¿porqué y qué me ha convertido en diabetico?

Pensando y repasando las publiciones que hemos hecho en el blog, nos hemos dado cuenta que hemos estado hablando sobre diabetes, índice glicémico, tipos de azúcares... pero en ningún momento hemos pasado a explicar qué es, aunque somos conscientes que la gran mayoría de las personas saben y conocen a alguna persona que la padece, pero no muchos porqué se produce, los tipos que existen, a que personas afectan principalmente...

Revisando artículos para realizar esta entrada, nos ha gustado la definición que da un artículo de la revista de la Sociedad Española de Cardiología publicado por el Ignacio Conget del servicio de Endocrinología y Diabetes. Hospital Clínic i Universitari de Barcelona, que se llama Diagnóstico, clasificación y patogenia de la diabetes mellitus, en el que define la diabetes o "diabetes mellitus (DM) como una alteración metabólica caracterizada por la presencia de hiperglucemia crónica (niveles elevados de glucosa en sangre) que se acompaña, en mayor o menor medida, de alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono o azúcares, de las proteínas y de los lípidos" o grasas. En este artículo, se explica que la causa o etiología, que aunque es muy heterogénea, está muy relacionado a) con las alteración de la producción y secreción de la insulina u hormona producida por el páncreas, que en presencia de glucosa, se libera para permitir que ésta penetre en las células y pueda ser utilizada como fuente de energía, b) "la sensibilidad a la acción de la hormona" y c) " o de ambas en algún momento..." y que en los casos en los que los signos y/o síntomas son más evidentes y persistentes, es más fácil de diagnosticar.

Como ya hemos comentado en otros post sobre dibetes, "el diagnóstico se realiza en sujetos asintomáticos (sin síntomas) y/o través de una exploración analítica de rutina"... y según la Sociedad Española de Diabetes diabetes, en una de sus publicaciones que lleva un título, en mi opinión, tan clarificador como alarmante, España es el segundo país con mayor prevalencia de diabetes de Europa, en el que explica que "en la 10ª Edición del Atlas de la Diabetes de la FID (Federación Internacional de Diabetes), que se publicará el 6 de diciembre, revela que hay unos 5,1 millones de adultos en España que viven con diabetes".... cifra "que se ha incrementado en España en un 42% desde el 2019"... y "cuya "prevalencia (número de casos) en España... ha alcanzado el 14,8%" y "afecta a uno de cada siete adultos, siendo la segunda tasa más alta de Europa"... y casi un tercio (30,3%) de las personas que viven con diabetes en España, no están diagnosticadas"... "lo que puede causar complicaciones graves y potencialmente mortales... que reducen la calidad de vida y aumentan los costes sanitarios".

Según la OMS y el Ministerio de Sanidad, la diabetes se clasifica en:

a) Diabetes de tipo 1

"Hay una producción deficiente de insulina... y requiere la administración diaria de la hormona". Este tipo de diabetes se produce por la destrucción de las células del páncreas que producen la insulina (células beta) y que predispone a una afectación grave del metabolismo llamada cetoacidosis. Es más típica en personas jóvenes, por debajo de los 30 años.

b) Diabetes de tipo 2

"Afecta a la forma en que el cuerpo usa la glucosa para obtener energía, impidiendo que se utilice adecuadamente la insulina".. y se caracteriza por resistencia a la insulina que puede estar asociada o no con déficit de ésta y que puede estar presente con muy pocos síntomas durante mucho tiempo. Esta forma es más común en personas mayores de 40 años y que puede aparecer en sujetos más jóvenes y se puede prevenir en muchos casos, interviniendo y tratanto el sobrepeso, estimular la realización de ejercicio, una vida activa y lo menos sedentaria posible y puede estar ligada a la herencia genética, siendo muy importante "el diagnóstico precoz....para prevenir los peores efectos,... acudir a hacerse exámenes regulares y análisis de sangre".

