Health Systems and Health-related behaviour change: Stakeholder response to NICE consultations on public health guidance

Finalizamos hoy con esta entrada el resúmen que hemos estado haciendo sobre el documento Health systems and health-related behaviour change: a review of primary and secondary evidence en la que vamos a hablar de la respuesta de los stakeholders o agentes implicados a las consultas del NICE sobre la orientación/guía en salud pública.

Decir que los autores de este artículo realizan un análisis temático de la respuesta de los stakeholders en 4 partes: cambios comportamentales (behaviour change), vinculación/compromiso de la comunidad (community engagement), inmunización (immunisation) e identificación-apoyo a personas en riesgo de muerte prematura, emergiendo y incluyendo conceptos importantes como son:

1. liderazgo claro y concatenación de responsabilidades, 
2. inversión en entrenamiento y desarrollo 
3. uso de información e inteligencia al servicio del desarrollo (sistemas de aprendizaje) 
4. y colaboracion (partnership) y concepto de conectividad (conectedness).

Destacar además que todas claves y conceptos han sido utilizados y añadidos para desarrollar el modelo y que el resto de este informe considera la naturaleza de los sistemas de salud como determinantes de salud que influyen en el desarrollo del mismo y que los sistemas de salud son factores determinantes de salud en dos sentido distintos: 1) Socialmente, porque su existencia tiene efectos deseables y no deseables sobre la salud de los individuos y la población y 2) como agentes en sí mismo porque afectar deliberadamente a los cambios del comportamiento humano.

Como agente, los sistemas de salud adicionalmente tratan de cambiar a los grupos a través de las acciones de los sistemas y las partes que los constituyen, cambiando el comportamiento interno de las personas y de las vías de los servicios que son proporcionados.Este informe además hace una distinción entre la "estructura" y los "componentes" de los sistemas de salud y cómo se "mueven" y que hacen, sugiriendo que ambas estructuras y componentes son claves para promover y sostener los cambios de comportamiento y que los hallazgos sugieren que "un efectivo Sistema de Salud necesita tener elementos que sean estables y estructurados (recursos, entrada y acceso y personal motivado y entrenado) y que al mismo tiempo, reaccione y evolucione para reconocer y satisfacer las necesidades de los grupos de pacientes", aunque sin embargo "las estructuras estáticas no capturan la naturaleza dinámica de los sistemas muy bien". Las prácticas, conceptos y creencias alrededor de cada estructura ilustra la manera en que los aspectos dinámicos del sistema de salud, por ejemplo, en cómo trata y desarrolla su personal, el impacto que tiene sobre el medio ambiente y/o como pueden afectar los resultados del paciente y del sistema. También proporciona un conjunto potencial de los indicadores por los cuales el impacto y la eficacia de un sistema pueden ser monitoreados y evaluados.

Finalmente decir que los autores destacan una última fuente de información acerca de los elementos de los sistemas de salud que promueven y que apoyan, o dificultan, que el cambio de comportamiento se presentan en forma de respuestas de los Stakeholders. El NICE asegura que "todo proyecto de orientación de salud pública y las pruebas en que se basa, sale de la consulta con los stakeholders".

Health systems and health-related behaviour change: Literature Review

Volvemos de nuevo con el documento Health Systems and Health-Related Behaviour Change: a review of primary and secondary evidence, para tratar de exponer muy brevemente la forma en la que realiza la revisión de la literatura científica para elaborar el modelo conceptual de los sistemas de salud en el que se basan los autores del informe, del cual estamos hablando ya desde hace un tiempo.

Al respecto de la revisión de literatura, los autores del informe hacen referencia a la literatura relevante acerca de los sistemas/proveedores de salud y los cambios de comportamiento llevados a cabo por los paises miembros de la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico) y en la que la búsqueda sistemática identificó 32 comentarios/reseñas que incluían conceptos relevantes y resultados, basándose en:

Tamaño del documento: un gran volumen de documentos hablan sobre la cuestión de los sistemas de salud y el cambio de comportamiento, ya sea directa o indirectamente.

