Competencias básicas Atención Primaria de la relación paciente-Nurse Practitioner.

El Nurse Practitioner demuestra competencia en el dominio de la relación del paciente cuando:

1) Crea un clima de mutua confianza y establece una asociación con el paciente,

2) valida y verifica los resultados con los pacientes,

3) crea una relación con el paciente que reconoce sus fortalezas y asiste a los paciente para hacer frente a sus necesidades,

4) comunica un sentimiento de "estar presente" con el paciente y proporciona confort y apoyo emocional,

5) evalua el impacto la transición del estado de salud a enfermedad y el impacto de la salud y la enfermedad en los pacientes, tanto a nivel individual, familiar y la comunidad,

6) aplica principios de auto-eficacia/empoderamiento (empowerment) en promoción de comportamientos de cambio,

7) preserva el control del paciente sobre la toma de decisiones, evalua el compromiso conjuntamente con el paciente, aceptando mutuamente el plan de cuidados y fomentando la responsabilidad de salud del paciente,

8) mantiene la confidencialidad mientras comparte los datos, planes y resultados de manera que preserva la dignidad, privacidad del paciente y proporciona un registro legal de cuidados,

9) monitoriza y refleja sus propias respuestas emocionales en la interacción con el paciente y usa estos conocimientos para promover las interacciones terapéutica,

10) Considera las necesidades del paciente hasta su finalización y si es necesario garantiza el traslado del paciente a otro proveedor de salud,

11) evalua el paciente y/o los sistemas de soporte de cuidados,

12) y asiste al paciente y/o los sistema de soporte de cuidados para acceder a los recursos necesarios de salud

Competencias comunes de los Nurse Practitioners en AP en 1) Promoción/protección salud, prevención de enfermedades y 2) manejo del paciente enfermo

Con esta entrada, hoy vamos a describir dentro del dominio del manejo del estado de salud-enfermedad del paciente, las competencias que son comunes a sus dos subdominios, es decir, la promoción/protección de la salud, prevención de enfermedades y el manejo del paciente enfermo. Estas competencias comunes son las siguientes:

1) demuestra un pensamiento crítico y habilidades diagnósticas racionales en la toma de decisiones,

2) obtiene una historia clínica completa y centrada en los problemas del paciente,

3) realiza una exploración física completa y centrada en el problema,

4) analiza los datos recogidos para determinar el estado de salud,

5) formula una lista de problemas,

6) evalua, diagnostica, monitoriza, coordina y maneja el estado de salud/enfermead de los pacientes en todo momento y proporciona soporte a los pacientes en los pacientes paliativos,

7) demuestra conocimientos en fisiopatología y y enfermedades agudas y crónicas o factores comunes vistos en la práctica,

8) Comunica el estado de salud del paciente usando una terminología apropiada, formato y tecnología,

9) aplica los principios de epidemiología y demografía en la práctica clínica para identificar poblaciones de riesgo, patrones de enfermedad y la eficacia de la prevención e intervención,

10) Usa la evaluaciones de la información de salud publica/comunitaria para evaluar las necesidades de los pacientes, iniciando referencias, cuidados coordinados y planificados programas,

11) aplica la teoría de las guías prácticas,

12) aplica/dirige investigaciones pertinentes a la práctica,

13) prescribe medicación basada en su eficacia, seguridad y coste en el contexto en el que está legalmente autorizado y da consejos concernientes a regímenes alimenticios, efectos secundarios de medicamentos e interacciones con suplementos alimenticios y otras drogas,

14) Integra los conocimientos de farmacocinética, proceso de absorción, distribución, metabolismo y excreción, así como los factores que alteran la farmacocinética de las dosis en fármacos y vías de administración,

15) Selecciona/prescribe dosis correctas, vías de administración y frecuencia de los medicamentos basándose en las características individuales de los paciente, por ejemplo en enfermedad, edad, cultura, genero...

16) detecta y minimiza reacciones adversas a medicamentos mediante conocimientos de farmacocinética y dinámica, con especial atención en la población vulnerable tal como neonatos, niños, embarazadas y mujeres lactantes y ancianos,

17) evalua y aconseja a los pacientes en el uso de terapias alternativas/complementarias por seguridad y potenciales interacciones,

18) integra adecuadamente modalidades de tratamientos no farmacológicos en los planes de gestion,

19) prescribe, lleva a cabo e interpreta test rutinarios de diagnóstico y screening,

20) evalua resultados de intervenciones usando criterios de resultados aceptados, revisa el plan en consecuencia y consulta/deriva cuando es necesario.

21) colaboara con otros profesionales de salud y agencias,

22) y programa apropiadamente las visitas programadas para supervisar adecuadamente y evaluar los cuidados de salud/enfermedad.

Dominios y competencias básicas de los Nurse Practitioners en AP: manejo del estado de salud/enfermedad

Bueno con este post dominical vamos a hablar de las compentencia básicas exigibles a los Nurse Practitioners sobre el manejo del estado de salud/enfermedad de los pacientes. Decir que todos los Nurse Practitioners deberían ser capaces de demostrar estas competencias básicas, como hemos dicho anteriormente, tras su graduación. Cualquier grupo de competencias que se puedan describir, se construyen sobre esta serie de competencias básicas y a través de las cuales, el paciente es definido como un individuo, familia, grupo y/o comunidad. Las competencias según los dominios, en este caso, sobre el manejo del estado de salud/enfermedad del paciente, son las que describimos a continuación:

1. Manejo del estado de Salud-Enfermedad de paciente:

• Promoción/protección de la salud y prevención de las enfermedades:

      a) diferencia entre normalidad, variaciones de normalidad y anormalidades encontradas,

      b) Proporciona servicios de promoción de la salud y prevención de enfermedades a los paciente que    están sanos o tienen la condición de pacientes agudos o crónicos, basándose en la edad, fase de desarrollo, historia familiar y etnia. 

      c) Provee anticipadamente directrices y consejos para promocionar la salud, reducir los factores de riesgo y prevenir la enfermedad y discapacidad, basándose en la edad, fase del desarrollo, historia familiar y etnia,

      d) desarrolla o usa sistemas de seguimiento dentro de la práctica para asegurar que los pacientes reciben los servicios apropiados,

      e) reconoce problemas de salud ambiental que afectan a los pacientes y poner en marcha intervenciones de protección de la salud que promuevan ambientes sano para los individuos, familias y comunidades.

• Manejo del paciente enfermo:

      a) Analiza e interpreta la historia clíninca, incluyendo síntomas presentados, hallazgos físicos, e información de diagnóstico para desarrollar apropiados diagnósticos diferenciales,

      b) Diagnótico y manejo de estados agudos y crónico...

      c) Prioriza los problemas de salud e intervenciones apropiadas incluyendo los iniciales cuidados de emergencia,

      d) Emplea apropiadamente las intervenciones diagnósticas y terapéuticas, con especial atención a la seguridad, coste, que sean lo menos invasivas posible, simplicidad, aceptabilidad, adherencia y eficacia,

      e) Formula planes de acción basados en la evidencia científica racional, evidencia basada en los cuidados estandar y guias prácticas,

      f) provee consejos y guías con respeto al manejo de los estados de salud/enfermedad,

      g) Inica apropiadamente y oportunamente consultas y deriva cuando el problema excede su ámbito de competencias de practica/o experiencia,

      i) y valora e interviene para atender a pacientes en complejos, urgentes o situaciones de emergencias: 1) evalua rapidamente pacientes inestables o con complejos problemas de salud a través de la priorización y síntesis inmediata de los datos de la historia, 2) diagnostica complejos e inestables problemas de salud utilizando, colaborando y consultando con equipos multidisciplinares de salud por configuración, especialidad, conocimientos del individuo y experiencia, tales como familias e individuos con riesgo de violencia, abusos y comportamientos adictivos, 3)  planea e implementa intervenciones estrategicas diagnósticas y terapéuticas para ayuda a los pacientes con inestables o complejos problemas de salud a recuperar y restaurar la salud en colaboración con los pacientes y equipos multidisciplinares de salud y 4) evalua rapidamente y continuadamente los cambios en el estado  del paciente y la respuesta a las intervenciones terapéuticas y la modifica para optimizar los resultados de los planes de cuidados.