Los síntomas de la diabetes pueden manifestarse repentinamente... y pueden ser leves y aparecer de forma poco evidentes, siendo los 4 más frecuentes los que empiezan con la letra P , a) Poliuria o sensación de mucha sed, Poliuria o orinar en gran cantidad y Polaquiuria o muchas veces y Polidipsia o sensación de mucha sed, además de pérdida involuntaria de peso (anorexia), cansancio (astenia), visión borrosa...

c) diabetes gestacional

Aparece durante el embarazo y se caracteriza por una hiperglucemia cuyos valores, pese a ser superiores a los normales, en general son inferiores a los establecidos para diagnosticar diabetes, lo que predispone a tener más riesgo de sufrir complicaciones durante el embarazo y el parto, así como a que sus hijos presenten más riesgo de padecer diabetes de tipo 2 en el futuro y se diagnostica generalmente mediante pruebas diagnósticas prenatales de screening como Test de Sobrecarga Oral de Glucosa o Test de O'Sullivan, y no tanto, porque las gestantes refieran síntomas.

Deciros también que en este artículo de la OMS, se menciona que existe un estado de transición entre los niveles de glucosa o azúcares normales (normoglucemia) y alteración de la glucemia en ayunas (hiperglucemia), que se denominada "intolerancia o deterioro de tolerancia a la glucosa" y ... aunque el riesgo de que ambos estados acabe en diabetes tipo II es alto se puede evitar, en muchos casos con, alcanzar y mantener un peso corporal e IMC (Índice de Masa Corporal), mantenerse físicamente activo y hacer al menos 150-180 minutos de ejercicio moderado cada semana, seguir un régimen alimentario saludable, sin azúcar refinados como sacarosa o azúcar de mesa, con consumo moderado y ocasional de grasas saturadas, no fumar tabaco ...

d) diabetes causadas por otras enfermedades que interfieren en el metabolismo de los azúcares o hidratos de carbonos, que afectan al páncreas como ejemplo pancreatitis, que dificultan o afectan a la absorción de éstos, consumo de corticoides y otros fármacos... 

¿Y entonces cuáles son las cifra de glucosa en sangre? Pues bien, aunque los valores oscilan en función de los diferentes países, asociaciones y sociedades científicas, proveedores de salud... existen un consenso bastante extendido de que,

• la glucemia basal o azúcar normal (preprandial) en sangre (normoglucemia) menor de 100-110 mg/dl en sangre,
• Glucemia basal alterada (GBA), valor en ayunas mayor de 110 mg/dl y menor de 126 mg/dl o tolerancia alterada a la glucosa a las dos horas de realizar una Test de sobrecarga oral a la glucosa (O'Sullivan) en la que los valores se encuentran entre 140 mg/dl y menor de 200 mg/dl y
• si hablamos de diagnóstico de diabetes a) glucemia basal mayor o igual a 126 mg/dl al menos en dos ocasiones, b) valores mayores o iguales a 200 mg/dl, incluso aunque no se esté en ayunas (glucemia pospandrial), en una única determinación o c) glucosa en sangre a las 2 horas de la Prueba de Sobrecarga oral de glucosa mayor o igual a 200 mg/dl.

Cuando los niveles de azúcar en sangre son demasiado bajos, generalmente por debajo de 70 mg/dl, podemos sufrir una hipoglucemia, comunmente conocida como bajada de azúcar y cuyos principales síntomas la sudoración, sensación de hambre, debilidad, palidez, sensación de mareo, temblores y nerviosismo, palpitaciones e irritabilidad...

Finalmente os dejamos como siempre esta receta y otras que podréis consultar en el videoblog de Realitybites cocina, de un bizcocho de zanahoria apto para diabéticos, siempre que sustituyamos la harina refinada como recomendación por integral y el azúcar por un edulcorante, como hemos hecho en nuestro caso con eritrol y sucralosa o el que más os guste.