Diversidad: incluso dentro de la literatura de la asistencia sanitaria y la salud pública, los diferentes documentos, emplean términos diferentes y enfoques de los sistemas de salud y el cambio de comportamiento diferentes. Por ejemplo, hay una cantidad sustancial de la literatura de gestión de servicios de salud frente a los recursos humanos y la prestación de servicios, y una literatura muy diferente de la psicología de la salud y ciencias de la conducta en el cambio de comportamiento y la configuración del servicio.

Relevancia: la mayoría de los documentos surgieron para hacer frente a uno o dos aspectos de los sistemas de salud y el cambio de comportamiento, en particular la investigación primaria, siendo relativamente pocos los trabajos que utilizaron un enfoque de todo el sistema, y ​​los que lo hicieron, tendían a hacerlo sobre cuestiones/concpetos teóricos o documentos de posición.

Calidad de los documentos: la mayoría de ellos no consideraban cuestiones desde una perspectiva a nivel de sistema, sino que hacían críticas o elaboraban teoría de validez cuestionable para emitir juicios sobre la calidad, lo que hizo que se llevara a cabo una revisión rápida de los comentarios y un análsis temático sobre los punto clave y las conclusiones de los trabajos identificados.

Health systems and health-related behaviour change: NICE public health evidence reviews

Continuamos de nuevo no sin antes, aunque ha pasado bastante tiempo desde que estrenamos el nuevo año, desearos que el 2015 sea un buen año para todos vosotros tanto en el terreno personal como profesional y que todos vuestros deseos y sueños se hagan realidad y que consigáis cumplir todos esos buenos propósitos que la gran mayoría de nosotros hacemos cuando estrenamos un nuevo año.

Dicho esto, continuamos desentramando el documento Health Systems and Health-Related Behaviour Change: a review of primary and secondary evidence en el que os vamos a hablar hoy de la revisión de la evidencia científica en Salud Pública y que junto con la revisión de la literatura y de las respuestas de los stakeholders (agentes implicados) de las guías de consulta de Salud Publica del NICE, de los cuales hablaremos en sucesivos post, conforman la base de la investigación que utiliza la evidencia científica para elaborar el modelo conceptual de los sistemas de promoción de la salud, que dio lugar al informe que hizo el NICE por encargo de la OMS en agosto de 2009, en el que se hacía un rápido análisis primario y secundario de la evidencia en los roles y el impacto de las Características de los Sistemas/Proveedores de Salud en la efectividad de las intervenciones dirigidas al cambio de comportamiento y mejora de los resultados.

En el documento de la LVIII Reunión del Comité Regional para Europa de la WHO en 2008, se describe el diagrama de flujo que ilustra el proceso dinámico del cambio de comportamiento efectivo que se produce a través de los Sistemas de Salud y que os dejamos a continuación.

NICE Public Health Evidence Reviews.

El CPHE (Center of Public Health Excellence) del NICE que desarrolló una guía para Inglaterra y Gales en 2005 (hasta la actualidad se han publicado más de 220 guías que podeis consultarlas en el siguiente enlace Public Health Guidelines del NICE), en la que sistemáticamente compara la evidencia dentro de los cambios de comportamiento externos y/o mejora de la salud de los estudios y los resultados o evaluación de los mismos, investigaciones epidemiológicas, correlacionales y cualitativas, testimonios expertos de investigadores, practitioners y responsables políticos, evidencia de la práctica... (es la forma en la que los stakeholders responden a la consulta, así como el trabajo de campo de las recomendaciones pre-test), destacando los autores "que todas las revisiones han sido desarrolladas de acuerdo a los métodos y los precesos expuestos en los manuales del NICE del 2009... La evidencia que incluye, está sujeta a una rigurosa evaluación de la calidad y aplicación, y cualquier revisión incluye afirmaciones científicas..., las cuales valoran cualitativamente de la calidad de los datos y referencia de las fuentes. Estas afirmaciones científicas han sido usadas por los comités y los equipos técnicos del NICE en el desarrollo de recomendaciones"...

La mayoría de la revisión de la evidencia que ha sido utilizada para dar forma a la guía de salud pública del NICE, tiene que ver con la efectividad de la intervenciones para efectuar el cambio de comportamiento en individuos, comunidades, poblaciones o profesionales relevantes de la salud, examinando el impacto del cambio en las políticas, factores ambientales, practicas profesionales u otros aspectos de la salud pública. A pesar de que las afirmaciones científica están enfocadas a la efectividad, se consideran otras cuestiones relacionadas como son la salud pública o equidad/justicia social, barreras u oportunidades de cambio, así como el impacto de los diferentes aspectos de los sistemas/proveedores de salud en el cambio comportamental. 