Dominios y base de las competencias de la práctica de los Nurse Practitioners en Atención Primaria: introducción

A Partir de hoy y durante varios días, vamos a empezar a definir las competencias generales para todos los grupos de Nurse Practitioners y para ello es necesario empezar con una pequeña introducción. La base o el nucleo de las competencias de la práctica de los NP son los comportamientos que todos los nurse practitioners deben demostrar una vez graduados, independientemente de su especialidad. Estas competencias constituyen el marco conceptual de la práctica de los Nurse Practitioners y de la creación de las competencias por especialidades. En 1990, la Organización Nacional de Nurse Practitioners Facultativos, NONPF (siglas en Inglés) lanzó el primer sistema de dominio y competencias. Esta organización posteriormente actualizó y revisó las competencias en 1995 y 2000. La base de competencias que vamos a desarrollar incluyen recomendaciones hechas por los grupos nacionales de validación, así como las competencias que se encuentra seleccionadas que se encuentran en las directrices del plan de estudios y criterios de validación de los Nurse Practitioners de familia... autorización para administrar farmacoterapia en Atención Primaria, resumen de 1998, publicado por el Departamento Americano de servicio humanos y de salud, recursos y servicios de salud de la administración, despacho de profesiones de salud, división de Enfermería. 

Competencias de los Nurse Practitioners en Atención primaria en Adultos: manejo y negociación de los cuidados prestados por los sistemas de salud, monitorización y garantización de la calidad de las prácticas de los cuidados de salud y competencias culturales

Para concluir con las competencias de los Nurse Practitioners en Adultos, aunque algunas de ellas como dijimos anteriormente las describiremos más extensamente en el núcleo de competencias de los Nurse Practitioners, finalizaremos hablando de:

  

1. manejo y negociación de los cuidados prestados por los sistemas de salud.

Estas competencias describen el rol del Nurse Practitioner en adultos en el manejo con éxito de situaciones para lograr los mejores resultados de salud en los pacientes, comunidades y sistemas a través de la supervisión y dirección de la prestación de servicios clínicos dentro de un sistema integrado de atención de salud.

2. seguimiento y garantización la calidad de los cuidados de la prácticas de los cuidados de salud

Estas competencias describen el rol del Nurse Practioner en el adulto en asegurar la calidad de los cuidados a través de la consulta, colaboración, educación continuada, certificación y evaluación. La funcion de monitorización de este rol aborda los autocuidados, los equipos multidisplinares y la revisión de los sistemas.

3. y en competencias culturales.

Estas competencias describen el rol del Nurse Practitioner en proporcionar cuidados culturales, prestando cuidados al paciente con el respeto a sus creencias culturales y espirituales, y creando recursos viables de salud a pacientes de diferentes culturas.

 

Competencias del Nurse Practitioner en Atención Primaria en Adultos: relación NP-Paciente, Enseñanza-entrenamiento de funciones (coaching) y rol profesional,

Tras haber hablado de la promoción y protección de la salud, prevención de enfermedades y tratamiento (evaluación del estado de salud, diagnósticos de salud y plan de cuidados e implementación del tratamiento), vamos continuar dentro de las competencias de los Nurse Practitioners con la relación paciente-Nurse Practitioner, Enseñanza-entrenamiento de funciones y rol profesional en adultos y adolescentes. Decir también que algunos de estas competencias las desarrollaremos más extensamente cuando acabemos de hablar de las competencias por grupos de población y expongamos las competencias generales exigidas a los Nurse Practitioners.

1. Relación Nurse Practitioner-Paciente:

Las competencia en este dominio demuestran el enfoque personal... y de colaboración quemejora la eficacia de la enfermera de adultos en atención al paciente. El establecimiento de una buena relación Enfemero-paciente hace que se obtengan mejores resultados terapéuticos.

2. Enseñanza-entrenamiento (Coaching) de funciones.

Estas competencias describe las habilidades de los Nurse practitioners en adultos para transmitir conocimientos y habilidades psicomotoras a los pacientes. El entrenamiento de las funciones implica las habilidades de interpretación e individualización de terapias a través de actividades de promoción, modelaje y tutorización. Estas competencia a desarrollar por los Nurse Practitioners son las siguientes:

      a) Desarrollo, con los pacientes de intervenciones apropiadas a las necesidades de los pacientes y valores,

      b) demostrar habilidades de comunicación efectivas para hacer frente a topicos con adolescentes y adultos con temas relacionados con la sexualidad, sustancias de abuso, violencia, muerte, enfermedades mentales y otros problemas relacionados, 

      c) Negociación de los cambios en el comportamiento/estilos de vida con adultos y adolescentes y apoyo de adopción de medidas saludables.

3. Rol Profesional.

Estas competencias describen la variedad de roles de los Nurse practioners en los adultos, específicamente las relacionadas a los avances de la profesión y  la mejora de la gestión y los cuidados directos. El NP en adultos demuestra el compromiso de puesta en marcha, preservar y evolucionar los roles de los Nurse Practioners en los adultos. También, el NP en adultos aplica un pensamiento crítico y construcciones colaborativas, relaciones interdisciplinares para proporcionar cuidados óptimos a los pacientes. Las competencias ligadas al rol profesional son las siguientes:
 

     a) promover la atencion integral y continuidad de cuidados en atención primaria y práctica especializada 

      b) reconocer la importancia y la participación de la comunidad y organizaciones profesionales de la influencia de la salud de adolescentes y adultos y la ayudad del rol del NP en adultos,

      c) ejercer el rol del NP en adultos en Atención primiaria y especializada para otros proveedores de cuidados de salud públicos,

      d) y servir como recurso in el diseño y desarrollo de servicios de salud basados en la comunidad para los adultos.

Competencias del Nurse Practioner en Atención Primaria en adultos en EPS: Planes de cuidados e implementación del tratamiento

Los objetivos de la planificación y la implementación de las intervenciones terapéuticas son el devolver al paciente a su estado estable y optimizar la salud del mismo. Estas competencias describen el rol de la Nurse Practitioner en la estabilización del paciente, minimizando las complicaciones psíquicas y psicológicas y maximizando el potencial de salud de los pacientes. Las competencias que estas enfermeras deben poseer son las siguientes:

1. participar en el desarrollo y implementación de programas de promoción de la salud de adolescentes y adultos,

2. diseñar intervenciones para el mantenimiento de la salud y prevención de enfermedades en adolescentes y adultos,

3. promover la promoción de salud a la edad correspondiente reconociendo las diferencias de genero en adolescentes y adultos,

4. incorporar en los planes de cuidados la prevención de los riesgos relacionados con el trabajo y la exposición,

5. promover intervenciones preventivas secundarias y terciarias en adolescentes y adultos con multiples y/o problemas de salud crónicos,

6. proporcionar previamente ayuda y asesoramiento a adolescentes y adultos y ayudarles a hacer frente a las preocupaciones con los diferentes miembros de la familias de distintas generaciones,

7. manejar de los problemas comunes agudos y crónicos, de salud física y mental en adultos y adolescentes para promover la salud, funcionamiento y calidad de vida y reducir la incapacidad y complicaciones,

8. planificar a largo plazo el manejo de problemas de salud comunes en adolescente y adultos,

9. tratamiento de comunes complicaciones de crónicas y/o problemas de salud multisistémicos en adultos y adolescentes,

10. promoción de los autocuidados en los adolescentes y los adultos dentro de la familia y/o sistema de soporte y facilitar su participación en los cuidados cuando sea apropiado,

11 Evaluar la respuesta individual de los cuidados proporcionandos a los adolescentes y adultos

12. Evaluación de los pacientes y/o de los sistemas de apoyo médicos,

13. Adaptar los procedimientos de cuidados de atención primaria comunes, incluyendo, pero no limitándose a procedimientos tecnicos

14. Defender los derechos de las familias y de los pacientes en lo que se refiere a la toma de decisiones como apropiadas en relación a sus derechos legales... y otros temas relacionados

15. Facilitar el traslado entre pacientes y los establecimientos de cuidados de salud, tales como del hogar al hospital o enfermería domiciliaria y mantener la continuidad de los cuidados,

16. Aplicar la búsqueda que contribuya al cambio positivo en la salud o los cuidados proporcionados a adolescentes y adultos.

