6 characteristics of direct clinical care provide by APN: Diverse approach to Health and ilness management.

Continuamos desarrollando y describiendo hoy y en sucesivos días, dentro de las 6 características de los cuidados clínicos directos que proveen los Enfermeros en Práctica Avanzada, la última incluida dentro del paradigma de cuidados de Ann Hamric, que hace referencia a los distintos enfoques en la gestión de salud y la enfermedad y que da nombre a esta entrada del blog: "Diverse aproach to Health and Ilness Management".

Es importante decir que, en los diversos enfoques para realizar una adecuada, eficaz y eficiente gerencia de los cuidados avanzados directos dentro del proceso de salud-enfermedad, los EPA deben basarse y utilizar las siguientes estrategias:

1. usar las intervenciones interpersonales para influir en los pacientes,
2. adquirir destreza (proeficiency) en las nuevas lineas de tratamiento y de ayuda a los pacientes,
3. ayudar a los pacientes a mantener su salud y capitalizar sus fortalezas y recursos,
4. proporcionar servicios preventivos apropiados en su campo de práctica,
5. conocer que está permitido en el manejo de los cuidados prestados,
6. negociar la gestión de casos con gestores de casos en servicios no cubiertos, cuando sea necesario,
7. coordinar los servicios entre centros de atención y múltiples proveedores
8. y adquirir conocimientos sobre terapias complementarias y alternativas.

El enfoque holístico de los cuidados de los Enfermeros en Practica Avanzada y su compromiso de usar la evidencia de la investigación como fundamento de los cuidados, contribuye a cómo éstos ayudan a los pacientes, utilizando generalmente una variedad de intervenciones para efectuar cambios en el estado de salud o calidad de vida de un individuo o familia y ajustar sus recomendaciones, enfoque e tratamientos personalizados para cada paciente. Las intervenciones interpersonales que son psicosociales por naturaleza, son frecuentemente referenciadas como intervenciones de soporte, las cuales son distintas a las intervenciones educacionales, que son de naturaleza informacionales. El coaching utiliza una combinación de estrategias de soporte y educación, entre las que existen diferenciadas acciones físicas, la cuales son frecuentemente categorizadas en intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, siendo esta distinción arbitraria porque generalmente, los profesionales clínicos avanzados diseñan intervenciones que combinan uno o varios tipos que buscan aliviar, prevenir, o gestionar específicos síntomas físicos, condiciones o problemas.

Intervenciones personales.

 

Apoyar no significa realizar una discreta y aislada intervención, sino una composición de intervenciones interpersonales basadas en las necesidades informacionales y psicológicas únicas, que incluyen proporcionar alivio, seguridad, dar información, coaching (entrenamiento), afirmando, proporcionando una anticipatoria guía, guiando en la toma de decisiones, escuchando activamente, expresando comprensión y estando disponible. Por ejemplo, aliviar o dar seguridad cuando el paciente está expresando incertidumbre, distrés o falta de confianza, escuchar activamente cuando el paciente tiene necesidad de contar su historia... Es conveniente decir que estas intervenciones no son mutuamente excluyentes y en la práctica están entremezcladas, lo que puede hacer que los Enfermeros Avanzados no sean conscientes de cuando están realizando unas o otras. Finalmente decir que el apoyo es una compleja intervención enfermera que esta estratégicamente creada e intencionalmente y que con frecuencia hace la diferencia entre como sienten y actúan los pacientes.

Research, Evidence, Theory-Based and Research-Sensitive Practice: Use a Evidence as guide of practice

En primer lugar y después de haber disfrutado de unas merecidas pero cortas vacaciones, nos reincorporamos con la mismas e incluso más energía e ilusión que en el año pasado, pero no sin antes, felicitando a todo el mundo el año nuevo y desearos que en el 2013 todos vuestros sueños y deseos se vean cumplidos a lo largo de este año. Hace ya algunas semanas, realizamos una pequeña introducción sobre una de las 6 seis características o competencias en la práctica clínica directa que los Enfermeros en Práctica Avanzada deben adquirir, según el modelo o paradigma de cuidados enfermeros de Hamric, Ann y que hoy vamos a describir más detalladamente: el uso de de la evidencia como guía de práctica.

Es importante recordar que esta autora establece la diferenciación como dijimos en un post anterior, entre "Research-Sensitive Practice, Research-Based Practice, Evidence-Based Practice y Theory-Based Practice, las cuales conforman en su conjunto una vía o modelo de pensamiento para que los EPA incorporen la evidencia en sus prácticas profesionales.

Research-Sensitive Practice: hace referencia a la práctica en la cual los hallazgos clínicos individuales de la investigación contribuyen a dirigir la práctica de una manera no estructurada. Para conseguirlo, un Enfermeros en Práctica Avanzada debería:

1.  leer primero documentos (informes, sumarios de hallazgos de investigación...) con una periodicidad regular,
2. evaluar informalmente la validez de los métodos
3. y ajustar o afinar su práctica sobre una base de hallazgos fidedignos. 

Esta es la forma utilizar la investigación, a la que todo profesional de los cuidados, debería estar vinculado, es la manera de estar al tanto del nuevo conocimiento dentro de un área de la práctica clínica. Research-Sensitive Practice puede ser considerado como la forma de adaptar el tiempo dedicado a analizar sistemáticamente los informes relevantes de las revistas clínicas de una determinada especialidad. Alternativamente, un EPA podría unirse o formar equipos multidisciplinares que se reunan mensualmente para discutir sobre diversos informes derivados de la investigación acerca de temas en los cuales tienen un interés mutuo, o bien utilizar un pequeño bloc de notas o un dispositivo electrónico donde el anotar todos aquellos problemas, cuestiones... sobre los que se tienen dudas y al menos, con una periodicidad mensual dedicar dos horas de tiempo de trabajo a la revisión bibliográfica para encontrar publicaciones, estudios, trabajos relacionados con estas cuestiones. El registro de este tipo de preguntas, ayuda a usar el tiempo limitado que se dispone de revisión bibliográfica, de una manera más eficiente.

Research-Based Practice.

La podemos definir como la vía más sistemática, rigurosa y precisa para trasladar los hallazgos de la investigación a la práctica, es un proceso usado dentro de las organizaciones para diseñar los estándares de cuidados para un grupo determinado de pacientes, más formal porque puede ser ampliamente usado como guía de cuidados y por tanto como conclusiones científicas sobre las que se basa, para estar libre de sesgos y errores. En general, el Research-Based Practice como proceso consta de 3 fases:

1. Localización, evaluación y realización de sumario del conocimiento científico,
2. traducción del conocimiento científico en recomendaciones clínicas,
3. e implementación estratégica de recomendaciones.

