The Development of an Advanced Practice Role in Emergency Nursing: Insights from an Irish Experience.

Hoy seguimos avanzando un poco más hablando de las diferentes experiencias de desarrollo de los distintos roles Avanzados en varios países y más concretamente del proceso que ha llevado en Irlanda, a la exitosa implementación del Rol del Nurse Practitioner de Enfermería de Urgencias y Emergencias a mediados de los años 90. En esta entrada vamos a tratar de hacer un repaso histórico y describir la cronología que va, desde que surge la necesidad de disponer de NP en los servicios de Urgencias y Emergencias, hasta llegar a describir los logros específicos de estos profesionales Avanzados de Enfermería, pasando por detallar donde se inicia la experiencia piloto en este país, formación curricular requerida, elementos clave que respaldan y sustentan los NP y otros profesionales avanzados, los factores que han justificado la creación y funciones del rol del Nurse Practitioner en los Servicios de Urgencias irlandeses, cómo se convierte el Nurse Practitioner en una vía de acceso o referencia de los pacientes y usuarios a otros profesionales del sistema de salud… Deciros antes de empezar y tras haber hecho un breve resumen, que el documento que con el que vamos a trabajar hoy, fue publicado por Valerie Small, Nurse Practitioner de Urgencias y Emergencias del hospital St. James de Dublín (Irlanda) y que podréis consultar como siempre, en el siguiente enlace The Development of an Advanced Practice Role in Emergency Nursing: Insights from an Irish Experience, publicado en el volume 22, con fecha de marzo de 2012 en la revista de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), 

Si recordáis, como comentamos en anteriores ocasiones, los roles avanzados surgen recientemente en Irlanda y más concretamente en 1996, con la primera experiencia piloto en el servicio de urgencias del Hospital St. James, que tras su implementación y evaluación exitosa, dio paso a la creación de los primeros puestos de NP en Urgencias y Emergencias de la República de Irlanda, al que podían acceder todos aquellos Enfermeros en práctica clínica y matronas, siempre y cuando se hubiera realizado un itinerario curricular “que llevara desde la matriculación a la especialización clínica y a la práctica Avanzada (Gobierno de Irlanda 1998). En 1999 se crea el National Council for the Professional Development of Nursing and Midwifery (NCNM) plantea los problemas de continuidad del desarrollo profesional, Innovación y Desarrollo (I + D) de la práctica y ausencia de carrera clínica y estratégica, siendo necesaria la regulación independiente para resolver estas cuestiones y para responder mejor y más directamente a las necesidades de los usuarios y del sistema de salud. Desde su creación, el NCNM ha establecido y desarrollado las definiciones, conceptos básicos y competencias de los roles de Enfermería en Práctica Avanzada, así como los requisitos para que l@s enfermer@s registradas puedan ser acreditadas como EPA.

En la actualidad existen más de 2.000 CNS/CMS (Clinical Nurse Specialist/Clinical Midwife Specialist) y más de 100 ANP/AMP (Advanced Nurse Practitioner y Advanced Midwife Practitioner), “lo que pone a Irlanda a la cabeza el desarrollo e implementación de Specialists y de Practitioners avanzados en Enfermería”, siendo su formación académica altamente especializada en la práctica clínica y que requiere un grado de máster o superior que responda a las necesidades del paciente y del sistema de salud.

Valerie Small, en este documento recoge en este artículo los cuatro conceptos clave que respaldan la Enfermería de Práctica Avanzada y que son:

1. Alto grado de autonomía e independencia en la práctica clínica
2. Práctica clínica a nivel de experto basada en conocimientos teórico-prácticos, habilidades de pensamiento crítico de alto nivel, 
3. Ejercicio del liderazgo profesional y clínico (leadership)
4. Investigación en Enfermería sustentada en la evidencia científica para la mejora de práctica clínica en la prestación de cuidados a los usuarios y necesidades de los servicios de salud.