Competencias del Nurse Practioner en Atención Primaria: diagnósticos de salud

Tras describir las competencias dentro del estado de salud en la promoción y protección de la salud, prevención de enfermedades y tratamiento, vamos a hablar, dentro de este apartado de las competencias que el NP debe tener en el diagnóstico de salud

El Nurse Practitioner en Atención Primaria en adultos está implicado en los diagnósticos de salud. El proceso diagnóstico incluye un pensamiento crítico, diagnóstico diferencial y la integración e interpretación de todos los datos. Estas competencias son las siguientes:

1. Discriminar entre los múltiples mecanismos potenciales que causan los síntomas y signos de los problemas de salud comunmente diagnosticados en adultos y adolescentes,

2. Identificar de tipicos y atípicos problemas de salud ocurridos en adolescentes y adultos,

3. Diferenciación entre signos y síntomas que indican una exacerbación y/o remisión de problemas de salud crónicos y síntomas de nuevos problemas en adultos y adolescentes con conocidos problemas de salud,

4. Diagnóstico de las complicaciones comunes en problemas de salud crónicos, incluyendo las manifestaciones de salud mental y psicológica,

5. diagnóstico de problemas de salud agudos y crónicos comunes en adolescentes y adultos con especial énfasis en los problemas de salud multisistémicos

6. Diagnóstico de salud mental y problemas de abuso en situaciones tales como ansiedad, depresión, obesidad, alcohol y drogas de abuso,

7. Construcción de diagnóstico diferencial apropiado de investigación o referencia en adolescentes y adultos los cuales presentan problemas de salud mal diferenciados,

8. Reconocimiento del impacto en la salud de las múltiples de demandas de los adultos tales como la carrera profesional, familia, paternidad, relaciones y las finanzas.

Competencias del Nurse practitioner en adultos en atención primaria: promoción y protección de la salud, prevención de enfermedades y tratamiento

En este post vamos a empezar a proceder y describir las competencias de nivel entrada de los Nurse Practitioners en adultos, las cuales complementan las competencias básicas para todos los Nurse Practitioners. La población de cuidados en atención primaria a los que atienden a estos profesionales incluye adolescentes, jovenes, adultos y personas mayores.

Los Nurse Practitioners en los cuidados de los adultos prestan especial interés en la prevención de enfermedades, promoción de la salud y manejo de los pacientes con agudos y crónicos multisistémicos problemas de salud.

El nurse practitioner debe demostrar competencias en:

1. en promoción y protección de la salud, prevención de enfermedades y tratamiento,

• Evaluación del estado de salud,
• diagnósticos de salud
• y plan de cuidados e implementación del tratamiento

2. la relación paciente nurse practitioner-paciente,

3. enseñanza-coaching (entrenamiento),

4. rol profesional,

5. manejo y negociación de los cuidados prestados por los sistemas de salud

6. seguimiento y garantización la calidad de los cuidados de la prácticas de salud

7. y en competencias culturales.

1. Promoción y protección de la salud, prevencion de enfermedades y tratamiento:

     El Nurse Practitioner en adultos es un proveedor de cuidados de los servicios de salud.  Dentro de este rol, el NP en adultos, sintetiza los conocimientos teóricos, científicos... para la manejo de los estados de salud y enfermedad. Estas competencias incorporán la promoción y protección de la salud, prevención de enfermedades y tratamiento desde el enfoque de la NP en adultos. El NP en adultos emplea las guías prácticas clínicas basadas en la evidencia para las actividades de detección, indentifica las necesidades para promocionar la salud, proporcionar consejos  y asesoramiento sobre el medio ambiente, estilo de vida y cuestiones de desarrollo.Las competencias para desarrollar en la promoción y protección de la salud, prevención de enfermedades y tratamiento son:

• Evaluación del estado de salud.

      a) obtener con precisión los antecedentes relevantes de salud de los adolescentes y adultos en sus respectivas fases del individuo y el ciclo de vida familiar,

 

      b) realizar y llevar a cabo completas historias clínicas, exploraciones de sistemas y exámenes físicos de síntomas de los adultos, incluídas evaluaciones del desarrollo, evaluaciones físicas y del comportamiento en todos los grupos

      c) evaluación en el impacto en la familia, comunidad, entorno, hogar, económico, entorno trabajo y escuela, del estado de salud individual

      d) llevar a cabo evaluaciones de detección de la salud mental, abuso de sustancias y violencia,

      e) distinción entre normales y anormales cambios con el envejecimiento,

      f) evaluación en adolescentes y adultos en todos los estados de la enfermermedad crónica,

      g) evaluación del espacio de trabajo, hogar y actividades de ocio que afectan a la salud,

      h) evaluación de efectos de la enfermedad y/o daños en el individuo: estado funcional, capacidad para trabajar y/o volver al trabajo o la escuela, estado físico o mental, relaciones sociales

      i) evaluación del impacto del cambio y de los efectos recíprocos de las enfermedades agudas y problemas de salud crónicos en adolescentes y adultos.

      j) analisis de los múltiples efectos de los agentes farmacológicos, incluyendo los de venta libre y remedios caseros, en adultos y adolescentes con múltiples problemas de salud,

      k) evaluación del impacto de cambios familiares, tales como, muerte, divorcio, boda, empleo y jubilación, en cuestiones de salud de adultos y adolescentes,

      l) distinguir entre diferentes etnias y género en la presentación y progreso de problemas comunes agudos y crónicos de salud en adolescentes y adultos,

     m) evaluar vagos o mal definidos síntomas en adolescentes y adultos,

     n) y evaluar manifestaciones psicológicas de problemas de salud en adolescentes y adultos.

Para concluir y no hacernos muy extensos, en siguientes post concluiremos dentro de las competencias del NP en adultos en AP y habiendo hablado dentro del epígrafe de la promoción y protección de la salud, prevención de enfermedades y tratamiento, de las competencias exigidas, desarrollaremos  los diagnósticos de salud, así como los planes de cuidados y la implementación del tratamiento.

Documento "Competencias de los Nurse Practitioners en atención primaria en diferentes areas...": Introducción

Bueno, continuamos con otro documento interesante en el que vamos ha hablar de las competencias de los Nurse Practitioners (Enfermeros Clínicos) en Atención Primaria. Quizás este documento no es muy reciente, pero a mi me parece muy interesante y por eso vamos a intentar tratar de extraer lo más importante.

Antes de hacer la introducción del documento, os dejo el link donde podreís encontrar el fichero que podreis descargar en formato pdf desde la página de la Sociedad Americana de los Nurse Practitioners (AANP): 

 http://www.aanp.org/AANPCMS2/ResearchEducation/EducationPageOne/NP+Preparation/NPCompetencies.htm

Antes de empezar decir que a finales del año 2000, el Departamento de Salud y Administración de Recursos de Salud, Despacho de Profesiones de Salud, en su División de Enfermería, funda la Organización Nacional de Nurse Practitioner para desarrrollar y consensuar las bases de las competencias de los cuidados primarios de los Nurse Practitioners en las áreas de práctica en Adultos, familia, gerontología, pediatría y cuidados de la mujer. Los programas de educación en estas cinco áreas preparan a las 3/4 partes de los Nurse practitioners graduad@s. Es importante destacar que, independientemente de la especialidad, las enfermeras ganan experiencia profesional y su práctica puede incluir más habilidades y conocimientos adicionales avanzados no incluidos en estas competencias del nivel de entrada. Por cada especialidad de atención primaria, una competencia identifica un conjunto mínimo de procedimientos de atención primaria que los graduados en esa especialidad se espera que desempeñen. Los profesionales de enfermería deben contar con experiencia práctica en realizar los procedimientos de atención primaria identificados ya sea por aplicación directa o experiencias simuladas y participar en el proceso de diagnóstico, incluyendo el pensamiento crítico implicado en el diagnóstico diferencial, integración e interpretación de los datos. Las competencias básicas como el conocimiento científico se expande y el sistema de atención de la salud y la práctica cambia en respuesta a las necesidades sociales y las competencias de la enfermer@ practicante también evolucionan.

Prescripción, administracion de medicación y práctica de Enfermería Avanzada

Hola, aquí os dejo un video interesante sobre la ponencia que va a realizar realizar Antonio J. Valenzuela, en el XXIII Congreso de la SEEUE que lleva por título "Prescripción, administración de medicación y práctica de Enfemería Avanzada. ¿Argumentos para una nueva definición de funciones en el area de cuidados de urgencias y emergencias prehospitalarios?. El modelo andaluz.

Prescripción, Administración de medicación y Práctica enfermera avanzada. from Antonio J. Valenzuela on Vimeo.

conclusiones de los obstaculos y factores propicios del desarrollo de las Prácticas de Enfermería Avanzada

Finalmente para acabar de hacer el resumen del estudio de la OCDE  "Las Prácticas Enfermeras Avanzadas: una descripción y evolución de las experiencias desarrolladas en 12 países", vamos a exponer las conclusiones del apartado en el que hemos hablado de los obtáculos y factores propicios del desarrollo de las Prácticas Avanzadas.