Finalmente para concluir, decir que los autores del informe tomaron la decisión de restringir el análisis a un estudio de caso de revisiones de la evidencia sobre los factores de riesgo primarios (como el tabaquismo y física inactividad) y factores de riesgo secundarios (tales como la obesidad y la diabetes tipo II)" llevándose a cabo en este apartado del proyecto que acabamos de describir, el análisis temático de las afirmaciones científicas como un conjunto de revisiones de la evidencia científica.

Health Systems and Health-Related Behaviour Change: What is a Health System and Why Behaviour Change?

Como ya hemos hecho en anteriores ocasiones, vamos a seguir con el documento Health systems and health-related behaviour change: a review of primary and secondary evidence profundizando un poco más en lo que sus autores vienen a definir como Sistemas de Salud y porqué son necesarios los cambios comportamentales en salud de la población para mejorar, mantener y/o recuperar un buen y óptimo estado de salud.

En este informe final, la Red de Conocimiento en Salud en la WHO (Comisión de los Determinantes de Salud de 2007), describe apectos de los Sistemas de Salud Efectivos, argumentando que estos sistemas son importantes porque, los ingresos que se producen en ellos, etnia y género de los pacientes, pueden ser determinantes de salud... y apoya la evidencia encontrada para sustentar la hipótesis que el diseño apropiado y la gestión de los sistemas de salud, pueden incidir positivamente en la igualdad en salud... sobre todo si los sistemas de salud se dirigen especialmente a las circunstancias de las poblaciones desfavorecidas y marginadas,... pudiendo generar amplios beneficios, ayudar a dar sensación de seguridad, bienestar y cohesión social en las comunidades y poblaciones, aunque algunos de ellos no se han dado cuenta de todo su potencial, incluyendo las barreras para su desarrollo políticas económicas desfavorables y cambios en políticas a corto plazo, mercantilismo, globalización y migración de capital humano (fuga de cerebros) y recursos a países en desarrollo.

En este informe de los Sistemas de Salud orientados a la población y la equidad en la prestación de la salud, destacan:

1. el liderazgo, los procesos y mecanismos que promueven la colaboración (partnership) y el trabajo intersectorial (cross-sector working),
2. actividades organizacionales que estimulan la vinculación/compromiso (engagement) de la población y la comunidad,
3. acuerdos de financiación que garanticen la cobertura universal y dirigidos a la distribución de recursos entre aquellos que necesiten la revitalización de los entornos de atención primaria como la primera linea de prestación de cuidados directos y una amplia variedad de servicios y características que promocionan cuidados de salud equitativos. 

Como dicen estos autores, en resumidas cuentas, los sistemas de salud no sólo tienen la función de proporcionar cuidados clínicos,... "sino que deberían maximizar su potencial para prevenir y promocionar la equidad". 

El WHO ha definidos los Sistemas de Salud como "la suma de la gente, instituciones y recursos organizados conjuntamente... que tratan de mantener y mejorar la salud de la población a la que sirve. Un Sistema de Salud es además responsable de responder a las expectativas legítimas de la gente, salvaguardar contra los costes de la mala salud a través de una variedad de actividades, y tener como primer objetivo la mejora de la salud de la población". Moore et al en 2007 van más alla y sugieren que un sistema de salud abarca..." la interacción compleja y la retroalimentación que ocurre entre los contextos globales, la capacidad de organización, las relaciones inter-organizacionales, ambientes institucionales y salud de la población"

La naturaleza y la complejidad de los Sistemas de Salud está ilustrada por algunos de los retos encontrados en la evaluación de la salud pública, y aunque la gran mayoría de los hallazgos relacionados con la salud y su práctica se obtienen del paradigma de la Medicina Basada en la Evidencia (principalmente estudios control ramdomizados o aleatorizados y otros estudios controlados), "sin embargo la experiencia muestra que, incluso una intervención o programa que muestra excelente resultados bajo condiciones experimentales, esta eficacia no se traduce o extrapola en la totalidad, o algunas veces, incluso en parte, al mundo real. 