Por otra parte los factores, que han propiciado el desarrollo del papel de Enfermería en los servicios de urgencias y emergencias irlandeses, por parte del National Council de Irlanda se encuentran:

1. El apoyo e impulso del NCNM a la implementación de todos los roles de Enfermería Avanzada,
2. La financiación del NCNM al diseño, planificación, creación e implementación de programas de formación de Innovación y Desarrollo (I + D) de la práctica clínica,
3. Creación de un marco de trabajo que estructura la práctica clínica de las enfermeras y matronas (Scope of Nursing and Midwifery Practice Framework),
4. Creación de programas formativos de tercer nivel y formación para enfermeras,
5. Introducción de prescripción enfermera y uso de protocolos de medicación
6. E implementación de la competencia para prescribir procedimientos diagnóstico/terapéuticos con radiaciones ionizantes por enfermeras.

Para contextualizar un poco más el papel de los profesionales avanzados en los servicios de urgencias, decir que en Irlanda son atendidos anualmente 1,2 millones de pacientes con una media de 3.000 pacientes/día y aunque éstos afirman tener un elevado nivel de satisfacción, “todavía estos servicios presentas problemas tales como elevada ocupación, variabilidad en la toma de decisiones clínicas, procesos de control interno y comunitarios y en la continuidad de cuidados…”

 Como ya sabemos, en la literatura mundial existen muchas publicaciones que avalan que los roles de Enfermería en Práctica Avanzada son “efectivos, eficientes, seguros y tienen un alto grado de satisfacción por parte de pacientes y médicos”, y siendo conocedor el Hospital St. James de esta realidad, en 1996 empezó a desarrollar el rol de NP en 1996 con el objetivo de:

1. Desarrollar vías de carrera profesional clínica para enfermeras experimentadas en urgencias,
2. Tratar de mejorar la calidad de servicios prestados por equipos multidisciplinares en pacientes con lesiones y enfermedades leves,
3. Proporcionar una atención segura pero ajustada a los tiempos para mejorar la satisfacción de los usuarios,
4. Promover el desarrollo profesional, formación académica continuada e incrementar el grado de satisfacción de enfermeros de urgencias,
5. Impulsar la práctica clínica holística, autónoma e independiente de Enfermería mediante protocolos y guías clínicas (el 43% de los pacientes que acuden a urgencias en Irlanda, lo hacen por problemas que pueden ser tratados exclusivamente por un NP),
6. Liberar de cargas de trabajo y de tiempo a los médicos para que puedan ocuparse del incesante aumento de patologías que no pueden ser manejadas por los NP (ver tabla 1)

En relación a los logros específicos de los NP en los servicios de urgencias y emergencias, su autora dice que:

1. Se produce una disminución de tiempos de espera desde el triaje hasta la consulta en 55 minutos,
2. Hay un incremento de la satisfacción de los usuarios y disminución de reclamaciones/litigios en comparación con enfermeros registrados,
3. Percepción de los NP como mejor valorada y aceptada,
4. Se amplían las responsabilidades de los NP en la práctica clínica,
5. Mayores posibilidades de referencia expandidas según necesidades de pacientes (terapia ocupacional y dietética),
6. Se amplía el número de horas de servicio,
7. Y los NP han sido incluidos en el proceso de acreditación hospitalaria (buenos resultados en relación a la calidad y eficiencia del servicio),

Finalmente para concluir decir que el NP tiene que tener, como dijimos anteriormente una formación de grado máster o superior y más de 5 años de experiencia en práctica clínica, así como haber realizado un número de “1.000 horas de supervisión clínica y asesoramiento formal de la competencia en el manejo de los casos correspondientes al ámbito de su práctica”. Para que el NP de Urgencias y Emergencias pueda llevar a cabo su desarrollo profesional continuado, manteniendo y ampliando sus competencias en la práctica clínica deberá:

1. Tomar parte en la supervisión clínica y revisión a iguales,
2. Contribuir a educar y entrenar al equipo multidisciplinar en el servicio,
3. Colaborar en la expansión de las responsabilidades de la práctica de los Enfermeros en Práctica Avanzada e identificar necesidades, asumiendo la formación clínica y teórica expansora,
4. Prestar atención basada en los estándares legales, éticos y profesionales de la práctica
5. Y mantener una lista de evidencia del desarrollo profesional y aplicar criterios de reacreditación después de 5 años.