Las recomendaciones pueden tomar forma de guía de práctica clínica, algoritmos, protocolo clínico, elementos de un programa  clínico, o cambios en políticas o procedimientos...

Evidence-Based Practice.

Lo idóneo sería tener todas las prácticas basadas en la investigación, pero en realidad, frecuentemente no existe investigaciones o estudios el los cuales basarse para tomar decisiones. Sackett (1998) la define como "una explícita y juiciosa interpretación de las mejores evidencias de la experiencia clínica y los valores de los pacientes". Usar únicamente la evidencia externa en toma de decisiones prácticas es tan inaceptable como usar aisladamente la experiencia clínica individual.  Frecuentemente los EPA están implicados en el diseño de cuidados a una determinada población de paciente, debiendo usar todas las formas de evidencia objetiva, entre las que se pueden incluir datos de mejora de la calidad, de las bases de datos internas, grupos de opiniones expertas, declaraciones de consenso, datos de partners o colaboradores de referencia. Según Brown (2001), la recogida de información de agencias específicas para determinar la naturaleza de un problema, es una forma de evidencia particularmente útil, que debería ser combinada combinada con un mayor conocimiento general adquirido de la evidencia que proporciona la investigación.

Theory-Base Practice.

Los EPA cada vez se están acostumbrado a la idea de trabajar con la evidencia obtenida de la investigación como guía de práctica, pero la Theory-Base Practice es un concepto que les es mucho menos familiar. Contrariamente a la percepción común, la teoría puede ser una herramienta muy práctica, puesto que con frecuencia proporciona junto con los hallazgos de la investigación, un forma de contribuir a que la práctica sea más útil, sistemática y exhaustiva. Aunque en el pasado las discusiones sobre la Theory-Base Practice se centraron en el uso de los Modelos o Paradigmas Conceptuales de Enfermería como guía de práctica, en la actualidad el énfasis se ha dirigido a las teoría de rango medio que tratan de guiar la práctica enfermera más específicamente. La teoría de medio rango son aquellas que están típicamente orientadas a las experiencias particulares de los pacientes como por ejemplo vivir con la artritis reumatoide o problemas como el manejo del dolor crónico entre otros, y aunque su rango de aplicabilidad de las mismas es mucho más estrecho, esto va a permitir, que se desarrollen para reconducir problemas específicos de la práctica clínica. Algunos autores dan una fuerte importancia al desarrollo de teorías, usando el campo de trabajo, con lo que las teorías estarán más cercanamente alineadas con la práctica enfermera real.

En 1999, el análisis de la literatura enfermera reveló la existencia de 22 teorías de medio rango, entre las que podemos destacar entre otras muchas Peaceful end of life (Ruland & More), Uncertainly in illness (Mishel), Faciliting growth and development (Kinney), Self-transcendence (Reed), Women's anger (thomas), Negociating partnership (Powel-Cope), Homelessness-Hopelessness (Tollet & Thomas), Individualized music intervention for agitation (Gerdner), Psychological adaptation (Levesque et al.), acute pain management (Huth & Moore), Nurse-expressed empathy and patient distress (Olso & Hanchet)...

Finalmente, para concluir, decir que un Enfermero en Práctica Avanzada en un campo particular puede encontrar que un o dos de estas teorías, son aplicables en su área de trabajo, pero sin embargo, como las teoría de rango medio son desarrolladas para varios temas, los EPA deben ser capaces de utilizar varios tipos de estas teorías para dirigir y guiar los diferentes aspectos de la práctica (Smith & LIehr, 2003).

Use of Evidence as a guide to Practice: Six Characteristics of Direct Clinical Care

Después de nuestra incursión terranal en Oviedo para dar nuestra punto de vista y opinión acerca de la Enfermería en Práctica Avanzada, continuamos en el ciberespacio para continuar hablando de las 6 características de la práctica clínica directa que como bien sabeis y hemos hablados en repetidas ocasiones, Ann. Hamric en su modelo de EPA, considera como una competencia central que han de poseer todos los Enfermeros avanzados.

Bien, tras haber hablado anteriormente de el uso de perspectiva holística, de la formación de colaboración (partnership) terapéutica con los pacientes, pensamiento clínico experto y desempeño hábil y/o eficiente como características de la práctica clínica directa, continuaremos hoy con una pequeña introducción a otra de ellas: el uso de la evidencia como guía de práctica y que consideramos que no debe ser una competencia a adquirir y desarrollar únicamente por los Enfermeros en Práctica Avanzada, sino por aquellos profesionales de una disciplina científica con un cuerpo de conocimientos propio, como son todos todos los profesionales de la Enfermería.

Empezaremos diciendo que una forma muy importante de generación de conocimiento en la toma de decisiones clínicas que afectan tanto a los individuos como a la población en general, ha sido el mayor incremento en volumén de resultados obtenidos de las investigaciones llevadas a cabo, siendo dichos resultados para los Enfermeros, como la base fundamental de su práctica profesional. También es importante decir que esta tendencia a la gestión eficaz y eficiente de los resultados de las investigaciones para la mejora de la práctica enfermera, no es nueva, sino que se ha estado usando de forma intensiva desde los años 70, como en el caso de los Clinical Nurse Specialist que han liderado, a través de distintos estamentos, los esfuerzos para potenciar la práctica basada en la investigación, proporcionando y dando a conocer los resultados de las investigaciones a los profesionales de Enfermería y equipos interdisciplinares, además de trabajar para que estos últimos adquieran las habilidades de evaluación en la investigación. La Enfermería, sus diferentes estamentos y los EPA han visto la adquisición de habilidad de la práctica basada en la evidencia como el centro de la competencia y la manera de estimular y potenciar la investigación propia de los enfermeros avanzados.

Por otro lado y aunque la identificación y localización de resultados de búsqueda es mucho más fácil que hace 8-10 años, muchos profesionales de Enfermería no tienen con frecuencia la suficiente experiencia para usar las herramientas y diferentes motores de búsqueda disponibles para recuperar la información contenida en las bases de datos, mostrando las investigaciones que muchos de los profesionales, no son lo suficiente hábiles a la hora de introducir términos de búsqueda que estén claramente definidos o en la búsqueda de la evidencia (Meats, Brassey, Heneghan y Gasziou, 2007).