Para concluir hablaremos del porqué de los cambios comportamentales en salud que se describen en este documento y en el que se habla de que el comportamiento de los individuos, comunidades y poblaciones es el mayor determinante de los resultados de salud. Por ejemplo, Bunker en 2001 estimó que "la supresión de desigualdades y/o desequilibrios en salud podía incrementar la esperanza de vida de los más desfavorecidos en un máximo de 9 años, y si fuera posible entonces eliminar todos los insalubres hábitos personales, esto daría lugar a una ganancia de otros 2,5 años de esperanza de vida.... El costo del tratamiento de las enfermedades que podrían evitarse a través de estilo de vida o el cambio de comportamiento representa una carga considerable para los presupuestos de salud occidentales, y existe un gran potencial de ahorro de costes de las intervenciones y programas eficaces". 

Finalmente destacar que los autores de este informe dicen que hay suficiente evidencia de que los profesionales de salud, servicios e incluso los gobiernos puden proporcionar servicios e intervenciones a los individuos, comunidades o dentro de las poblaciones para cambiar las conductas relacionadas con salud, reducir riesgos y niveles de morbi-mortalidad y durante los últimos 5 años, el Center for Public Health Excellence (CPHE) en el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) ha estado desarrollando la orientación sobre las intervenciones y los programas de salud pública, sobre la base de ajuste a los fines perseguidos, evidencia de alta calidad desde la investigación y la práctica (NICE 2009), que se ha ocupado de efectuar cambios en el comportamiento, de personas, comunidades, poblaciones, profesionales de la salud pública e incluso los legisladores, con el fin de mejorar la salud. La hipótesis central de este informe y que ha sido ampliamente documentada previamente por toda la comunidad científica, es que el cambio de comportamiento es deseable, si no esencial, con el fin de mejorar la salud.

Health systems and health-related behaviour change: National Institute for Health and Care Excellence Guidance

   Avanzamos un poco más profundizando en el análisis del documento "Health systems and health-related behaviour change: a review of primary and secondary evidence en el que hoy vamos a continuar hablando de los factores y variables, así como de otros elementos claves que se han tenido en cuenta y que sus autores consideran que debían incluir y que han utilizado para elaborar el modelo de Salud que el NICE (National Institute for Health and Care Excellence) para promover cambios comportamentales que afectan directa o indirectamente en la modificación del comportamiento de los individuos y poblaciones, para la mejora de la salud.

La temática del análisis completo de todos los papeles que identifican las diferentes claves conceptuales, las cuales son usadas par desarrollar el modelo de la "Guía de Salud" del NICE, incluyen: 

1. la importancia de un contexto político estable, 
2. la legislación como una herramienta del cambio de comportamiento, 
3. el rol de los sistemas y proveedores de salud para promover la equidad 
4. la importancia de involucrar a los agentes implicados (stakeholders) en el desarrollo de los sistema de salud y al conjunto de la comunidad y a la colaboración entre los proveedores/sistemas de salud y las red de salud. 

 Además los resultados de la evidencia, que estos autores la definen como la efectividad en los cambios en el comportamiento, que fueron los temas y conceptos que fueron añadidos para el desarrollo de dicho paradigma o modelo y que identifican en relación a varias cuestiones, incluían además: 

1. el impacto de favorecer las estructuras organizacionales para potencian el flujo de información de la gerencia dentro de los sistemas de salud, 
2. factores que influencian la gestión en la asignación de los recursos, 
3. el impacto de la colaboración (partnership) y colaboración en los resultados de salud 
4. y el cambio del comportamiento profesional dentro de los proveedores de salud. 