Rapid Reponse Transmision Teams Visit Patients at Home to Reduce a Hospital Readmissions

Hoy vamos a hacer referencia a un artículo muy interesante que hemos encontrado en Medcitynews.com en que se habla de la experiencia americana de creación de equipos de profesionales de Enfermería de respuesta rápida que realizan visitas a los pacientes en sus domicilios, proporcionando los cuidados y todos aquellos recursos sanitarios que los pacientes requieren tras el alta hospitalaria, con el objetivo de reducir el reingreso de los pacientes en el hospital. 

Estos equipos de profesionales con competencias avanzadas, realizan un seguimiento a los pacientes con alto riesgo, llevando a cabo una visita domiciliaria 48 horas después de su salida del hospital, en la que llevan a cabo un diagnóstico de necesidades de sus necesidades de salud, además de verificar que los pacientes toman la medicación en dosis adecuadas, que respetan la posología de los fármacos o que no se les ha prescrito por duplicado, explicar que los medicamentos que toman habitualmente en casa, son igual de efectivos que los prescritos en el hospital, lo que contribuye a evitar que los pacientes tomen dosis incorrectas o que mezclen fármacos, que son causas a menudo de reacciones adversas que hacen que los pacientes vuelvan a reingresar en el hospital.

En este artículo además se hace referencia a un estudio sobre una cohorte de 377 pacientes realizado en Hospital de Yale-New Haven, que se publicó en el Journal of General Internal Medicine, en el que se evidencia que el 81% de los pacientes no entendían para que se les prescribían los medicamentos, estaban mal prescritos o había errores en la dosis. Para el Dr. Horwitz Leora, principal responsable del estudio afirma que una de las formas para disminuir el número de reingresos hospitalarios, "es asegurarse y educar a los pacientes en la identificación de todos aquellos signos y síntomas que alertan que su salud se está deteriorando". 

Como experiencias piloto que contribuyen al mantenimiento de la salud de los pacientes, se mencionan la del progama Dom Transitions Health Care, en el que se proporciona un escala que permite indicar a los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva que están reteniendo líquidos y que por tanto, su corazón no está bombeando adecuadamente, lo que va a permitr identificar precozmente el problema y derivarlos rápidamente al médico, o la explicada por Debra Richards, Responsable de la gestión de casos del E. Webb Medical Center, en el que menciona una iniciativa orientada a los pacientes salvadoreños ingresados en un hospital en EEUU, para sustituir los aceites de oliva de los aceites de palma, para asar o cocer la carne en lugar de freírla o utilizar sustitutos de azúcar, para hacer una bebida tradicional salvadoreña. Otro ejemplo de este tipo de iniciativa, es la del Hackensack University Medical Center que tiene un progama en el que se enseña a los médicos a educar a los pacientes para reconocer que alimentos son bajos en sal y hacer un dieta hiposódica en pacientes con insuficiencia cardíaca y evitar la retención y la sobrecarga de líquidos.

Finalmente para concluir esta entrada, destacar la iniciativa del programa Aurora Health Care del Hospital de Nueva Jersey en la que sus profesionales enfermeros avanzados realizan intervenciones y Educación para la Salud en los centros de larga estancia de su red de salud, que ha conseguido disminuir el número de readmisiones hospitalarias de forma tan eficaz y eficiente como los médicos, basándose no sólo en una adecuada planificación de los cuidados del paciente al alta hospitaliaria, sino con el apoyo fundamental de un equipo de profesionales de Enfermería respuesta rápida domiciliaria.