Finalmente para concluir decir que, los EPA deben beneficiarse de la formación y las herramientas que incrementen la eficacia/eficiencia de las búsquedas, que el desarrollo de todo proyecto vinculados a la evidencia en la práctica clínica debe ser llevado a cabo en colaboración con un documentalista experto en temas de salud (health care librarian), el cual debe ayudar y guiar en las búsquedas, contribuir a optimizar el tiempo y evitar la omisión de información relevante. La evidencia en investigación puede y debe ser utilizada en todas sus diferentes formas por los Enfermeros Avanzados, debiéndose establecer la diferenciación entre Research-Sensitive Practice, Research-Based Práctice, Evidence-Based Practice y Theory-Based Practice, las cuales conforman en su conjunto una vía o modelo de pensamiento para que los EPA incorporen la evidencia en sus prácticas profesionales.

Six Characteristics of Direct Clinical Care of Advanced Practice Nurse: Reflective Practice

Después de haber acabado de desarrollar, dentro de las 6 características que deben tener los cuidados clínicos directos prestados por los Enfermeros en Práctica Avanzada, el uso de la perspectiva holística (Holistic Perspective), nos vamos a centrar en otra característica que, a nosotros nos parece muy importante: el uso de la práctica reflexiva (Reflective Practice)

Los Enfermeros Avanzados para desarrollarse y crecer, deben estar familiarizados con multitud de métodos de aprendizaje tales como el didáctico, a través de proyectos de grupo, de experiencia clínca como preceptores o educadores..., siendo la práctica reflexiva el camino, que a través de las experiencias de éstos profesionales avanzados, ya sean positivas o negativas, les ayuda a explorar y clarificar significados, realizar análisis críticos y usarlo para optimizar el aprendizaje, siendo el objetivo principal, que las experiencias se transformen en conocimiento.

Diversos estudios han determinado que el uso de la práctica reflexiva es un valioso método de aprendizaje que puede incrementar la autoconfianza y responsabilidad profesional.  Spross describe un modelo que propone el entrenamiento experto (experte coaching) y que utiliza la autoreflexión, como base para integrar completamente las competencias técnicas e interpersonales. El proceso de autoreflexión de los Enfermeros en Práctica Avanzada, permite idenficar anticipadamente las posibles alternativas, ser flexibles ante los desafíos y situaciones de cambio e integrar estratégicamente los resultados obtenido de la autoreflexión,  con las mejoras prácticas para que se adapten a las necesidades de los pacientes y las familias.

El fortalecimiento de las habilidades (skills) de autoreflexión pueden ser conseguidas y alcanzadas por los Enfermeros Avanzados a través de la autoevaluación solidaria, con la ayuda de un supervisor o de un tutor, en pequeños grupos de apoyo de compañeros... Los Enfermeros en Práctica Avanzada experimentados son frecuentemente invitados a guiar a otros enfermeros en el proceso de autoreflexión en el que, independientemente del modelo o paradigma que se utilice, debe tener en cuenta que:

1. la reflexión se genera en pequeños grupos, los participantes deben sentirse cómodos y seguros a la hora de expresar sus ideas, emociones, pensamientos... sin temor a ser juzgados,
2. los profesionales necesitan que se reconozcan sus valores personales, sus creencias...
3. se deben desarrollar habilidades en el manejo de datos objetivos y subjetivos,
4. el análisis crítico debe ser usado para identificar metas de la práctica clínica, el conocimiento adquirido o no aprovechado, los sentimientos de los profesionales y pacientes, consecuencias y acciones, así como qué opciones alternativas existen,
5. el conocimiento adquirido a través de este proceso puede ser integrado dentro del conocimiento para cambiar las intervenciones en situaciones corrientes o enfoques en ocasiones futuras
6. y la evaluación de proceso reflexivo sustenta la práctica magistral y genera los últimos avances e innovación práctica  

Es importante decir que existen barreras en el uso de la reflexión en la práctica diaria como son la falta de tiempo, que hacen que los cuidados y las intervenciones se vuelvan rutinarias. La utilización de la práctica reflexiva requiere de tiempo, por lo que si no se está mentalmente dispuesto, este proceso puede ver visto como algo ajeno y que no es necesario hacer, en vez de considerarlo como un componente necesario de los roles de los Enfermeros Avanzados. Reconocer que no se conoce la respuesta puede ser difícil para los Enfermeros en Práctica Avanzada y para poder desarrollar sus roles y práctica, además de generar emociones que pueden ser dolorosas o complicadas de aceptar, por lo que adquirir experiencia y habilidades en el uso de la reflexión, es particularmente importante cuando los enfermeros avanzados están muy implicados en una situación.

Finalmente decir que Enfermeros Avanzados recién diplomados pueden necesitar ser guiados en la elaboración de reflexiones adaptadas y establecer conexiones que de otra forma podrían perderse, que cuando el pensamiento reflexivo se desarrolla y se incorpora dentro de la práctica puede ser un medio para demostrar el ejercicio de práctica profesional responsable y una fuente de aprendizaje de Long-life learning y que el conocimiento ayuda a la toma decisiones clínicas futura, expecialmente en situaciones en las cuales no existe ni un punto de referencia ni una guía de las mejores prácticas.

The Six Characteristics of Direct Clinical of Advanced Practice Nurse: holism and health assessment

Continuamos en este caluroso mes de agosto, hablando brevemente y para concluir con la perspectiva holística de las características, que no olvidemos que son 6 y que describimos en post anteriores, de los cuidados directos dispensados por los Enfermeros en Práctica Avanzada y más concretamente, del holismo y de la valoración de salud.

Como es lógico imaginar, cuando se trabaja con personas relativamente saludables, los Enfermeros Avanzados tratan de comprender las metas personales de éstos, sus intereses funcionales y riesgos para la salud... con la finalidad de preservar la calidad de vida futura, mientras que cuando trabajan con pacientes enfemeros, los Enfermeros en Práctica Avanzada se interesan en qué consideran y de qué forma los individuos responden a los problemas, además de que manera afectan éstos y las respuestas que dan a los mismos, a los objetivos de su vida diaria. Como ejemplo sirva el estudio realizado en 1992 por Burman, Stepans, Jansa et al, sobre 199 situaciones de cuidados clínicos de atención primaria en las que los Practitioners encontraron vinculación entre la valoración holística y el motivo o la causa de la toma de sus decisiones dentro del contexto de la vida del paciente.