Muchos países consideran que la expansión de los roles avanzados se debe a las presiones del sistema de salud, de la oferta limitada de los médicos (oferta) y a las necesidades de responder de manera eficaz al número creciente de personas con una enfermedad crónica que exigen un control estrecho de los tratamientos continuos, de la educación terapéutica y de los consejos para gestionar su estado de salud (demanda). Estas presiones pueden crear oportunidades importantes en los próximos años para desarrollar los roles avanzados. En los países de la OCDE podemos encontrar tres diferentes estadíos en la puesta en marcha de los roles avanzados: los que los introdujeron ya hace bastante tiempo como EEUU, Canada y Reino Unido, otros que empiezan a introducirlos y otros que están planteándose introducirlos. Es por eso que surge una buena oportunidad para los países que tienen previsto introducir estos nuevos roles, para que pueden aprovecharse de la experiencia de los países que ya la tienen en cuanto a los beneficios y a los costes potenciales de desarrollo de estos roles y de elaborar estrategias para superar los obstáculos potenciales de su puesta en marcha.

En los países que tienen más avanzados los roles enfermeros el número de éstos sólo representa una muy proporción del conjunto de los enfermeros y pueden exisitir numerosas posibilidades de expansión de diversas categorías de enfermeros en práctica avanzada. Los principales factores propicios y obstáculos para el desarrollo de la EPA son los siguientes:

1. Intereses profesionales: las asociaciones de enfermeros y médicos pueden jugar un rol muy importante en la capacidad y la velocidad de expansión de los nuevos roles. La oposición médica es el principal obstáculo a la progresión de los roles avanzado.

 2. Organizacion de los cuidados y mecanismos de financiación: la distribución de los cuidados y los mecanismos de financiación son muy variados en los distintos países, particularmente dentro de los cuidados primarios. En general las prácticas enfermeras avanzadas de cuidados primarios son mas avanzadas en los paises donde los cuidados son proporcionados en gabinetes de grupo en comparación en los que se prestan por médicos en una consulta.

3. Legislación y reglamentación: en la gra mayoría de países el desarrollo de roles avanzados necesita de cambios legislativos y en la reglamentación para eliminar los obstáculos de la puesta en marcha de nuevos roles, como por ejemplo el derecho de los enfermeros a la prescripción enfermera.

4. Formación inicial y continuada: existe una necesidad de asegurar las plazas disponibles en la formación inicial y continuada con el fin de adquirir las competencias necesarias cubrir los puestos de nuevos roles avanzados. Los programas de formación inicial y continuada deben estar basados en rigurosas competencias generales y específicas de los diferentes categorías en práctica avanzada, así como deben estar adaptados a los contenidos y la duración de los programas de formación inicial y continuada.

Formación incial y continuada: factores propicios y obstaculos del desarrollo de la EPA en 12 países

Hoy vamos a hablar finalmente de la formación inicial y continuada para el desarrollo de los diferentes roles de Enfermeria en Práctica Avanzada. Destacar que en la gran mayoría de los países que engloban este estudio, señalan que un factor esencial del éxito es velar que el sistema de formación inicial y continuada ofrece posibilidades suficientes para formar enfermeros con competencias más avanzadas. Puede ser difícil de poder crear nuevos puestos enfermeros en práctica avanzada con falta de personal enfermero cualificado. En los EEUU, los gobiernos han recientemente aumentado la financiación de nuevos programas de formación inicial y continuada para todos los enfermeros, incluídos los de práctica avanzada en respuesta a las preocupación por la cual el sistema educativo no produzca suficientes enfermeros con nivel requerido para aplicar las prácticas (Aiken et al., 2008). En Canadá e Irlanda, la financiación de nuevos programas de Master y la capacidad de creciente de universidades de inscribir más estudiantes en los programas han contribuído mucho al aumento del número de Enfermeros en práctica avanzada estos últimos años (DiCenso et al., 2009; NCNM, 2008b).

El apoyo finaciero de los gobiernos es necesario, no solamente para subvencionar las universidades u otras instituciones para crear y mantener nuevos programas de formación,  pero también para proporcionar una asistencia financiera a los estudiantes inscritos en estos programas.

Cómo es obvio, existen ciertas variaciones según el país en el nivel de educación requerido para convertirse en un Enfermero en Práctica Avanzadas, aunque en la mayoría de países, un diploma máster es exigido. En el Reino Unido da el ejemplo de un país donde sólo un diploma de primer ciclo universitario es requerido para muchos de los puestos enfermeros avanzados. La formación inicial puede ser completada por los programas de formación específicos para los enfermeros que desean ampliar sus prácticas dentro de ciertos dominios, tales como la prescripción de medicamentos. Para evolucionar hacia roles avanzados, una de las cosas importantes es la experiencia profesional.

Finalmente decir que los diferentes acercamientos para fijar la exigencias en términos de formación inicial y continuada fueron un impacto sobre los gastos directos de los gobiernos en los programas de formación inicial y para la ayuda fnanciera acordada a los estudiante, así como para el coste de oportunidades de los estudiantes en función de los tiempos pasado en formación. Una atención particular debe prestarse para conciliar mejor la duración y el contenido de los programas de formación con las competencias exigidas a los enfermeros en práctica avanzada, teniendo en cuenta a la vez, las competencias genéricas y más específicas.

legislacion y reglamentación sobre la práctica enfermera avanzada: factores propicios y obstaculos.

Hoy vamos a hablar de la reglamentación en el campo de la práctica de Enfermería Avanzada. Empezaremos diciendo que la puesta en marcha de nuevos roles enfermeros avanzados necesitan frecuentemente de cambios dentro de la legislación y la reglamentación para suprimir los obstáculos en la ampliación de la práctica.

En el Reino Unido, el campo de práctica de los enfermeros en prácticas avanzadas no está definido por una legislación específica que reduzca los obstáculos a la modificación de su campo de prácticas. Ciertas actividades de salud son contempladas por la legislacion, entre ellas el derecho a la prescripción, estando ligadas a roles enfermeros más avanzado. Para permitir a los enfermeros prescribir medicamentos, un conjunto de modificaciones legistativas y reglamentarias han sido necesarios en el Reino Unido y que podreis encontrar en el siguiente enlace: http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/nurses-in-advanced-roles_5kmbrcfms5g7-en;jsessionid=12loagb88a3mm.delta.

Al contario que en otros países donde los poderes de regulación de las actividades de los profesionales de la salud estan más decentralizadas, como es el caso de España, la adopción de nuevas legislaciones y reglamentaciones autorizando nuevos roles avanzados para los enfermeros a frecuentemente ha sido más o menos rápido, según las etapas o provincias/territorios. Esto ha frecuentemente conducido a ciertas variaciones en el campo de las prácticas avanzada en el interior de cada país. Por ejemplo en Canada, aunque todas la modificaciones en todas la provincias han permitido un desarrollo notables de los roles avanzados, éstos roles han sido definidos más ampliamente en ciertas provincias. En Australia, han sido puestos en marcha esfuerzos para armonizar las diferentes legislaciones que definen el campo de práctica de diversas profesiones de la salud, incluyendo la de los enfermeros en práctica avanzada.

Francia, se encuentran ante una situación diferente, puesto que la responsabilidad para definir el campo de la práctica de los diferentes profesionales de salud está muy centralizada, lo que hace que sea uno de los obstáculos a la extensión de los roles enfermeros, debido a que la legislación nacional actual indica muy claramente qué puede hacer cada profesional de salud puede o no, por lo que todo cambio de práctica de los enfermeros exige modificaciones legislativas. Una definición más general del campo de prácticas de los diferentes profesiones, por ejemplo en términos de misiones generales más que de tareas/actos específicos, podrían aportar una mayor flexibilidad para adoptar los roles de los enfermeros a la evolución de las necesidades locales-regionales.

Organización de los cuidados y mecanismos de financiación: factores o obstaculos propicios de EPA en 12 países, segun estudio OCDE

La organización de los cuidados primarios es un factor crucial dentro de la evaluación del grado de expansión posible de los roles avanzados. En general, hay más oportunidades de iniciar nuevos roles avanzados en países donde los cuidados primarios son proporcionados por consultas de grupo, en comparación en los países donde los médicos de familia trabajan individualmente. La organización de los cuidados primarios varía enormente de un país a otro de los menciandos en este estudio. En ciertos países como Belgica, Francia, Irlanda... el modo de prestación de cuidados primarios se realiza con el médico sólo, mientras que en países como EEUU, Canada, Reino Unido...las consultas de grupo son dominantes. Sirvan como Ejemplo Finlandia, paíse en el 95% de los médicos generalistas trabajan en consultas de grupo, 90% aproximadamente en Reino Unido y mientras que en Francia sólo lo hacen el 30%. Aquí os dejo un gráfico de los porcentajes por países en los que los cuidados de salud primarios se realizan en consultas de grupo.

