Faringitis y amigdalitis vírica o bacteriana, diagnóstico y tratamiento en atención primaria

En esta ocasión vamos a hablaros de un problema de salud, la Faringitis y Amigdalitis aguda (FAA), por el que los pacientes consultan y acuden con bastante frecuencia, a los centros de atención primaria como en los servicios de urgencias y que genera mucha inquietud y dudas en los paciente tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, pricipalmente en la conveniencia o no de iniciar tratamiento antibiótico.

Recopilando información para redactar estas líneas, hemos encontrado dos publicaciones interesantes, una en la página de la Asociación Española de Pediatría una publicación que podréis descargar en el siguiente enlace que se denomina faringoamigdalitis aguda y sus complicaciones y en el que define la faringoamigdalitis aguda (FAA) como "un proceso agudo febril,.... que cursa con inflamación de la mucosa (piel) del área"... de la porción de la faringe, denominada orofaringe (figura 1), que es la estructura tubular que forma la parte posterior de la cavidad oral y que comunica por arriba con las fosas nasales y por debajo con esófago y laringe, donde se encuentra la úvula o campanilla... y de las amígdalas (1) palatinas, "con presencia de eritema (enrojecimiento), edema (acumulación de líquido), exudados (líquido que drena), úlceras (heridas) o vesículas (ampollas llenas de líquido, generalmente pus)"...y que "la etiología (causa) más frecuente es vírica.... y entre las bacterianas (4-40%), el diagnóstico... tiene interés en la FAA causadas por el Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) o estreptococo β-hemolítico del grupo A (EbhGA), por su asociación con posibles complicaciones supurativas y no supurativas y para optimizar el uso de antibióticos" y en el que se menciona también "que las escalas clínicas de predicción son insuficientes para realizar un diagnóstico diferencial entre causas víricas y bacterianas... y que "el diagnóstico se debe sustentar en el test de detección rápida de antígeno estreptocócico, que se realizará en pacientes con sospecha clínica de infección estreptocócica y en ausencia de signos y síntomas de infección vírica"... así como que "la fenoximetilpenicilina oral dos veces al día es el tratamiento de elección..., la principal alternativa terapéutica es amoxicilina, una o dos veces al día..., las cefalosporinas de primera generación son el tratamiento de elección en niños con reacción retardada no grave a penicilina o amoxicilina" y "en reacciones alérgicas inmediatas, deben usarse antibióticos no betalactámicos, entre los cuales josamicina y diacetilmidecamicina son las mejores opciones".

La otra publicación a la que hacemos mención es la lleva por título Protocolo de diagnóstico diferencial de las faringoamigdalitis y que podréis descargar íntegro también en pdf en este enlace y en el que J. Sanz Moreno, del Servicio de Medicina Interna, Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Príncipe de Asturias, habla de que "las faringoamigdalitis agudas (FAA) constituyen una patología de alta prevalencia entre...la población general, cuyo abordaje diagnóstico tiene importantes implicaciones terapéuticas que repercuten sobre el estado de salud de los pacientes afectados y... una política racional del uso de antibióticos" y cuyo diagnóstico "se basa en la presencia de odinofagia y disfagia (dolor y dificultada para tragar), con amígdalas prominentes, exudado faríngeo de características variables y a veces acompañado de petequias (manchas rojas y sin relieve, redondeadas que se producen por rotura de pequeños vasos sanguíneos), ulceraciones y posibles vesículas sobre la mucosa faríngea y amigdalina, junto con fiebre de grado variable". Destacar también de este artículo en el que se explica que, "en los niños menores de 3 años la gran mayoría de las faringitis agudas son víricas, entre los 6 y los 15 años de edad la etiología estreptocócica puede llegar hasta el 50% de los casos, mientras que esta causa está representada entre el 15 y el 25% de los pacientes mayores de 18 años" y que son muy importantes en el diagnóstico diferencial (figura1), los aspectos clínicos de apoyo (tabla 1), es decir los signos y síntomas, 

como herramientas de ayuda en el en el diagnóstico entre la faringoamigdalitis producida por estreptococo del grupo A o de otro origen, se han establecido los criterios de Centor (figura 2) para el diagnóstico clínico de la faringitis estreptocócica que incluyen el exudado de faringe y amigdalino, adenopatías cervicales anteriores dolorosas, fiebre y ausencia de tos"..."y se acepta que, en la mayoría de la población, el valor predictivo positivo de la presencia de 3 o 4 de estos criterios es del 40 al 60%. Por el contrario, si no se cumplen 3 o 4 de los mismos criterios, el valor predictivo negativo es del 80%, por consiguiente, si la decisión de administrar tramiento antiestreptocócico se basa solamente en estos criterios clínicos, ha de asumirse que se aplicará un tratamiento antibiótico innecesario en el 50% de los casos. Decir también que la actualidad se utiliza también los criterios de McIsaac que modifican los de las escala de Centor, al incluir la variable de edad, que influye y ayuda a realizar un diagnóstico más preciso y ajustado a la prevalencia de la FAA según la edad del paciente.

Finalmente para acabar, deciros que como se menciona en el documento, "la realización de las pruebas diagnósticas de confirmación de infección estreptocócica (cultivo y/o test antigénico) debe restringirse a los casos en que se sospeche esta etiología frente al origen viral en base a criterios clínicos. En general, se recomienda limitar la administración de tratamiento antibiótico antiestreptocócico a los caso casos con confirmación etiológica:

1. si el paciente reúne menos de 2 criterios de Centor, se desestima la realización de las pruebas diagnósticas de confirmación y el tratamiento antiestreptocócico,

2. si se cumplen entre 2 y 4 criterios de Centor, es recomendable realizar un cultivo o prueba antigénica para confirmar la presencia de estreptococo de grupo A, y en su caso tratar ulteriormente (aún reconociendo posibles falsos positivos del cultivo en sujetos portadores crónicos, en los que el tratamiento antibiótico sería innecesario) y

3. que, a pesar de que el cultivo es el procedimiento diagnóstico de referencia, en algún estudio se ha valorado como más rentable, la detección antigénica rápida en estos pacientes con al menos 2 criterios de Centor.