La capacidad para desarrollar las actividades diarias y las relaciones, son consideradas como importantes por parte de los pacientes cuando se evalúa su salud, más si tiene un enfoque apropiado y holístico, centrado en la valoración personal. 

  Finalmente decir que, la mayoría de los formatos de valoración funcional de la salud se centran en:

1. cómo los pacientes ven su salud y calidad de vida,
2. en cómo realizan o llevan a cabo los auto-cuidados, sus tareas domésticas y responsabilidades laborales,
3. que factores sociales, físicos, financieros, ambientales, espirituales... aumentan o dificultan su funcionamiento
4. y que estrategias utilizan y sus familias para enfrentarse con el estrés y sus problemas de vida.

Six Characteristics of Direct Clinical Care of Advanced Practice Nurse

Seguimos de nuevo con una nueva entrada en la que nos vamos a empezar a introducir en los aspectos relacionados con la práctica clínica directa de los Enfermeros en Práctica Avanzada y más concretamente describiremos, las características de los cuidados clínicos directos que proveen los Enfermeros en Práctica Avanzada, aunque creemos importante aclarar que vamos a mencionar sólo de cuatro de estas seis características puesto que en anteriores ocasiones hemos hablado de dos de ellas, Formation of Therapeutic Partnership with Patients (Formación en colaboración terapéutica con lo pacientes) y Expert Clinical Thinking and Skillfull Performance (Pensamiento Clínico Experto y Desarrollo hábil y/o optimizado)

Como decíamos entre las características principales de los cuidados directos proporcionados, además de las 2 anteriormente mencionadas, se encuentran:

1. el uso de una perspectiva holística en la prestación de los cuidados,
2. desempeño de una práctica reflexiva,
3. utilización de la evidencia científica como guía de práctica
4. y manejo  de diversos enfoques en la gestión del proceso salud-enfermedad.

Para pasar a hablar del uso de la perspectiva holística como primera característica de los cuidados directos de los Enfermeros Avanzados, nos ha parecido necesario responder a la pregunta ¿qué entendemos por holístico en el entorno de los cuidados?. Cómo habréis imaginado este término tiene multitud de significados y acepciones, considerándose el holismo desde un punto de vista general, como la profunda comprensión de cualquier paciente como una única y compleja persona o entidad la cual está inmersa en un temporal y continuo desarrollo de su vida. La perspectiva holística reconoce multitud de dimensiones en cualquier persona, tales como la biológica, psicológica, social, ética, espiritual... y que la relación entre las distintas dimensiones da lugar a un todo que es más que la suma de éstas, considerando y reconociendo que el individuo es "una unidad completa inmersa en un proceso de interacción mutua con el entorno" (American Holistic Nurse Association).

La comprensión y la visión integradora de la vida humana y la salud...es entendida como la completa gama de factores que influencian a los pacientes y que ha incorporado el holismo como una nueva vía para la mejora de los resultado de los cuidados de los pacientes, el tratamiento y el uso óptimo de la enfermería holística, la cual promueve la curación a lo largo de toda la vida.

Esta amplia gama de factores que los Enfermeros en Práctica Avanzada han de considerar para ayudar a los pacientes holísticamente son:

• la visión de los pacientes de su salud o la enfermedad,
• patrones de síntomas físicos y la cantidad de distrés que provocan,
• enfoque en el manejo de los síntomas que son aceptables por los pacientes,
• cambios de vida que podrían  afectar al bienestar de los pacientes física o psicológicamente, tales como por ejemplo un cambio de trabajo, conflictos familiares, jubilación, fallecimiento de la pareja, ruptura de una relación...,
• contexto de la vida del paciente, incluyendo la unidad familiar nuclear, apoyo social, responsabilidades laborales, sitaución ecónomica y financiera, seguros y cobertura sanitaria, responsabilidad en el cuidado de otras personas como por ejemplo niños, pareja con enfermedad crónica, personas mayores...
• y valores espirituales y de vida...

  Otro punto de vista en relación al holismo dada por Newman, Waite, Harker & Messerman, incorpora varias perspectiva, entre la cuales se encuentran:

1. que ve al paciente como una parte integral de un largo entorno social, físico y energía,
2. asume que la mente, el cuerpo y el espíritu están íntimamente relacionadas, por lo que cada una de estas tres dimensiones no debería ser considerada de manera aislada,
3. se centra en el significado que los pacientes asignan a la salud, sus experiencias con la enfermedad y elección de los cuidados de salud,
4. y ven el comportamiento actual y las repuestas de los pacientes como consistentes en relación a sus patrones de vida y de acorde a su elección y respuesta.

Las estrategias que contribuyen a promulgar el uso de una perspectica holística de los cuidados y que deben poner en práctica los Enfermeros en Práctica Avanzada son:

• tener en cuenta la complejidad de la vida humana,
• reconocer cómo el entorno social, organizacional y físico afecta a las personas,
• considerar los profundos efectos de la enfermedad, envejecimiento, hospitalización, estrés...
• cómo los síntomas de la enfermedad y el tratamiento afectan a la calidad de vida
• y centrarse en las capacidades funcionales y necesidades y/o requerimientos.  

 Finalmente concluiremos que los entornos de cuidados altamente cualificados que proporcionan algunos proveedores de salud, los cuales están centrados en un particular aspecto de las condiciones y tratamiento de los pacientes, requieren designar coordinadores que tenga una integrada y comprensiva apreciación de las experiencias de los pacientes en su conjunto, siendo los Enfermeros en Práctica Avanzada los tienen que tener la capacidad de "mantener todas la piezas del puzzle juntas" y promover la continuidad de la atención en los cuidados, de tal manera que se centren en la atención de la persona como un todo, motivo por el cual muchos programas clínicos tienen un Enfermero de Práctica Avanzada o un coordinador.

Innovation & Change Agency: características de la competencia de liderazgo de los Enfermeros en Práctica Avanzada.

En esta entrada continuamos hablando de las características de la competencia de liderazgo de los EPA, de Innovation and Change Agency (innovación y Agente de Cambio) tras haber hablado previamente en anteriores post de el Mentoring y el Empowerment.