Día Mundial de la Diabetes

Aprovechando hoy y desde que en 1991, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Internacional de Diabetes (FID), crearan la celebración del Día Mundial de la Diabetes para concienciar y dar visibilidad a esta enfermedad ante el preocupante aumento de la incidencia de ésta, vamos a hablaros un poco más de esta patología que sufren en el mundo 537 millones de personas, teniendo una incidencia en España de un 14'7% de la población, lo que supone 5'1 millones de españoles que la sufren y que la convierten en segundo país Europeo en el ranking de personas que están diagnosticadas como diabéticos (según la FID estima que desde 2019, el número de pacientes con esta enfermedad, se incrementado en un 42%,en nuestro país)

Deciros también que es una enfermedad infradiagnosticada, denominada silente o silenciosa, que en muchos casos no se detecta inicialmente porque no presentan signos y/o síntomas que permitan, en general, hacer un diagnóstico precoz y que en muchos casos se identifica y se convierte en un hallazgo casual al hacer un control rutinario en programas de salud laboral o cuando se lleva cabo un análisis de sangre rutinario y que si no se trata adecuadamente o no se tiene un buen control de la misma, pueden producir complicaciones y problemas graves de salud y potencialmente mortales que afectan a la circulación como por ejemplo los ictus, al corazón en forma de infartos y anginas de pecho, a los riñones como insuficiencia renal, a los ojos al afectar a la retina y que pueden provocar desprendimientos de retina y ceguera y perdida de visión parcial y/o completa...

Es por este motivo que los profesionales sanitarios debemos incidir, actuar, llevar a cabo e implementar programas de prevención de salud tanto a nivel individual como a nivel de la población en general en forma de intervenciones comunitarias orientadas a la población que tiene otros problemas de salud como, niveles elevados de colesterol y/o triglicéridos, hipertensión arterial, problemas renales, cardíacos... pero sin olvidarnos de la población sana, para tratar de incidir en el descenso de la mortalidad y aparición de complicaciones derivadas de un mal control de la diabetes tanto a medio o largo plazo y en el caso de las personas sin diagnóstico de enfermedad crónica, programas basados en la prevención primaria (Educación para la Salud) que promuevan hábitos dietétitos saludables (consumos de alimentos recomendados, número de comidas, diversidad alimentaria y beneficios de una dieta variada como la mediterranea en la que se encuentran los diferentes grupos de alimentos, limitar el consumo de alimentos ultraprocesados y alimentos no recomendados como productos refinados y con grasas saturadas como bollería industrial, azúcar de mesa...), estimular la actividad física y evitar el sedenterismo que intervienen e influyen junto con la alimentación, en la aparición de la obesidad que se está conviertiendo en la lacra del siglo XXI, sobretodo en los menores de edad en nuestro país y en toda Europa.

Deciros también que los profesionales de enfermería de los centros de atención primaria, como hemos dicho, debemos implementar programas e intervenciones de salud orientadas a los individuos de prevención primaria (screening, despistaje), secundaria (diagnóstico y control de sígnos/síntomas), terciaria (monitizacion y seguimiento de tratamientos tanto por los profesionales como por parte de los pacientes) y cuarternaria (rehabilitación y reinserción del paciente a la vida diaria tras episodios y problemas de salud relacionados con la enfermedad) y las comunitarias como llevar a cabo charlas, sesiones, mesas informativas divulgativas..., que contribuyan a acercar a la población a la compresión y a la sensibilización de la población sobre esta enfermedad que probablemente, como yo digo muchas veces a los pacientes, que no sólo pueden contribuir a acortar la vida de las personas, sino también a mermar y influir de forma muy importante y negativa de la calidad de ésta.

Finalmente, os dejamos un video en el que os explicamos como disminuir el índice glicémico y la carga de almidón que contiene el arroz y que también es aplicable cuando cocinamos y cocemos la pasta ya sea de trigo refinada, integral....

