud tales como caídas, problemas agudos e ingresos hospitalarios”