En cuanto a la remuneración de los médicos puede también incitar a reclutar enfermeros en práctica avanzada. Los métodos utilizados como pago por procedimiento, según la capacitación, el salario o la combinación de todos o algunos de estos metodos, pueden también variar de un país a otro incluso dentro del mismo país, así como según sea un médico generalista o especialista. Muchos estudios han mostrado que el pago por acto médico sobre una base individual para los médicos, puede ser un obstáculo para la progresión de roles avanzados en los cuidados primarios. Toda transferencia de tareas a los enfermeros implican una pérdida de ingresos, a menos que puedan compesar la reducción proporcionando otras actividades potenciales más lucrativas. Por el contrario los pago por actos médicos o capacitación de los gabinetes de grupo, pueden incitar a los médicos a compartir las tareas con enfermeros en práctica avanzada, puesto que los ingresos suplementarios obtenidos del empleo de enfermeros avanzados son superiores a los costes. En el caso de los médicos con salarios fíjos, pueden tener interes en los Enfermeros en práctica avanzada para realizar una parte de los servicios,

En el caso de Fracia, los cuidados primarios son asegurado por médicos generalistas principalmente, limitando que surjan roles enfermeros avanzados, aunque exista una progresión a los centros de salud multidisplinares, debido a la falta de médicos en zonas rurales y debido a un interés creciente de la nueva generación de médicos para trabajar en equipos de consultas de grupo. En este país la cooperación entre médicos y enfermeros puede tomar formas diveras, lo que implica un importante rol de los enfermeros en la gestión de los pacientes con enfermedades crónicas. La evaluación de nuevos acercamientos de gestión de enfermedades crónicas muestra resultados positivos, con una gran calidad de los cuidados, sobre todo en la educación para la salud sobre los modos de vida y la autogestión de la enfermedad, sin aumento de coste.

En los EEUU, como ya comentamos muchas veces en otros post, el desarrollo de las prácticas en enfermería surgen en zonas rurales y alejadas con muy pocos médicos. La progresión enfermera en práctica avanzada  data de los inicios de los 90 y en EEUU, los médicos tuvieran un interes muy débil en las actividades de los cuidados primarios debido a a las diferencias crecientes entre los ingresos entre los especialistas y los generalistas. Al mismo tiempo ciertas categorías de enfermeros en práctica avanzada, obtienen el derecho, en este periodo, a ser pagados directamente por las aseguradoras de salud pública o privada. Además, la extensión de las consultas de grupo en los cuidados primarios pueden potenciar financieramente los recursos de los profesionales de salud como los Enfermeros en práctica avanzdas para contener los costes y aumentar los margenes de beneficio.

En Canada el pago por procedimientos sobre una base individual ha sido considerado como un obstáculo para recurrir a los Nurse Practioners en los cuidados primarios, debido a que la transferencia de tareas de cuidados de salud a éstos profesionales puede implicar una pérdida de ingresos a los médicos, aunque en la actualidad existe una evolución hacia la experimentación de métodos de pago alternativos que favorezcan la colabaroración entre enfermeros de práctica avanzada y médicos. En cuanto a los enfermeros en practica avanzada en los hospitales, debido a que hay una reducción presupuestaria, los gestores pueden no tener fondos necesarios para crear o mantener puesto de Enfermeros en Práctica Avanzada. 

En Finlandia, como dijimos anteriormente son proporcionados en gabinetes de grupo en centros municipales, cuidados perinatales o pediátricos, servicios de preventiva, despistaje de cáncer, de cuidados de salud escolar y dentro del contexto profesional, de los cuidados dentales, intervenciones quirúrgicas menores, así como ciertos servicios de consultas internas, que tienden a formar grandes estructuras no sólo de médicos de familia, sino de Matronas, Fisioterapeutas... Los médicos generalistas ayudados por un mayor número de enfermeros, realizan consultas de prevención y de cuidados crónicos rutinarios y casi todas la visitas a domicilio.

En el Reino Unido, los gobiernos han ayudado activamente a los gabinetes de grupos dentro de los cuidados primarios desde los años 70, incluyendo los enfermeros en práctica avanzada. La mayoria de los médicos generalistas en el Reino Unido son trabajadores independientes que ejercen en consultas de grupo. Bourgueil et al (2006) han avanzado que la puesta en marcha del General Practician Contract en 2004 a incitado a los gabinetes de grupo a reclutar Enfermeros, ligando la financiación de las consultas no al número de médicos, sino al volumen de pacientes asegurados, siendo interesante financieramente hablando remplazar los médicos por Enfermero.



Finalmente decir que otro factor que ha facilitado la puesta en marcha de equipos multiprofesionales en las nuevas formas de colaboración entre los médicos y enfermeros, es la adopción de la Nuevas Tecnologías de la Información y la Comunicación (TICs), tales como las historias clínicas informatizadas, así como otras herramientas que pueden facilitar el intercambio de información y de coordinación de los cuidados entre los distintos profesionales. En Australia y Reinio las historias clínicas electrónicas son utilizadas por todos los médicos de cuidados primarios, mientras que los médicos de cuidados primarios de Canadá, EEUU y Francia los han incluído con retraso.

Intereses de asociaciones enfermeras y oposición médica: obstáculos o factores propicios del desarrollo de la EPA

Despúes de haber hecho la introducción a los diferentes obstáculos o factores propicios a las prácticas enfermeras avanzadas, hoy vamos a empezar a hablar de los intereses profesionales.

Como en casi todos los países donde la práctica enfermera avanzada ha sido puesta en marcha, las asociaciones enfermeras han jugado un rol clave para que éstas cuestiones sean inscritas en primer orden, con el objetivo de obtener el sustento político necesario. Estas asociaciones han hecho proposiciones para extender el campo de la práctica enfemera, así como para definir las formaciones iniciales y continuadas adicionales  requeridas y han apoyado la aplicacion de todas las reformas adoptadas. En países como el Reino Unido y Estados Unidos, estan mejor organizados y tienen mayor influencia que otros países. Por ejemplo, en el Reino Unido, la expansión de las prácticas enfermeras ha sido apoyado desde hace muchos años por el Royal College of Nursing, que además de jugar un rol importante en las recomendaciones, ha ayudado a la progresión de las prácticas enfermeras avanzadas, clarificando el campo de práctica potencial de las diferentes categorías de enfermeros e identificando las competencias requeridas para la certificación. Al contrario, en otros países, las organizaciones enfermeras no se han organizado tan bien y no tienen la misma capacidad para ejercer las presiones en favor de la reforma, a hacer nuevas proposiciones y sostener su puesta en macha.

La oposición de la profesión medica aparece como uno de los principales obstáculos de desarrollo de roles avanzado en la mayor parte de los países cubiertos por este estudio, con algunas excepciones. Los principales razones de la resistencia de los médicos a los roles avanzados incluyen: solapamiento potencial de los campos de práctica y la pérdida de actividades, el grado de autonomía y la independencia de los enfermeros en práctica avanzada, las preocupaciones relativas a la responsabilidad jurídica en caso de falta profesional.  El solapamiento potencial del campo de práctica avanzada entre los enfermeros en práctica avanzada y los médicos puede ser más importante en los Nurse Practitioner (enfermeros clínicos) de cuidados primarios que para los enfermeros clinicos especialistas que trabajan en los hospitales, donde los roles tiene por objetivo una mejora de los servicios y de la calidad que por las tareas de sustitución.

En Francia el Conseil National de l'Ordre des Médecins (el Consejo Nacional de la Orden de los Médicos)  a declarado su inquietud al sujeto de las responsabilidades jurídicas de médicos en caso de falta profesional en el contexto de un trabajo en equipo y han exigido una definición más reciente de los roles y responsabilidades de diferentes profesionales de cuidados de salud.

De manera similiar en Canadá, los médicos han estado preocupados en que puedan ser finacieramente responsables de las reclamaciones judiciales que implican cuidados conjuntos si los enfermeros clínicos no tienen proteccion suficiente contra las faltas profesionales, exigiendo como en Francia mayor claridad entre las responsabilidades médicas y jurídicas cuando trabajas con estos enfermeros.