Índice Glicémico y diabetes. ¿Qué recomendaciones nutricionales se han de seguir?

Hola de nuevo. Hoy vamos a hablaros un poco de las principales indicaciones que actualmente se dan a las personas diabéticas en relación a los alimentos, nutrientes y la alimentación.

Empezar explicando que los azúcares, según el número de moléculas se clasifican en, monosacáridos o azúcares más simples que existen, como la glucosa que compone el almidón o como por ejemplo, la fructosa que forman las frutas (explicar que este es azúcar en el que no depende de la insulina para su transporte y absorción o paso a la sangre), los disacaridos, compuestos por dos azúcares simples como la lactosa de la leche (lo constituyen una molécula de glucosa y otra de galactosa), la sacarosa o azúcar blanco (lo componen una molécula de glucosa y una de fructosa)... y así hasta llegar a los azúcares complejos de absorción lenta o cadena larga como por ejemplo el almidón, componente principal de los cereales, arroz... y la patata, por lo también se les denomina feculantes.

Cabe destacar también que no sólo es importante la velocidad con la que los azúcares se absorben, es decir, el tiempo que transcurre desde que lo ingerimos, se digieren o transforman y pasan a la sangre y al que le otorgamos un valor que se conoce como índice glicémico (IG), en el que cuanto más alto sea este número, más rápido será este proceso y que va a estar condicionado no sólo por el número de moléculas que forman un azúcar (cuando menos moléculas lo formen más fácil y rápida será su hidrólisis o fraccionamiento de los enlaces que las unes por parte de la amilasa o enzima que lleva a cabo el proceso, tanto por la que se encuentra en la saliva, como la que produce el páncreas), sino también la forma en la manera en que procesamos los alimentos. La manera en que tanto la industria alimentaria procesa, presenta...los alimentos y sus productos, así como nosotros utilizamos, cocinamos, elaboramos nuestros platos, comidas... van a influir notablemente tanto en el control de los niveles de azúcar en nuestro organismo, como en la adecuada utlización de los mismos, la forma en la que pasan o no a la sangre (cantidades, velocidad, forma en que lo hacen). 

Un ejemplo ilustrativo para que se entienda mejor todo esto de lo que hemos estado hablando, es la recomendación tanto para diabéticos como para los que no los son, de consumir una pieza de fruta y no zumos, 3-4 veces al día, puesto que el caso de los zumos, pongamos el de naranja natural exprimida por nosotros, para elaborarlo vamos a utilizar al menos 2-3 naranjas a las cuales les hemos extraído la fructosa equivalente, es decir el doble o triple del azúcar recomendado, las vitaminas sobre todo el ácido ascórbico o vitamina C y el agua de las mismas, además de eliminar la casi totalidad de la fibra de la pulpa que la contiene y que va a dificultar y relentizar la velocidad y la cantidad de fructosa que va a ser absorbida. Este ejemplo nos puede valer también para entender  ésto, es que no es lo mismo consumir una harina refinada en la que se ha eliminado gran parte de la cáscara del cereal, es decir la fibra y se ha extraído gran parte del almidón del germen o grano, lo que hará que la glucosa que la compone pase más rápidamente y en mayor cantidad a la sangre, que consumir una harina integral que conserva y envuelve a éste, lo que influirá notablemente, al igual que en el caso de la naranja, en el metabolismo y absorción de los azúcares por parte de nuestro organismo. O como en el caso de la pasta que debemos cocinarlos, lo que se llama como denominan los italianos "al dente" o en caso del arroz qu lo debemos hacer en el punto justo de cocción, normalmente indicando por el fabricante, ya que si los hacemos demasiado, lo hidrolizaremos de forma importante, es decir, le sacaremos y romperemos los enlaces de glucosa que los unen y pasaran más rápidamente y mayor cantidad a la sangre, además de convertirlos, en el caso de la pasta, de un alimento más indigesto.