Advanced Practice Nursing Education: Challenges & Strategies

Hoy pasamos a hablar del artículo “Advanced Practice Nursing Education: challenges and strategies” (Educación en Enfermería en Práctica Avanzada: Retos y Estrategias) en el que se hace referencia al informe, “The Future Nursing” of del IOM (Institute of Medicine) Norteamericano, que junto con otros informes nacionales e internacionales, en los que se describen el enorme potencial que tiene la EPA para contribuir a proporcionar una asistencia sanitaria de calidad, a través de una adecuada preparación práctica y la promoción del rol de los Formadores de los Enfermeros en Práctica Avanzada, así como los ajustes y la adecuada configuración de la investigación. En este documento sus autores, Cynthia Fitzgerald (College of Nursing, Washington State University), Ira Kantrowitz-Gordon (Family and Child Nursing, University of Washington), Janet Katz(College of Nursing, Washington State University ) y Anne Hirsch (College of Nursing, Seattle University) completan el documento del IOM, incluyendo, en su opinión, cuáles son los desafíos en la formación clínica y proponen estrategias factibles en la Formación de futuros Enfermeros en Práctica Avanzada, para contribuir a las reformas y optimización de los sistemas de salud, “ tratando de implementar prácticas educativas que conduzcan a un desarrollo óptimo de las habilidades clínicas, conocimiento y visión para la práctica y ayudar a cumplir con los objetivos suscritos por las organizaciones nacionales de enfermería norteamericanas y los establecidos en el informe del IOM, en 2011. Como dicen sus autores, en este documento y con los coincidimos plenamente, al igual que en EEUU, la actual coyuntura política y económica mundial, a nivel internacional se está haciendo necesaria una reorganización de los sistema de salud, para adaptarse a esta nueva situación, si queremos mejorar la calidad de los cuidados, la mejora del acceso a los servicios de salud, relación coste-efectividad…

A continuación vamos a pasar a describiros brevemente tanto los Desafios y retos como las estrategias y soluciones educativas innovadoras con un enorme potencial para mejorar la Formación en EPA. En cuanto a los desafíos para una Formación Clínica en Enfermería en Práctica Avanzada eficaz se encuentran los siguientes:

a) Desafíos internos. 

• Coste de matrículas elevado
• La creciente demanda de los educadores de enfermería
• Salarios de docentes no competitivos.
• Las dificultades asociadas con la vertiente investigadora de la EPA
• La proliferación de programas de Doctorado en Enfermería en Práctica Avanzada
• El aumento de las cargas de trabajo en las universidades
• La disminución de programas de graduación de EPA
• Dificultades para acceder a la educación en las comunidades rurales
• La falta de diversidad en el trabajo de los Enfermeros en Práctica Avanzada 

b) Desafíos externos.

• Un número limitado de centros clínicos e instructores
• Fuerzas competitivas de los residentes formadores de Enfermeros en Práctica avanzada
• La concentración de los programas educativos en las zonas urbanas
• Organismo regulador y los requisitos de certificación de la especialidad
• La escasa financiación nacional para la investigación en educación clínica…
• Desequilibrio demográfico entre la enfermería y la población atendida
• La política de género y relaciones de poder. 

En cuanto a las estrategias y soluciones que detallaremos a continuación, los autores que las han desarrollado, basándose en su propia experiencia como educadores/formadores en programas de Enfermería de postgrado, consideran que tienen un elevado potencial para ayudar a los programas de mejoras incrementales en el reclutamiento, retención y preparación de los estudiantes de enfermería de postgrado, y que combinadas tratan de ayudar a la formación enfermera que afecta a la transformación de la preparación y la práctica de la Enfermeros en Práctica Avanzada:   

• Asociaciones colaborativas entre las instituciones educativas
• Asociaciones colaborativas entre las instituciones educativas y organizaciones de salud
• Transformación radical de los programas para apoyar el aprendizaje basado en competencias y aprendizaje basado en problemas
• Incremento en el uso de la simulación
• La Formación interprofesional
• Educación a distancia (e-learning)
• Las alianzas comunitarias con las agencias de servicios sociales
• Innovadores programas dirigidos a los pacientes
• La misión nacional e internacional de trabajo
• Los fondos de financiación para la educación clínica de los Enfermeros en Práctica Avanzada APRN clínica a la par con la formación médica de postgrado 