Finalmente acabar diciendo que en el Reino Unido, donde existe generalmente menos oposición de los médicos a la puesta en marcha de practivas enfermeras avanzadas. Esto se puede explicar por las organizaciones y una financiación diferente de los servicios de salud, particularmente por los cuidados primarios, que potencian los gabinetes de grupo para reclutar y recurrir a los enfermeros Clinicos y otros enfermeros en práctica avanzada.

Obstaculos o factores propicios para el desarrollo prácticas en Enfermería avanzada

    Bueno después de haber hablado ayer de la evalución de cuidados y costes de las prácticas en Enfermería Avanzada, hoy vamos a hacer una introducción sobre los obstaculos o factores propicios para el desarrollo de las Prácticas de Enfermería Avanzada.

   La experiencia de países que están por delante en la aplicación de avanzadas funciones de enfermería así como otros, muestra que muchos factores pueden facilitar u obstaculizar el desarrollo de estas funciones en centros de atención primaria y hospitales. Como se señala en parte en este estudio, las avanzadas funciones de enfermería han tenido la tendencia a crecer más en países donde el número de médicos es relativamente bajo en comparación con las enfermeras. En estos países, puede haber más interes por todas las partes a recurrir a las enfermeras de EPA para llenar los vacíos creados por la baja oferta de médicos. Sin embargo, una ratio elevada enfermera-médico no significa necesariamente que las enfermeras están llamadas a desempeñar papeles más importantes. Por ejemplo, la relacón enfermera-médico es más alta en Japón y los EEUU, en Canadá o el Reino Unido, y sin embargo, las enfermeras en Japón hasta la fecha siguen desempeñando un papel más bien tradicional y limitado. Por tanto debe haber una serie de otros factores, para explicar qué funciones avanzadas de enfermería han surgido en algunos países y otros no. Estos factores que pueden impedir o facilitar este progreso son cuatro y son los siguientes:

1. Intereses profesionales,

2. Organización de los cuidados y mecanismos de financiación,

3. Legislación y reglamentos en el campo de la práctica

4. Formación inicial y continuada.

Resumen final del Impacto de los costes de la Enfemería en Práctica Avanzada del Estudio OCDE en 12 países.

Bueno, ahora para finalizar este apartado, vamos a hacer un resumen en este pequeño post sobre el impacto que tienen en los costes de la Enfermeria en Practica Avanzada.

En cuanto a este sujeto, los estudios que se encuentran en el documento de la OCDE y que han intentado de medir el impacto del empleo de enfermeros en práctica avanzada sobre los costes, tienden a concluir que los resultados son neutros en relación a los costes o contribuyen a reducir ligeramente el coste de la prestación de servicios de salud en los que la actividad implica una sustitución de tareas en relación a las actividades tradicionales de los médico. Varios estudios han establecido que todos los ahorros de los salarios de los enfermeros, comparadas con las de los médicos, estaban compensados en parte o enteramente por diferentes factores tales como consultas más largas, una mayor orientación de los medicos a otros médicos o de tasas más altas en la reiteración de consultas, y a veces de exceso de prescripción de pruebas. Si los servicios implicaban  tareas suplementarias para los enfermeros en práctica avanzada, los costes aumentaban, como indica por ejemplo el estudio de la evaluacion de un programa de gestión de enfermos crónicos en los EEUU (Litaker et al, 2003). Durante estas evaluaciones no se tuvo en cuenta las economías potenciales ligadas a las impedimento de la aparición de las complicaciones graves de estas afecciones cronicas.

    De este estudio se extraen las siguientes conclusiones generales:

1. Aunque la mayoria de las evaluaciones muestran que los enfermeros en práctica avanzada tienen la cualificación necesaria para proporcionar cuidados de salud, y que al menos aunque son equivalentes a aquellas de los médicos para las actividades que les han sido delegadas, hay que ser prudentes al extraer conclusiones generales en razón de diferentes contextos en los que los nuevos roles se están implantando,

2. Una de las limitaciones de la mayor parte de las evaluaciones disponibles del impacto de las practica avanzadas sobre los cuidados proporcionados y los costes no tienen en cuenta muchos factores de organización y finacieros que pueden acompañar a la introduccion de nuevos roles y afectar a la relación coste-eficacidad de la prestación de los servicios. Con el desarrollo de practicas de grupos dentro de los cuidados primarios y la expansión de programas de gestión de las enfermedades crónicas que implican varios profesionales, es dificil aislar el impacto específico de un individuo en particular sobre los cuidados de los pacientes y los costes. Esto implica la necesidad de ampliar el campo de estudio, comparar de manera simple la forma en la que los enfermeros en practica avanzada realizan ciertas actividades en relación a como las hacen los médicos y realizar una evaluación más larga de la organización de servicios entre los enfermeros de practica avanzada, médicos y otros profesionales. Haría falta también identificar los factores de éxito que contribuyen a optimizar los resultados en relación a los costes dentro de la prestación de servicios, incluyendo los roles de los enfermeros en práctica avanzada. Finalmente decir que, aunque tales evaluaciones necesitan de métodos estadísticos avanzados, es esperanzador constatar que algunas de estas evaluaciones que ya se han realizado en este sentido, han progresado en esta dirección  (Russel et al, 2009; Litaker et al, 2003; Mousques et al, 2010).

Evaluación de prácticas enfermeras avanzadas sobre los cuidados: conclusiones Estudio OCDE, EPA 12 países

Bueno ahora vamos a pasar describir, más detenidamente las conclusiones sobre los cuidados a los pacientes, es decir, acceso a los servicios de salud, calidad de los cuidados, resultados y satisfacción de los usuarios, que se extraen de los estudios de los que hablamos ayer y que se mencionan en el documento de la OCDE que estamos desglosando últimamente.

En las evaluciones que se realizan en las tablas sobre la Enfermería de Práctica Avanzada en diferentes países del estudio de la OCDE, (http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/nurses-in-advanced-roles_5kmbrcfms5g7-en;jsessionid=1jtfippejzjaj.delta), confirman generalmente los resultados de precedentes revisiones de literatura determinando que los enfermeros en práctica avanzada en los diferentes países puden proporcionar una calidad equivalente de cuidados en comparación de aquellos que proporcionan los médicos en ciertos grupos de pacientes dentro de los cuidados primarios y en la gestión de enfermedades crónicas. Ninguna de estas evaluciones a destacado un impacto negativo significante sobre la seguridad de los pacientes o su estado de salud despúes de la transferencia de ciertas tareas de médicos a enfermeros y la satisfacción de los pacientes bien se mantiene igual y bien aumenta, en particular porque los enfermeros tienden a pasar más tiempo a escuchar los problemas de los pacientes y a darles consejos.

En el Reina Unido los resultados del proyecto "EROS" de 1999 indican que los enfermeros en práctica avanzada, en aquel momento en periodo de formación y los médicos generalistas estaban de acuerdo sobre el 94% de los diagnósticos y sobre el 96% de las decisiones concernientes a las actividades.

En Finlandia el modelo de médico generalistas trabajaba conjuntamente con un enfermeros en practica avanzada mostró que los resultados positivos en cuanto a una mejora en la prestación de la educación para la salud y del seguimiento de rutina de los pacientes por los enfermeros en práctica avanzada. Los pacientes sentían que recibían servicios útiles de la Enfermera de Familia sobre una base más regular y que eran con ventaja capaces de seguir y gestionar su estado de salud, en particular las personas con enfermedades crónicas (Peltonen, 2009).

En Australia, Canada y Finlandia, las evaluaciones han mostrado que los enfermeros en roles avanzados han ayudado a el acceso a los cuidados en las zonas rurales y alejadas o donde puede haber muy pocos médicos, sin comprometer la calidad de los cuidados. Una de la condiciones del éxito de muchas de estas iniciativas, es una buena cooperación interprofesional y la posibilidad para los enfermeros de consultar y orientar los pacientes hacia los médicos en los casos más severos o agudos

En Canada, los resultados de un estudio de 2009 evaluan la gestión de un conjunto de enfermedades crónicas dentro de los cuidados primarios y han establecido que la calidad de los cuidados era superior que en los centros de salud comunitaria que implicaba al menos un Nurse Practitioner (Russell et al, 2009). Entre los difrerentes países tipo de modelos cuidados primarios, una gran calidad de prestación de los cuidados de enfermedades crónicas era mas problable cuando una Nurse Practitioner intervenía. En todos caso, estudio no ha podido poner en evidencia ninguna diferencia dentro de los resultados de salud de los pacientes.