En contra de lo que erroneamente se cree y se ha transmitido entre pacientes e  incluso entre profesionales de la salud, no es cierto, que los diabéticos deben dejar de consumir feculantes ni carbohidratos, como el arroz ni la patata, ni las harinas... puesto que es la principal fuente de energía y que de éstos provienen entre el 60-65% de la necesaria para nuestro organismo y mucho menos que no deben consumir frutas, sino que deben fraccionar las comidas, recomendación que no solo es para éstos sino para todo la población en general, en al menos 5, desayuno, media-mañana o almuerzo, comida, merienda, cena y una 6 antes de ir a dormir en forma de lácteos, sino que deben consumirlas en cantidades pequeñas y adaptadas al consumo y las necesidades energéticas de cada persona, no siendo recomendable consumir lo que antiguamente llamábamos grupo miscelanea, entre los que se incluye la sacarosa o azúcar de mesa o blanco, bollería industrial... ¿A quién le parecería razonable decir a un paciente diabético, que lleva un buen control de su enfermedad no puede tomarse un trozo de pastel el día de su cumpleaños o el de un familiar, amigo...?. A mi sinceramente, no me lo parece y es lo que recomiendo a mis pacientes que hagan en situaciones de este tipo y de forma muy ocasional, debiendo ese día, controlar y reducir, para compensar la ingesta, en otras comidas. No olvidemos que la diabetes como enfermedad silente y con efectos y complicaciones graves a largo plazo, éstas aparecen por un mal control y malos hábitos nutricionales dietéticos mantenidos y sostenidos en el tiempo a medio largo plazo y no por un consumo ocasional de productos no recomendados.

Finalmemte, para finalizar os dejamos un video en el que os explicamos brevemente que es el índice glicémico 

Endulzantes naturales y edulcorantes artificiales. ¿Cuáles debemos consumir para mejorar nuestra salud?

Volvemos de nuevo hoy con este video corto para explicaros y hablaros de los endulzantes naturales y edulcorantes artificiales que podemos encontrar actualmente para dar y aportar ese sabor dulce que, a la gran mayoría de nosotros nos encanta y nos embriaga el paladar, cuáles son sus principales usos en la industria alimentaria, los que podemos utilizar por ejemplo para hornear, para elaborar recetas de repostería... valor nutricional e índice glicémico... los que están actualmente autorizados como edulcorantes, independientemente de cúal sea su origen, dentro de los diferentes países, como por ejemplo el ciclamato, muy usado por la industria alimentaria para elaborar refrescos y que está aprobado y autorizado su uso en España y en Europa, pero que está prohibido su uso en Estados Unidos desde 1970 por la FDA (Federal Drugs Agency), el equivalente a la EMA (European Medication Agency) o la AEMPF) Agencia Española del Medicamento y Productos Farmacéuticos. 

Lo importante que nos gustaría destacar, es que independientemente de tener un trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono o azúcares como es el caso de los diabéticos, o de si queremos llevar una dieta más saludable, perder peso...que no sólo hay que tener en cuenta a la hora de consumirlos, el valor o aporte calórico, es decir las kcal/gr que aportan, sino también si son edulcorantes nutritivos o no como el aspartamo, constituído por dos aminoácidos, sino también la manera en la que son gestionados por el organismo, como por ejemplo la fructosa que no requiere de la insulina para su absorción, como es el caso de la glucosa y por tanto su paso será más rápido a la sangre, o por el contrario la sucralosa que apenas tiene absorción por la misma, si son fuentes de vitaminas, minerales, oligoelementos como el sodio, potasio, calcio...