   En cuanto a la estructuras, la investigación realizada sugería que un sistema de salud efectivo debería ser y tener: 

1. gestor y liderazgo, 
2. gobierno (sterwardship) y cuidado 
3. financión, 
4. servicio de mejora y recursos 
5. colaboración y conectividad 

   En el informe que hoy continuamos analizando, se han explorado las relaciones entre sistemas de salud, cambio de comportamiento y mejora de la salud, presentando los hallazgos obtenidos de tres proyectos de investigación obtenidos de los diferentes tipos de evidencia, considerado en el desarrollo de la guia del NICE, en las características de los sistemas de salud que promueven y sustentan los cambios relacionados con cambios comportamentales. Además sus autores afirman que los datos epidemiológicos de los últimos decenios demuestran que "es posible prevenir o retrasar la morbi-mortalidad causada por un número de enfermedades. Las ratios de enfermedad cardiovascular y algunos cánceres, por ejemplo, están fuertemente influenciados por estilos de vida y comportamientos, los cuales...., por una variedad de factores sociales, económicos, demográficos y estructurales" y que "ha habido significativos avances en la prevención de estas causas de muerte anteriormente altamente prevalentes" y hacen la pregunta de "¿hasta que punto estas mejoras pueden ser explicadas por las acciones y como consecuencias de los sistemas de salud?

   Finalmente para concluir nuestro resumen de hoy, decir que este informe considera además, "el impacto de los sistemas de salud en la mejora de la misma, de forma directa a través de la provisión y promoción de los servicios de los cuidados de salud, e indirectamente a través de los efectos del trabajo intersectorial y colaboración, gobierno/administración (stewardship) y cuidados, defensa y otras actividades implicadas en amplias definiciones... y que estas actividades adicionales se vuelven cada vez más importantes para hacer frente en Europa al envejecimiento de la población, donde el énfasis de las actividades de los servicios de salud está cambiando desde la simple prolongación de la esperanza de vida a la más compleja de añadir calidad a la mayor esperanza de vida.

Health systems and health-related behaviour change: introducing a review NICE evidence, literature and stakeholder reponse to NICE public health guidance consultation

Continuamos hoy tras este largo paréntesis veraniego para continuar resumiendo el documento del “National Institute for Health and Clinical Excellence” que lleva por título “Health systems and health-related behaviour change: a review of primary and secondary evidence” en el que como dijimos anteriormente la creciente evidencia científica avala que los proveedores de salud tienen un significativo potencial para provocar cambios comportamentales y mejorar la salud de la población. 

Como así quedó reflejado en la resolución del LVIII Comité Regional de la Organización Mundial de la Salud en Europa en la que se destacó la necesidad de “facilitar el cambio y compartir experiencias entre los diferentes estados miembros en relación al estudio de casos y proyectos de demostración en el campo de los cambios de comportamiento de la OMS y más allá, con el fin de documentar los factores críticos relacionados con los proveedores/sistemas de salud que intervienen, que nos permitan aprender y que los logros/avances se puedan reproducir”, destacando además sus autores en el prólogo de este artículo “el potencial que tienen los programas específicos proporcionados por los profesionales de la salud para conseguir un impacto positivo en los cambios comportamentales y objetivos de salud", así como "aprovechar y utilizar a los proveedores de salud para prevenir en vez de, o además de, las variables/factores que afectan al tratamiento y enfermedad, que también puede conducir a significativos ahorro de costes.

En este informe que estamos analizando, se basa en 3 proyectos de investigación basados en el aprendizaje obtenido de los diferentes tipos de evidencia durante la elaboración de la Guía de Salud Publica del NICE, siendo el objetivo desarrollar un modelo conceptual basado en la evidencia científica generada por los proveedores de los sistemas de salud y en el que dichos proyectos "usaron diferentes tipos de datos y análisis temáticos para explorar diferentes facetas de proveedores de salud y cambios comportamentales, en los que la investigación se basada en:

1. la revisión de la evidencia del NICE,
2. de literatura/publicaciones
3. y de las respuestas de de los stakeholders (agentes implicados) de las guías de consultas de salud pública del NICE 

Finalmente para avanzar un poco más y concluir con esta entrada diremos que en relación a la afirmación y revisión de la evidencia científica del NICE, que se encuentra en la primera parte del informe y según el modelo propuesto por la OMS, varios temas y subtemas fueron identificados, entre los cuales se encuentran:

1. la importancia del rol de las políticas y programas nacionales, medios y marketing, el entorno y la planificación en la administración de la salud y cambios de comportamiento en salud,
2. el papel de la financación y sostenibilidad de los recursos de los proveedores de la salud
3. y como mejorar el diseño prestación en los servicios, tales como adaptación y intervenciones diana, construcción de colaboraciones y redes, y usando formas/modos de prestación apropiados, que contribuyen a los cambios comportamentales y promoción de los sistemas de salud.