Como es fácil de entender, iniciar el cambio, la difusión y el mantenimiento de la innovación son elementos críticos de las competencias de liderazgo de los EPA, puesto que los cambios ocurren a nivel personal y del sistema, teniendo que tratar los valores fundamentales para cambiar con éxito o servir como agente de cambio.  Covey (1989) afirma que todos las personas tenemos un núcleo inmutable dentro que se necesita para ser capaz de cambiar, por lo que una de las claves de la habilidad de la gente para cambiar es el inmutable sentido de "quienes son", sobre lo "que consideran que son" y "lo que valoran". El cambio real se produce de dentro hacia afuera, por lo que la observación debe ser especialmente relevante en este proceso para los Enfermeros Avanzados. Para ello los EPA deben identificar sus propio núcleo de valores para ser eficaces liderando el proceso de cambio y Covey afirma que el punto de vista de los Enfermeros Avanzados puede ayudar cuando se encuentran resistencias en las iniciativas de cambio, especialmente cuando estas persisten, pudiendo venir dicha resistencia de la sensación que un valor fundamental está siendo amenazado.

Es importante destacar que en esta efectiva dimensión de cambio, aunque algunas personas están emocionadas con el futuro cambio, algunos son difíciles y dolorosos, además de que pueden tener asociados un sentimiento de pérdida. Senge (2006) describe este sentimiento como una tensión emocional asociada con una mantenida visión, que difiere de la realidad. Dominar la tensión emocional durante el cambio requiere perseverancia, paciencia y compasión, siendo en el mejor de los casos el cambio descrito como un reto estimulante.

Para comprender el cambio dentro del entorno de los cuidados de salud, los Enfermeros en Práctica Avanzada deben explorar las dinámicas y la cultura del cambio. Finalmente decir que este análisis sugiere que los Enfermeros Avanzados deben considerar varios factores cuando están experimentando y probando a introducir cambios, tales como:

1. la relevancia y poder de influencia,
2. stakeholders (agentes implicados, concernidos e interesados),
3. factores contextuales,
4. valores individuales
5. y una efectiva dimensión de cambio

Como conclusión, diremos que la comprensión holistica de estos importantes factores es esencial para las competencias de liderazgo de los Enfermeros de Práctica Avanzada.

Mentoring: características de la competencia de liderazgo de los Enfermeros en Práctica Avanzada.

Continuamos hablando hoy del mentoring (asesoramiento, tutoría, orientación) como una de las características necesarias que deben poseer los Enfermeros de Práctica avanzada dentro de las competencias del rol liderazgo y que como dijimos en post anteriores, está íntimamente ligada al empowerment (dar poder, empoderar…).

La responsabilidad del mentor es fundamental para establecer todas las definiciones de lidership (liderazgo) y change (cambio) que se presentan como un elemento clave de las competencias de liderazgo de los Enfermeros en Práctica Avanzada. La habilidad para ayudar a otros, contribuye al crecimiento y anima a los Enfermeros avanzados a alcanzar la autorrealización (self-autoactualization) como competencia requerida y a convertirse en líderes de los cuidados, los cuales tienes especial interés en el éxito y bienestar (well-being) de los seguidores (followers).

El mentoring cierra la brecha entre la educación y las experiencias del mundo real (real-world experience). El coaching (entrenamiento) y guiding (guía), así como el rol de contribución a la toma de conciencia y atención a las necesidades e inquietudes de los seguidores (profesionales inter y multidisciplinares, pacientes, cuidadores, familiares…), son características básicas que los Enfermeros en Práctica Avanzada deben poseer para convertirse en líderes de éxito.

El mentoring has sido definido como sinónimos de ser competente (being competent) y estar seguro de sí mismo (self-confident), como cualidad de éxito en la carrera profesional, así como tener la habilidad y el deseo de ayudar a los demás (seguidores) a obtener dicho éxito.

Los 2 tipos de mentoring que se describen en la literatura son el mentoring formal y el mentoring informal:

• Mentoring formal: goza del beneplácito y apoyo de las organizaciones..., siendo los mentores elegidos, según el nivel de experiencia y exposición a situaciones clínicas que han permitido demostrar sus competencias, habilidades en coaching, role modeling (modelos basados en la imitación) y que ofrecen garantías a la hora de actuar y resolver situaciones conflictivas....

• Mentoring informal: ha sido descrito como la relación basada en la atracción mutua, no estructurada y de beneficio mutuo entre el mentor y los seguidores. Los buenos mentores fomentan el crecimiento frente a la dependencia y potencian los puntos fuertes internos. A medida que avanza la relación de mentoring se da más libertad a los seguidores para probar nuevos comportamientos y habilidades (skills), siempre con el apoyo de un mentor experimentado.

Es importante destacar que existe una marcada interrelación entre los conceptos de mentoring, cultura organizacional y liderazgo. Bally (2007) describe la cultura organizacional como los valores, normas y rituales que integran una organización y las reglas establecidas que han de ser seguidas por sus miembros. Una cultura organizacional positiva proporciona apoyo social, potencia el sentimiento de bien-estar y el empowerment de los seguidores, la cual fomenta el proceso de mentoring. Por tanto los Enfermeros en Práctica Avanzada deberían buscar las oportunidades de convertirse en mentores y ser mentorizados e implementar todas aquellas actividades de mentoring beneficiosas para las organizaciones en las que desempeñan los Enfermeros Avanzados, su labor profesional como proveedores de salud.

Finalmente os dejamos un webinar sobre el mentoring en educación que nos ha parecido muy interesante y que en nuestra opinión está muy relacionado con la competencia de liderazgo que deben poseer los EPA y del cual se pueden sacar muchas conclusiones y extrapolar muchas ideas para aplicar al paradigma o modelo de la Enfermería en Práctica Avanzada. Para todos aquellos que no domineis el ingles, teneis la opción de activar los subtitulos en castellano o en cualquier otro idioma.

Empowerment: características de la competencia de liderazgo de los Enfermeros en Práctica Avanzada.

Como ya comentamos en el post anterior, hoy vamos a empezar a describir las características principales de las competencias que deben tener los Enfermeros en Práctica Avanzada para ejercer de manera eficaz y eficiente el rol de Liderazgo.