En Francia, los resultado de los estudios piloto evaluan las nuevas formas de cooperación entre los médicos y los enfermeros dentro de la prestación de cuidados de las personas con enfermedades crónicas e indican una mejor calidad de cuidados, notablemente gracias a los mejores consejos de la parte de los enfermeros a los pacientes sobre su modo de vida y la autogestión de su enfermedad. Esto contribuye a mejores resultados de salud, sin aumento de costes /Mousques et al, 2010).

Solamente un número limitado de evaluaciones han sido efectuadas para evaluar las prácticas de prescripción de medicamentos de ciertas categorías de enfermeros del Reino Unido e Irlanda. Estas evaluaciones no han levantado ninguna inquietud a propósito de la adecuación de las prácticas o de la seguridad de los pacientes. Los pacientes en general expresan su gran satisfacción en razón del acceso más rápido a la prescripción de medicamente con los enfermeros prescriptores. En Irlanda, 90% de los pacientes han podido reducir su tiempo de espera para obtener el acceso a los cuidados y a los medicamentos (Drennan et al, 2009). En Escocia, ciertos médicos generalistas han manifestado sus inquietudes al sujeto de prescripción enfermera abusiva posible de ciertos medicamentos por los enfermeros prescriptores, auque la evaluación no haya revelado ningún resultado negativo para los pacientes (Watterson et al, 2009). En el Reino Unido, los enfermeros en cuidados primarios han señalado las necesidades del desarrollo profesional continuo para mantener sus conocimientos al día en relación a las mejores prácticas de prescripción (Courtenay et al, 2007)

Finalente destacar que Sibbald (2009) et Sibbald et al (2006), han señalado que podrían existir efectos indeseables en el desarrollo de roles enfermeros avanzados, particularmente dentro del contexto de las grandes clínicas en la que hay muchos enfermeros y médicos. En razón de la multiplicidad de agentes de salud, la continuidad de los cuidados entre pacientes y su médico o enfermero de familia, puede ser reducida y puede volverse más difícil, asegurar una coordinación de los cuidados correcta, con un riesgo de aumentar los coste y del tiempo de interacción.

Bueno creo que es importante destacar a tenor de los descrito anteriormente, que el apartado de evalución de los cuidados, estos estudio arrojan datos muy positivos y alentadores que justifican, a mi entender el dearrollo de los roles de Enfermería de Práctica Avanzada.

Introducción a la Evaluación de prácticas enfermeras avanzadas sobre los cuidados y los costes: Estudio OCDE, EPA 12 países

En el post de hoy vamos a hacer una introducción resumen que, desglosaremos en los post de los próximos días sobre la Evalución de las Prácticas Enfermeras Avanzadas sobre los cuidados y los costes que realizan Delamaire y Gaetan en el estudio que realizan para la Organización para el Cooperación y el Desarrollo Económico en 2008. Fuente: http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/nurses-in-advanced-roles_5kmbrcfms5g7-en;jsessionid=1jtfippejzjaj.delta

Estas autoras en el estudio, plantean una serie de cuestiones bastante interesantes y que los estudios que se han realizado intentan responder: ¿en qué medida los diferentes tipos de prácticas avanzadas responden eficazmente a los objetivos iniciales de mejora al acceso y/o la calidad de los cuidados?. ¿Cuál es el impacto sobre los costes, en relación a un planteamiento más tradicional de los cuidados? En esta parte se resumen los resultados de evaluaciones efectuadas en un cierto número de países sobre el impacto de las prácticas Enfermeras Avanzadas bajo de los cuidados de los pacientes y de sus costes.

1. Sibbald( 2008 et 2009) conducen dos revisiones de literatura internacional sobre las evaluciones, que tratan de los roles avanzados dentro de los cuidados primarios en general (revisión de 2008) y sobre la gestión de enfermedades crónicas más específicas (revisión de 2009). Las conclusiones generales extraídas de esta revisión de 2008 son las siguientes: a) los enfermeros pueden en general proporcionar cuidados de tan alta calidad como los médicos de familia en el dominio de la prevención, el siguimiento de rutina de los pacientes crónicos y el primer contacto con las personas que tienen una enfermedad benigna, b) los enfermeros tienden a proporcionar más información y consejos a los pacientes, lo que entraña una mayor satisfacción, c) mayor eficacia en la prestación de los servicios pueden ser obtenidas si los médicos se focalizan sobre los problemas de salud complejos y de un gran nivel de incertidumbre concerniente al diagnóstico y el tratamiento, d) el impacto de los costes tiene a ser insignificante, dado que las economías asociadas al pago de salarios más débiles de los enfermeros en comparación con otros médicos tienden a ser desplazadas por consultas más largas, un gran número de tasas de acudir de nuevo a las consultas y de algunas veces de prescripciones de un mayor número de pruebas. La revisión de 2009 cubre 4 evaluaciones sobre el impacto de prácticas enfermeras avanzadas de la gestión de enfermedades crónicas que implican una sustitución de tareas realizadas anteriormente por los médicos y 17 estudios que abarcana las actividades/tareas complementaria. En esta revisión concluyen que: a) los enfermeros que ejecutan estos roles avanzado pueden realmente reducir la demanda de médicos, pudiendo proporcionar estos servicios al mismo nivel de calidad y en ciertos casos, con una calidad superior y con mayor satisfacción para los clientes, puesto que los enfermeros tienden a pasar más tiempo aconsejando a los pacientes, b) el impacto sobre los costes dependen de las actividades en Práctica avanzada: si las actividades implican una sustitución de tareas, el impacto sobre el coste es neutro, si implica nuevas actividades complementarias, entraña de costes más importantes

2. DiCenso et al (2009) han efectuado un revisíón extendida de literatura de las evoluciones  en ciertos países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico, incluyendo a la vez actividades enfermeras en práctica avanzada dentro de los hospitales y las estructuras de los paises de la OCDE, incluyendo a la vez las actividades enfermeras en práctica avanzada en los hospitales y las estructuras de cuidados primarios. La revisión, cubre un total de 78 estudios, y concluye que los enfermeros en práctica avanzada proporciona generalmente cuidados seguros y eficaces, incluyendo en muchos de los casos beneficios para la salud de pacientes y de una mayor tasa de satisfacción. Dentro del débil número de estudios que tienden a evaluar los costes, la mayoría concluyen que el impacto es neutro o reductor, con un sólo estudio que indica un aumento de los costes (Litaker et al, 2003, estudio sobre la evaluación del impacto de un programa de gestión de enfermedades crónicas en los EEUU). En la mayoría de los casos, la reduccion de costes estaba ligado a una duración media de estancias más cortas de los pacientes en los hospitales, por los que los pacientes se beneficiaban de un seguimiento de los enfermeros después de la salida del hospital así como un número débil de readmisiones.

3. En el documento adjunto (el link que se encuentra al principio de esta entrada) y para no extenderme mucho, encontrareis una tabla resumen de algunas de las evaluciones del impacto de la Enfermeria de práctica avanzada, incluyendo aquellas que cubren la revisiones de literatura mencionadas arriba y de las evaluaciones recientes señaladas por los expertos nacionales que participan en el estudio. Decir que es importante destacar que en la tabla se habla sólamente de las actividades de EPA en el sector de cuidados primarios, no incluyendo las evaluaciones de las actividades hospitalarias. Las evaluaciones están agrupadas por grupos de actividades que los enfermeros en práctica avanzada pueden realizar dentro de los cuidados primarios: a) roles generales (primer contacto con los pacientes, seguimiento de rutina), b) roles específicos en gestión de enfermedades crónicas (asma, diabetes, problemas cardiovasculares, y c) roles más específicos dentro de la prescripción enfermera.

4. Como se puede imaginar y esperar la mayor parte de estas evaluaciones se han efectuado en los últimos años en países que tienen un larga experiencia en las prácticas avanzadas dentro de los cuidados primarios (Canadá, EEUU, Reino Unido y Finlandia). La mayoría de estas evaluaciones han sido realizadas en los últimos 10 años.

5. Muchas evaluaciones están basadas sobre los ensayos randomizados con testigos, que implican uan comparación de actividades enfermeras en práctica avanzada con las de los médicos, por un grupo de pacientes asignados la azar. Ciertas evaluaciones están basadas sobre estudios observacionales  que comparan también las actividades enfermeras a la de los médicos pero sin ninguna intención de designar al azar los pacientes, lo que genera ciertas dudas. Las evaluciones utilizan una gama de medidas por las que los cuidados en cuanto al acceso, la calidad o los resultados incluyen a) tiempo de espera para obtener los servicios, observación de las recomendaciones clínicas de salud de salud por parte de los profesionales, los consejos terapéuticos y las recomendaciones dadas a los pacientes y la satisfacción global de éstos.