Finalmente recordaros que si os interesa la cocina y la elaboración de recetas, fundamentada y basada en consejos sobre salud que pueden mejorar la forma en que nos alimentamos, comemos, ayuda a diferenciar qué productos que se actualmente se comercializan son más saludables y, por el contrario otros que debemos evitar comprar y consumir, o hacerlo de forma esporádica, podeís visitar nuestro videoblog de youtube RealityBites, cocina con Miguel y David, así como en la red social X (anteriormente twitter) en @enferavanza20 o @reality_cocina 

instagram  @realitybitescocina o dejarnos vuestro comentarios y/o sugerencias en la red social X como 

Enfermería y cocina con salud

Tras un parón de más de 4 años, con unos años y probablemente unos cuantos kilos de más, debido quizás a que hemos tenido una buena y placentera vida, en las que nos han ocurrido cosas buenas, muchos cambios, tanto a nivel personal como profesional y tras iniciar un nuevo proyecto, que me ilusiona y me apasiona, he decidido retomar el blog, con un nuevo enfoque en que os vamos a tratar de hablar de salud, de consejos para tratar de mantenerla y mejorarla, de enfermedades como la diabetes, hipertensión, dislipemias o problemas relacionados con el colesterol, los triglicéridos... síndromes o trastornos de malabsorción como la enfermedad celíaca, el colon irritable, intolerancias alimentarias a la lactosa, alergias ... aunando una de mis aficiones y pasiones, hobbie con el que me relajo, disfruto haciendo, como es la cocina. Y vosotros probablemente os preguntaréis. ¿Qué tiene que ver la Enfermería con la cocina?. Pues la respuesta es que desde los 23 años que llevo en esta profesión me he dado cuenta que los consejos de salud (prevención primaria), diagnóstico o identificación de signos y síntomas de enfermedades (prevención secundaria), tratatamiento (prevención terciaria) y rehabilitación o recuperación de la salud (prevención cuaternaria) que he aprendido tanto en los casi 7 años que llevo en atención primaria en un centro de salud como los que he adquirido en mi trabajo en el hospital, están muy relacionados con la forma en la que comemos, los mitos y errores relacionados con los alimentos, que se transmiten de generación en generación, por analogía o interpretación de una realidad subjetiva, no sólo entre la población y la gente de a pie, sino también entre nosotros los profesionales de la salud. Sin olvidarnos también en el proceso de salud/enfermedad también es muy importante la manera en la que procesamos los alimentos, como los consumimos y sin olvidarnos también de la presión que ejerce la industria alimentaria, las marcas para que consumamos productos con un pretendido carácter saludable, light, ligero, sano (llamémolos publicidad engañosa o encubierta)... que nos ha hecho que asumamos e identifiquemos y creamos que ciertos productos que nos venden y se comercializan, no sólo nos facilitan la vida y hacen que el tiempo que pasábamos cocinando para hacer nuestra propia comida, rica, saludable, nuestra querida dieta mediterranea, haya sido sustituída por alimentos ultraprocesados, con peor o escaso/nulo valor nutricional, para dedicarle más tiempo a trabajar, a las redes sociales, ojo que esto no es una crítica a ellas... y menos tiempo a hacer actividades de ocio y tiempo libre, que nos han llevado a relacionarnos más a través de una pantalla y menos de forma directa y personal, como hemos hecho toda la vida, a llevar una vida más sedentaria y que ha contribuído a que tengamos una peor calidad de vida, menor supervivencia, aunque seamos el país más longevo de Europa y uno de los primeros del mundo.

Es por eso para que os hagáis una idea os voy a dejar el enlace aquí del videoblog de youtube en el que estoy participando y he creaedo junto con un compañero Miguel, un crack de la cocina y del que estoy aprendiendo mucho, llamado Reality bites y en el que hemos subido dos videos, uno de los endulzantes naturales y edulcorantes artificiales y otro del índice glicémico... así como muchos otros que subiremos más adelante. Finalmente deciros que nos podéis seguir en X, @enferavanza20, facebook Enfermería Práctica Avanzada 2.0  y en la nueva red social Bluesky @enferavanza20.bsky.social, además de si os gusta la cocina, en la red social X, @reality_cocina e instagram @realitybites_cocina y youtube en el enlace que os hemos puesto en el párrafo superior.