¿Qué es el empowerment? Nos parece importante destacar que es bastante difícil hacer una traducción de este anglicismo al castellano, el cual lo podríamos inicialmente traducir como empoderamiento, potenciación, impulso… Es por ello que para intentar explicar que es el empowerment nos ceñiremos a la definición que dan Hamric, Spross y Hanson, y que en nuestro entorno laborar como proveedores de salud, lo definen como “dar o proporcionar poder a otros, animar o dar autoridad (empowering others)”

Los Enfermeros en Práctica Avanzada proporcionan empowerment compartiendo su poder/autoridad con otros enfermeros, colegas y pacientes, familiares, cuidadores… o permitiéndoles acceder o reafirmar su propio poder. El empowerment como estrategia de liderazgo se fundamenta en la visión compartida del líder y de los seguidores (followers), así como en la voluntad del líder de delegar en otros. Los líderes visionarios que proporcionan empowerment a sus followers (e-pacientes, colegas, familiares, cuidadores, e-comunidades…) aumentan en gran medida la influencia de los Enfermeros en Práctica Avanzada dentro y más allá de las fronteras de la Enfermería.

El empowerment consiste en algo más que limitarse a dar permiso a otros para actuar por su cuenta. El Empowerment es un proceso de desarrollo que todo buen líder fomenta todo el tiempo, anima a las personas a sentirse competentes, responsables, independientes y capacitados y autorizados para actuar. Rajotte (1996) ofrece un método de seis pasos útiles para que los Enfermeros en Práctica Avanzada lo usen para proporcionar empowerment a otros, pacientes, familias, cuidadores, enfermeros y miembros de otras disciplinas, que pasamos a describir a continuación:

1. educar para dar empowerment a través del incremento de los conocimientos de base,

2. usar como herramientas la inspiración, motivación y estímulo,

3. proporcionar estructuras que ofrezcan protección y seguridad a medida que nos adentramos en nuevos territorios,

4. proveer recursos para apoyar a otros en los procesos de crecimiento y desarrollo,

5. ser mentor que da soporte y que dirige correctamente el cambio hacia el empowerment

6. y fomentar la actualización y el empowerment que produce cambios.

Un ejemplo de empowerment a los pacientes gerenciado por Enfermeros en Práctica Avanzada, es el de las matronas, que dan empowerment a las mujeres embarazadas dando el control del proceso del parto a través de la Educación para la Salud, mentoring (asesoramiento) y proporcionan recursos para que los padres fomenten la autoestima y la unidad familiar.

Características del liderazgo de los Enfermeros en Práctica Avanzada

En este post hoy vamos a realizar una pequeña aproximación sobre las tres características principales de la competencia de Liderazgo (Advanced Practice Nursing Leadership) que deben poseer todos los Enfermeros en práctica Avanzada y que iremos ampliando en sucesivos post.

Las tres características principales de la competencia del liderazgo de los Enfermeros en Práctica Avanzada son:

a)    mentoring (asesoramiento, tutoría, orientación…) y empowerment (empoderamiento y potenciación…)

Hace referencia  a los conocimientos y habilidades relacionadas con:

·    disponer de visión compartida (shared visión),

·    ostentar la capacidad de búsqueda de mentores y actuar como uno de ellos,

·    tener la adecuada disposición para compartir el poder y conocimientos (willing share power)

·    y la capacidad de autorreflexión o autopensamiento (self-reflection),

b)   innovation and change agency (innovación y organismo de cambio)

Está relacionado con las siguientes habilidades (skills) y conocimientos (knowledge):

·         de los distintos modelos de liderazgo y cambio,

·         Conocimiento y manejos de Sistemas de pensamiento (systems thinking),

·         Disposición de habilidades en sistemas de evaluación (Systems assessment skills),

·         Flexibilidad,

·         Capacidad de asunción de riesgos (Risk taking),

·         Habilidad y experticia en comunicación (habilidades de comunicación),

·         Credibilidad,

c)    Political Activism (activismo politico)

Está relacionado y hace referencia a:

·         Conocimiento y comprensión de factores conductores de cambio en los sistemas de cuidados de salud,

·         Participación en escenarios políticos, locales, regionales, nacionales o mundiales (internacionales y mundiales),

·         Defensa y apoyo a los pacientes, Enfermería en Práctica Avanzada y de la profesión Enfermera.

Trabajo Colaborativo de los Enfermeros en Práctica Avanzada.

Hoy vamos a hablar de los dominios del trabajo colaborativo de los Enfermeros en Práctica Avanzada y creo conveniente que antes de hablar del trabajo colaborativo, es necesario aclarar que el término colaboración se asocia frecuentemente con equipo de trabajo (teamwork) y alianza, cooperación, asociación (partnership). Hanson y Spross definen colaboración como “un dinámico e interpersonal proceso en el cual dos o más individuos establecen un compromiso con el otro para interactuar de forma auténtica e constructiva, para resolver los problemas los problemas de aprendizaje del otro para conseguir los objetivos identificados, propuestas o resultados. Los individuos reconocen y articulan los valores compartidos que hacen este compromiso sea posible”.

Los enfermeros avanzados ejecutan las competencias colaborativas en varios dominios, entre o a través de los individuos, grupos de trabajo y organizaciones. Las competencias colaborativas son con frecuencia llevadas a cabo al mismo tiempo con otras competencias, siendo una competencia dinámica, cambiante como una particularidad de las situaciones de cambio.

Dentro de los dominios de las competencias del trabajo colaborativo realizado por los Enfermeros en Práctica Avanzada, podemos diferenciar:

a) colaboración con individuos,

hace referencia a la colaboración con las familias, pacientes, cuidadores, colegas de trabajo a la hora de proporcionar cuidados directos. Por ejemplo, los enfermeros avanzados colaboran con los pacientes para fijar y revisar metas y determinan barreras en la adherencia…, con otros Enfermeros en Práctica Avanzada con distintos roles al suyo, incluyendo esta colaboración procesos tales como determinar el tiempo y orden de los contenidos que se deben aprender,

b) colaboración con equipos/grupos,

otro dominio común en el cual los Enfermeros en Práctica Avanzada utilizan la colaboración es en su trabajo con los equipos clínicos y en departamentos y comités institucionales. Estos grupos pueden incluir componentes de una o más disciplinas. La clave de funcionamiento de esta competencia colaborativa, está en facilitar los tiempos de trabajo para asegurar la prestación de cuidados efectivos y de alta calidad. La literatura y la experiencia sugieren que los Enfermeros en Práctica avanzada juegan un papel clave, en facilitar y dirigir equipos interdisciplinares. Cuando los enfermeros avanzados adquieren más experiencias sus habilidades o skills en facilitar el trabajo colaborativo se incrementa significativamente, por lo que a menudo, los EPA dirigen equipos interdisciplinares para la mejora del rendimiento y las actividades que requieren la integración de las competencias de colaboración y liderazgo (leadership) y

c) colaboración en los ámbitos políticos y organizacionales.