Finalmente decir que en las conclusiones de este trabajo, los autores destacan que el informe del Instituto de Medicina, “The Future of Nursing” hace un llamamiento a tratar de aumentar el número de EPA, altamente preparados y capacitados clínicamente, para contribuir a la prestación de asistencia sanitaria de calidad como parte de las reformas de salud integrales, así como para tratar superar los numerosos desafíos y barreras inherentes al actual proceso de formación clínica de EPA. Este trabajo ha identificado los retos que específicamente dificultan la formación clínica de los Enfermeros avanzados y las estrategias propuestas y soluciones para ayudar a las instituciones educativas hacerles frente. Los autores además concluyen que “estos enfoques de la formación clínica de los EPA puede afectar a una transformación radical en la preparación de los mismos y ayudar a garantizar que las necesidades de salud de los ciudadanos… sean satisfechas… Es imperativo que los Formadores/educadores de enfermería trabajen con todas las partes interesadas para mejorar la educación de los EPA a través de la identificación e implementación de mejores estrategias de educación de práctica clínica para superar los obstáculos actuales a la provisión de experiencias de alta calidad clínica.

Artículo NEJM: ampliar el alcance de la práctica de Enfermeria en Atención Primaria

Aquí os dejo en este enlace, a un artículo que a  mi perece bastante interesante del New England Journal of Medicine que se llama "Broadening the scope of nursing practice" http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1012121?query=PPC.

En este artículo se destaca que la nueva ley aprobada en EEUU sobre la asistencia sanitaria, hace que se agrave más si cabe,  la actual falta de profesionales sanitarios que presten cuidados en Atención primaria. Además destaca que hay muchos estudios que indican que "como los servicios de bienestar y prevención, diagnóstico y tratamiento de muchas enfermedades comunes agudas no complicadas y gestión de enfermerdades crónicas...pueden ser proporcionados por profesionales de enfermería, por lo menos de manera tan segura y eficaza como los médicos". Pero como hemos ya comentado en otros post cabe decir que el colectivo médico sostiene que a pesar de que estos profesionales de Enfermeria amplien su formación no pueden ser capaces de ofrecer servicios de atención primaria de alta calidad y seguros como los de los médicos, aunque el entrenamiento adicional que tienen los médicos no ha demostrado diferencias entre la calidad de los cuidados prestados por los servicios de atención primaria, con los que prestan los profesionales de enfermería.

En este documento también afirma que lo que limita la capacidad de los profesionales de enfermería en la práctica sobre todo en la educación, formación y la competencia, son las barreras normativas de ámbito estatal, puesto que en EEUU, cada estado legisla individualmente las competencias y atribuciones que tienen los profesionales de Enfermería y destaca que hay varios estados en los que se está planteando la posibilidad de permitir la práctica independiente y aprobar la Práctica en Enfermería Avanzada, para que "las enfermeras puedan ejercer de forma independiente y ser responsables de reconocer de los límites del conocimiento y las experiencia, la planificación de la gestión de situaciones más allá de sus conocimientos y para la consulta o de derivar a sus pacientes a otros profesionales de salud".

En este artículo se afirma que para mejorar la calidad y reducir los costes de los cuidados es necesario, además de crear equipos multidisciplinares de cuidados en los que las Nurse Practitioners tenga un papel relevante. También afirma que "la formación profesional de la enfermera es más rápida y menos costosa para hacer frente a la escasez de profesionales de atención primaria" y pone como ejemplo que en cuanto al costes se pueden formar entre 3 y 12 profesionales de enfermería por cada médico que los adquiere y además más rápidamente.

Finalmente afirma "que es un momento crítico para apoyar un mayor desarrollo y estandarización de la práctica de las enfermeras. Los factores, demografía, la brecha entre la oferta y a la demanda, y la ampliación de la asistencia requiere cambios en la prestación de atención primaria. La escasez cada vez mayor de proveedores de atención primaria parece garantizar que los enfermeros tendrán la obligación de desarrollar al máximo sus competencias".