6. Ciertos estudios han tentado de evaluar el impacto de los enfermeros en práctica avanzada sobre el coste, incluyendo a la vez los costes directos e indirectos tales como el coste de la consulta en comparación con el coste medio de una consulta de una NP con una de una consulta de un generalista, la duración de la consulta, número de derivaciones al médico, de prescripciones de estudios medicos y medicamente adicionales donde los enfermeros están autorizados a hacerlas.

La prescripción enfermera dentro del rol de EPA

Tras haber hablado de tipos los profesionals, roles, tareas y formación necesario o requeridos para poder desempeñar Prácticas de Enfermería Avanzada dentro del estudio de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico, pasamos a hablar, dentro del mismo de la prescripción enfermera en diferentes países, y que como sabeis es un tema muy candente y del que se está hablando mucho últimamente en España.

Como habreis imaginado la implantación de la prescripción enfermera en diferentes países y aplicación es muy variable. Hay países como Australia, Reino Unido, Canada e Irlanda que, en ciertas categorías están autorizados a prescribir medicamentos, mientras que en otros pasíses está prohibido y en otros como es el caso de España y Finlandia están en periodo de análisis y pendientes de estudio, aprobación  y posible implantación. Como ejemplo valgan los de EEUU que implantan la prescripción enfermera a mediados de los años 70, Reino Unido y Australia, así como en ciertas regiones de Canadá en 1990, Irlanda 2007... Un elemento a tener en cuenta sobre la capacidad legal de prescribir medicamente por los enfermeros es si la prescripción se hace de manera  independiente o bajo la supervisión de un médico. Decir de nuevo que, es EEUU donde todas categorías que son definidas como prácticas avanzadas tienen autorización para prescribir medicamentos.

Pero vamos a hacer un repaso sobre las categorias enfermeras que pueden realizar prescripciones con o sin supervisión médica:

1. Australia: Enfermeras Clínicas y Enfermeras en Prácticas Avanzadas en ciertas regiones, con supervisión médica, mientras que en otras regiones, las Enfermeras Clinicas, lo hacen sin supervisión. La formación que se les exige, además de la formación adicional es de entre 60-80 horas
2. Canadá: las Enfermeras Clinicas dentro de los cuidados agudos en los hospitales, pueden prescribir según directiva médicas (supervisión indirecta), mientras que las misma en los cuidados primarios de salud lo hacen sin prescripción médica. La formación requerida está ya incluída en su formación como Enfermeras Clínicas.
3. Irlanda: todos los enfermeros pueden prescribir y administrar medicamentos con la ayuda de protocolos creados y firmados por el médico concerniente y el servicio de salud que proporciona los cuidados. Las enfermeras y las matronas siguen un programa complementario de prescripción y se inscriben como enfermeras prescriptoras (Irish Nursing Board) que les permite realizar prescripciones de manera autónoma. En la actualidad, además de dicha formación inicial, se está estudiando la implantación de un programa complementario a nivel de licencia denominado (Bachelor level degree).
4. Reino Unido: Todos los enfermeros pueden prescribir de forma delegada por un médico, medicamentos vía un proceso denominado " patient group direction". Decir además que todos los enfermeros de todas las categorías, a condición de estar inscritos, como enfermeros prescriptores, pueden convertirse en prescriptores independientes, siempre y cuando sigan la formación correspondiente e inscribirse en el Nursing and midwifery Council. Para convertirse en prescriptor independiente, además de la formación inicial, hay que realizar un curso destinado a prescriptores no médicos que incluye 26 días de teoría y 12 días de prácticas supervisadas por un médico.
5. EEUU: todos los enfermeros clinicos, E. clínicos especialistas y enfermeros de anestesia... pueden prescribir bajo supervisión médica y sin supervisión médica en ciertos estados. La formación requeridad incluye un programa de formación de máster específico en la categoría de práctica avanzada correspondiente.

Finalmente decir, que la gama de medicamentos que los enfermeros pueden prescribir en estos países, es extensa e incluye antibióticos, antivirales, anticoagulantes, hipolipemiantes... existiendo variaciones según los países, en particular en lo referente a los estupefacientes, narcóticos y los analgésicos potentes. Mientras que en Australia, Irlanda y EEUU se autoriza a cierta categorías de enfermeros a prescribir medicamentos en cuidados paliativos y productos narcóticos, en Canada no está permitido. El Reino Unido, autoriza a enfermeros a prescibir estupefacientes en cuidados paliativos, incluyendo potentes opiáceos, pero no los narcóticos.

Práctica de Enfermeria avanzada: roles, tareas y niveles formación requeridos en el Reino Unido.

Para concluir de hablar sobre roles, tareas y niveles de formación del estudio de la OCDE, vamos a desarrollar, por último de la Práctica de Enfermería Avanzada en el Reino Unido:

1.    Enfermero Clínico Especialista.

a)   Tareas.

·    Consultas enfermeras avanzadas y diagnósticos (evaluación psicológica y psicológica avanzada), según la formación y el nivel de competencias,

·    prescripción e interpretación de los test de diagnóstico, incluyendo la prescripción de rayos x, ultrasonidos-ecografía, prescripción de análisis de laboratorio según la formación y el nivel de competencias,

·    prescripción de medicamentos con o sin supervisión médica, si el enfermero está inscrito como prescriptor no médico,

·    manejo de una amplia gama de enfermedades crónicas, seguimiento, control, educación terapéutica y consejo sobre el modo de vida para los casos no agudos, según su rol de formación,

·    y triaje-selección de los pacientes por orden de prioridades, según el nivel de formación y competencias,

·    derivación de pacientes a los especialistas según el nivel competencias/gestión de alta de pacientes.

b)   Niveles de estudios requeridos.

      Diploma de primer ciclo o máster, completado por una experiencia profundizada en el dominio del ejercicio por un desarrollo profesional continuo.

2.    Enfermero Clínico.

a)   Tareas.

      Mismas tareas que los enfermeros clínicos especialistas pero más orientadas en las consultas medicas, remplazando frecuentemente a los médicos. Sus tareas incluyen:

·    recibir pacientes con problemas no diagnosticados e indiferenciados y evaluar sus necesidades de cuidados de salud,

·    hacer despistaje o screening de factores de riesgo y de signos precursores de enfermedad,

·    hacer diagnósticos diferenciales,

·    desarrollar con los pacientes un plan de cuidados enfermeros, con el acento en las medidas preventivas (prevención primaria),

·    prescribir los estudios necesarios y proporcionar un tratamiento de cuidados,

·    proporcionar consejo y educación terapéutica

·    y tener autoridad ingresar, dar el alta y dirigir a los pacientes a otros niveles del sistema de salud.

      

b)   Niveles de estudios requeridos

      Estudios superiores con un diploma de máster.

3.     Enfermero de Consulta (Nurse Consultant).

a)   Tareas.

      Los enfermeros de consulta son los enfermeros experimentados que se especializan en un dominio particular del ejercicio profesional y tienen cuatro funciones principales:

·          realizar su práctica profesional como expertos,

·          tiene una función ligada a la calidad de liderazgo y a dar consejo,

·          dar las formaciones iniciales y continuas y la mejora de los servicios de salud

·          y intervienen en la investigación y evaluación

b)   Niveles de estudios requeridos.

      Máster o doctorado.

4.     Modern matrons.

a)  Tareas.

     Las modern matrons tienen tres roles principales:

·    asegurar los más grandes estándares de cuidados clínicos mediante el liderazgo de los enfermeros de primera línea y de otros profesionales,

·    garantizar que los servicios administrativos y de soporte son concebidos para atender las normas más elevadas de cuidados, incluyendo la excelencia en la asepsia en los hospitales, la prevención de enfermedades en el medio hospitalario

·    y asegurar la presencia importante de servicios, es decir, ser profesionales de referencia hacia los cuales puedan dirigirse los pacientes y las familias para obtener ayuda.

b)  Niveles de estudios requeridos.

Máster o experiencia ampliada tipo post-grado.

5.     Community Matrons

a)  Tareas.

     Los community matrons son enfermeros experimentados que tratan a pacientes crónicos, que tienen necesidades complejas y que sufren ingresos recurrentes en los hospitales. Actúan como enfermeros de gestión de casos y son capaces de hacerse cargo de estos pacientes en la fase aguda para evitar las hospitalizaciones.

b)  Niveles de estudios requeridos.

Máster o experiencia ampliada tipo post-grado.