la colaboración internacional y global se esté volviendo un dominio colaborativo esencial dentro de las competencias colaborativas de los Enfermeros en Práctica Avanzada. Friedman (2005) argumenta que la comunicación global y colaboración serán las claves de éxito en la vida, en el trabajo y la economía del siglo XXI, que es una realidad en los cuidados de salud prestados, que la globalización está afectando a la práctica, poniendo como ejemplo que un Enfermero en Práctica Avanzada que trabaja en un servicio de urgencias en un turno de noche en un hospital Norteamericano, puede comunicarse con un radiólogo en Australia sobre un diagnóstico por imagen que fue enviada electrónicamente para sea interpretada “en tiempo real”.

La teleasistencia en los cuidados de salud por los Enfermeros en Práctica Avanzada

Tras leer las interesantes reflexiones que hace Alfredo Alday, el responsable de la Plataforma del Servicio Público de Teleasistencia de Euskadi (Betion) en el blog de la Desconferencia virtual “Híbridos Sanitarios” acerca de la sanidad híbrida, los e-pacientes, los profesionales que coordinan, participan y gestionan el servico (híbridos sanitarios), nos ha parecido conveniente hablar de la Teleasistencia o Telemedicina desde la perspectiva de la Enfermería en Práctica Avanzada. Antes de entrar en materia, únicamente recomendamos que visiteis el blog de la desconferencia http://hibridosanitario.wordpress.com/blog/.

El uso de las nuevas tecnologías (aprendizaje, uso, manejo e implementación de innovaciones tecnológicas a nivel de hardware y software y en especial, las herramientas de las TIC’s que nos proporcionan la web 2.0…) para mejorar los cuidados desde la perspectiva de la salud-enfermedad proporcionados a los e-pacientes, cuidadores, familias, comunidades… han afectado muchos aspectos de las cuidados de salud prestado por proveedores de salud. Es por eso conveniente decir que se debe estimular a los Enfermeros en Práctica Avanzada a que revisen estas nuevas modalidades de consulta proporcionadas a través de estas nuevas formas de comunicación, que pueden contribuir y afectar a los cuidados de salud, así como la importancia de la consideración del pot
encial que tienen estos mecanismos para mejorar los cuidados a los e-pacientes. La clarificación acerca de la definición de las actividades de teleasistencia y comprensión de la legislación y cuestiones éticas relacionadas con el acceso, la privacidad, confidencialidad, seguridad, jurisprudencia … deben ser también esenciales para realizar un uso adecuado de las mismas por cualquier profesional sanitario, en nuestro caso por los Enfermeros en Práctica Avanzada.

La Telemedicina es definida (Thede, 2001) como “el uso de las comunicaciones electrónicas a través de la red para trasmitir datos o información centrada en la promoción y educación para la salud, prevención de enfermedades (EpS y Comunitaria dentro del marco de la prevención primaria), consulta y diagnóstico (prevención secundaria) y tratamiento y rehabilitación (prevención terciaria)”. Mahn-Dinicloa y Zazworsky la describen como “las tecnologías (ubícuas y atemporales) usadas para facilitar e incrementar el acceso a los cuidados de salud, eliminando las barreras temporales y físicas a través de teléfonos inteligentes, ordenadores, videoconferencia, teleconferencia, webinars (videoconferencia web similar a una reunión personal porque permiten a los asistentes interactuar y participar entre sí y compartir documentos, combinando audio y video, en muchos casos con una pizarra virtual), transmisión interactiva de datos de video, y links como instrumentos en los cuidados de salud.... No cabe duda que estas tecnologías pueden y deben ser usadas con mayor frecuencia y creatividad para incrementar el acceso a los cuidados de salud profesionales por parte de los e-pacientes, cuidadores, familias, comunidades, colectivos…, realizar un más rápido diagnóstico de necesidades emergentes, mejor y más frecuente monitorización de variables que puedan afectar a las enfermedades crónicas…

La tecnologías de la Telemedicina o teleasistencia tiene un marcado carácter innovador y evolucionan muy rápidamente, por lo que (Unnold, 2006) describe las posibilidades de esta nuevas tecnologías para asistir a los Enfermeros en Práctica Avanzada en los cuidados complejos en el hogar, proponiendo nuevas usos de las misma que podrían mejorar el manejo de heridas, poniéndolo como ejemplo de problema de salud que produce mucho sufrimiento y elevados costes y en el que, mediante el uso de equipos de video de alta resolución, los Enfermeros en Práctica Avanzada expertos en cuidados de heridas, podrían ofrecer sus servicios de asesoramiento a grupos de enfermeros/@s y pacientes, familias, cuidadores… Aunque, es por tanto fácil identificar los beneficios de salud de los usos creativos de estas nuevas tecnologías, sin embargo ni la respuesta a las cuestiones que se plantean sobre ellas, ni el estudio e investigación de la efectividad de las estrategias tecnológicas a la hora de proporcionar cuidados de salud, son capaces de seguir el ritmo y la velocidad con la que se desarrollan y proliferan las nuevas posibilidades e innovaciones tecnológicas en cuidados de salud.

Razonamiento clínico, ético y distrés moral de los proveedores de salud

Continuamos hablando en esta entrada, dentro del marco del pensamiento clínico experto y las habilidades en el desempeño de las competencias de los Enfermeros en Práctica Avanzada, hoy vamos hablar un poco más detenidamente del razonamiento clínico, ético y distrés moral que afecta a todos los proveedores de salud entre los que se encuentran los EPA.

Hanson, Spross y Hamric hablan de que el Razonamiento clínico esta extrínsecamente ligado al razonamiento ético. El razonamiento clínico está ligado a la probabilidad “de lo que se podía haber hecho en una situación determinada”, mientras que el razonamiento ético añade una dimensión “de lo que se debería haber hecho en la misma situación”.