Hipertensión Arterial en Atención Primaria

Empezamos el año nuevo, examinando un artículo de Medscape.org que nos llegó hace unos días por correo electrónico en el se habla de la Hipertensión Arterial y cuya lectura nos ha parecido muy interesante para los que desarrollamos nuestra práctica profesional en el entorno de la Atención Primaria de Salud, llamado Nuevas guías Europeas sobre Hipertensión Arterial....

El artículo en su inicio destaca que las nuevas guías europeas de diagnóstico y tratamiento de Hipertensión de 2018, conservan la taxonomía anterior en relación a las cifras de presión anterior y que por el contrario "recomiendan un enfoque del tratamiento más intensivo" en comparación a las guías elaboradas en 2013, clasificando a los pacientes con cifras de 130/139 mm de Hg (presión arterial sistólica) y 85/89 de Hg (presión arterial diastólica), en la categoría de "tensión arterial normal elevada", llamando la atención en el hecho de que los "umbrales de tratamiento de la presión arterial contrastan con los de la guías estadounidenses de la American College of Cardiology, la American Heart Association...", muy probablemente debido a que adaptan su valores a variables y factores poblacionales propios. Además hablan que los valores entre 130-139/80-89 mm de Hg como hipertensión en fase 1, recomendando tratamiento farmacológico para reducir la Tensión arterial en 130/80, independientemente de la edad poblacional y que en personas mayores de 65 años se "recomienda establecer como objetivo cifras de presión sistólica de 130 mm de Hg y más bajas, si es posible"... con "una cifra de presión diastólica inferior a 80 mm de Hg para todas las personas que estén recibiendo farmacoterapia". Por otro lado destacan que las guías de EEUU no son tan restrictivas, sobre todo en población de edad avanzada y que... "no hacen una diferenciación en objetivos de tratamiento de tensión arterial según la edad, recomendando cifras sistólicas de menos 130 mm de Hg casi para todos", estableciendo la hipertensión de grado 1 en pacientes con cifras de 130-139/80-89 y denominándola "prehipertensión.

En cuanto al tratamiento las nuevas guías de la European Society of Cardiology (ESC) y la European Society of Hypertension (ESH), han introducido la recomendación del tratamiento inicial con dos fármacos y combinado en un sólo medicamento, si es posible, para mejorar la adherencia y cumplimiento del tratamiento, recomendando un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o antagonista de receptor de angiotensina (ERA) con un bloqueante de los canales del calcio o un diurético. Posteriormente hablan de un tratamiento gradual con un IECA/ARA más betabloqueante de los canales del calcio y para pacientes "que todavía no han cumplido del objetivo de tratamiento (ineficacia del mismo), añadir espironolactona o un diurético estandarizado del grupo de las tiazidas, el más frecuente en nuestro entorno la hidroclorotiazida o un alfa adrenérgico o beta bloqueante.

Finalmente para acabar el análisis y resumen de este artículo, no queremos marcharnos sin olvidar mencionar la importantísima labor que los Profesionales de Enfermería tenemos que realizar en relación con la prevención primaria como son la enseñanza y aprendizaje por parte de los pacientes, de las medidas higiénico dietéticas enmarcadas dentro de los programas de Educación de la salud, como 1) estimular y potenciar el bajo consumo en sal, 2) disminuir/eliminar la ingesta de bebidas excitantes en pacientes sensibles como por ejemplo el café, 3) incentivar la realización de una actividad física moderada como caminar 45 minutos todos los días o intensa durante 180 minutos a la semanas, como por ejemplo 3 horas de actividad aeróbica intensa (correr, nadar, jugar al fútbol, baloncesto....), Control y pérdida de peso... que instauradas precozmente, en muchos casos pueden contribuir a un buen control y mantenimiento de las cifras tensionales dentro de los valores recomendables, así como establecer una relación terapéutica efectiva con el tratamiento farmacológico, que pueden contribuir a disminuir o a normalizar las cifras tensionales, así como los controles regulares de tensión y seguimiento de patología en consulta de Enfermería y Médico de familia, además de entrenar a los pacientes a identificar los signos/síntomas de alarma (neurológicos, cardiovasculares...) por los cuales los pacientes deben consultar con el enfermer@/médico y/o acudir a un centro de atención sanitaria (atención primaria como Centro de Salud y/o especializada como servicio de urgencias)