Los avances en los cuidados de salud y en las nuevas tecnologías médicas han incrementado la obtención de datos acerca de los resultados sobre las lagunas entre los cuidados que son médicamente posibles y los cuidados que en la actualidad son más interesantes para los pacientes, siendo estas lagunas más acusadas cuando están en relación con decisiones que tienen que ver, por ejemplo, con retirar o mantener la nutrición, hidratación o tratamiento, las nuevas tecnologías reproductivas y genética humana, así en los casos en los que las decisiones dentro del tratamiento clínico, se basan en los costes, lo que hace que estas situaciones se vuelvan muy problemáticas desde el punto de vista ético.

La literatura en la que se describe como resolver estos problemas éticos es muy extensa. Forrow, Arnold and Parker, 1993, aportan un enfoque basado en la incorporación preventiva y consideraciones prospectiva ética (foresights) en relación al pensamiento clínico y toma de decisiones con el mayor sentido posible, poniendo el énfasis estos autores en evitar los conflictos éticos en vez lugar de esperar a que estos se desarrollen, estableciendo y enfatizando en la precoz instauración de la comunicación entre el paciente, otros agentes implicados (familias, cuidadores…) y proveedores, acerca de los valores, explícita y requerida ética preventiva de conflictos, reflexiones éticas de los factores institucionales para liderar la gerencia (gestión) de los mismos. Estos autores consideran además que un aspecto importante de la prevención ética se basa en el esfuerzo de crear y preservar la confianza y comprensión entre los proveedores de salud, así como entre éstos y los pacientes y sus familias. El uso de la ética preventiva la podemos considerar como el paradigma o modelo proactivo, que se basa en los procesos de rutina de los cuidados y que trata de prevenir la aparición de conflictos éticos o la  pronta identificación de estos problemas en sus etapas, iniciales por parte de los proveedores de salud.

Por otro lado el concepto de distrés moral está progresivamente reconocido como un problema que afecta a todos los enfermeros/@s, incluyendo a los Enfermeros en Práctica Avanzada y que la American Asociation of Critical Care Nurses, define como “el conocimiento de las acciones éticamente inapropiadas, pero que son barreras que desalientan a los proveedores para llevar a cabo las acciones”, estando presente este distrés moral en los proveedores de cuidados de salud en un porcentaje que oscila entre el 30 y el 70%. Estas barreras para la acción sobre las decisiones éticas están relacionadas con falta de recursos y apoyos, conflictos e intereses y reglas estrictas. En el caso de los Enfermeros Avanzados en Atención Primaria, el distrés está principalmente causado por rechazo de los pacientes o inapropiado tratamiento.

La Asociación Americana de Cuidados Críticos de Enfermería ha desarrollado un modelo para reconducir el distrés moral “the 4’As Model to Rise Above Moral distress” que todos los enfermeros/@s y en especial, los Enfermeros en Práctica Avanzada pueden usar para comprender y trabajar para resolver los problemas en situaciones de distrés y que describimos a continuación:

1.    Preguntar (Ask): explorar y comprender de donde viene el distrés,

2.    Afirmar (Affirm): confirmar el distrés y considerarlos como una parte de nuestro trabajo (obligación profesional),

3.    Evaluar (Assess): utilizar la autoconciencia, reflexión y evaluación de las barreras evaluadoras, oportunidades y las potenciales consecuencias en la preparación para la acción,

4.    Acción (Acción): poner en marcha acciones que resolverán el distrés, anticipando contratiempos y vías que impidan su desaparición.

Finalmente destacar que el enfrentarse a estas situaciones de distrés pueden abrumar pero pueden ser la oportunidad para los Enfermeros en Práctica Avanzada para evaluar las creencias y valores presentes, pudiendo usar los Enfermeros/@s Avanzadas, simultaneas y retrospectivas reflexiones en estas situaciones como una forma de crecer y desarrollar experiencias que pueden ser usada positivamente, proactivas intervenciones en futuros encuentros con los pacientes. Los EPA pueden dirigir modelos de roles en distrés moral, liderando foros que promuevan la apertura a través de una comunicación honesta, establecer colaboraciones interdisciplinares y aportar incógnitas e interrogantes, así como la revisión de casos que son una gran oportunidad para aprender.

Presiones del Tiempo sobre los profesionales de la salud en la prestación de cuidados

Después de unos días de intenso trabajo, continuamos hablando, dentro del pensamiento clínico y habilidades en el desempeño de sus competencias de los Enfermeros en Práctica Avanzada, con un primer posto sobre “las presiones del tiempo” a las que nos encontramos sometidos los profesionales de la salud, en la prestación de cuidados a pacientes, usuarios, familias, colectivos...

Independientemente del ámbito, los profesionales de la salud estamos preocupados y sensibilizados sobre el efecto que la presión en los tiempos de trabajo a los que estamos sometidos, tiene en la precisión y complejidad del pensamiento clínico y la toma de decisiones. El año 2000, la Organización Internacional de Medicina (IOM) en un informe sobre errores y seguridad de los pacientes, cita estudios en los cuales entre el 3% y 46% de los pacientes hospitalizados en los EE.UU han sido afectados por un error o negligencia médica. La amplitud en la horquilla en estos resultados es debida a las diversas definiciones de lo que constituye los eventos adversos y los variables métodos de detección de la ocurrencia de estos fenómenos. Las duras cargas de trabajo están asociadas al sentimiento de presión, precipitación, sobrecarga cognitiva, y fatiga añadida a la que los médicos ya se encuentran sometidos. Estos sentimientos contribuyen claramente a la realización de actos inseguros y omisiones en los cuidados.

La Evidencia en apoyo a esta inferencia a partir de cómo los estudios sobre los enfermeros/@s que trabajan en hospitales en las que poquísimas horas de cuidados enfermeros por pacientes/día y menos cuidados prestados son registrados por éstos/@s, fueron asociados con pobre resultados de los pacientes. Gerenciar efectivamente los problemas asociados a las cargas de trabajo y las insuficientes horas de cuidados prestados necesitan de cambios culturales, procesos de rediseño y apropiado uso de las tecnologías. Los movimientos de seguridad de los pacientes, han liderado una amplia variedad de esfuerzos dirigidos a la prevención de errores tales como:

a) análisis del origen de la causa de eventos centinela,

b) mejora de los procesos de trabajo,

c) rediseño los sistemas proveedores,

d) uso de ayudas tecnológicas,

e) entrenamiento en habilidades de comunicación

f) análisis de factores humanos

g) y construcción de equipos.

Todos estos factores pueden tener efectos directos e indirectos significativos sobre las cargas de trabajo, fatiga y tiempos disponibles en los cuidados directos a los pacientes.