Enfermería en Práctica Avanzada: una vuelta hacia lo desconocido

Retomamos hoy el trabajo que dejamos momentáneamente abandonado desde la última vez que publicamos en el blog y en el que dijimos que volveríamos con un nuevo enfoque más orientado a la Atención Primaria, a la Salud Pública y al de la comunidad y que finalmente se ha demorado más de un año, debido principalmente a que nos ha faltado la motivación necesaria para continuar y porque hemos necesitado un largo periodo de reflexión para encontrar y dar un nuevo enfoque a este espacio, para valorar qué cosas queríamos transmitir, divulgar, compartir con vosotros... aunque también nos parece justo deciros que, a pesar del tiempo discurrido, todavía no tenemos muy claro qué  enfoque le vamos a dar al blog, ni con qué frecuencia vamos a publicar, lo que vamos a hacer y ni mucho menos qué vamos a escribir aquí, sino que hemos preferido dejar que vosotros, si os animáis y os apetece, nos vayáis sugiriendo temas y no plantéis propuestas para debatir, discutir, compartir... Nosotros por nuestra parte vamos a trabajar como si estuviéramos frente a un lienzo en blanco, sobre una tábula rasa, sin planificar, predefinir, estructurar los contenidos de un modo más formal, sino dejarnos llevar de una forma más improvisada, más espontánea, más ligada a la necesidad que tengamos en cada momento de contar algo que nos parezca interesante, divulgar, compartir.

Hoy me gustaría a mí empezar con una reflexión que surgió de una conversación que tuvimos entre varios compañeros enfermeros del centro de salud donde trabajo y que estaba muy ligado a las competencias, formación que tienen, o deberían tener los enfermeros tanto en atención primaria como en especializada, aunque la conversación se circunscribía al ámbito de los Centros de Salud y de la autonomía que gozamos los enfermeros para la gestión de nuestro cupo de pacientes, planificar visitas a domicilio o seguimiento en consulta, de nuestra autonomía vs dependencia de los médicos de familia y la relación estrecha o no que tenemos con ellos y con el resto del equipo disciplinar que componen el equipo que trabaja en él, de la que tenemos con los pacientes, cuidadores, familiares... de la cercanía con ellos que nos permite evaluar de forma más eficaz y eficiente, de forma regular de las necesidades de salud, hacer una evaluación holística de los recursos que tienen y que disponemos a nuestro alcance, de las herramientas que tienen y podemos proporcionarles para afrontar y gestionar los problemas de salud que puedan acontecer, de los objetivos, actividades que hemos diseñado, planificado, implementado y que posteriormente evaluaremos y que son inherentes y que intervienen en el continuim salud-enfermedad, poniendo en marcha y llevando a cabo todas aquellas actividades orientadas al individuo o a la población en general, para mantener, mejorar la salud mediante programas de Educación para la Salud, tratar de recuperar la de la forma más rápida y de minimizar los problemas que vienen ligados a los problemas de salud, enfermedad, tales como la pérdida de autonomía, las complicaciones asociadas a las enfermedades crónicas, el envejecimiento de la población....

En mi opinión, aunque quizás sea algo polémica, como siempre he expresado y mantenido, así como lo hacen en otros países y de los cuales deberíamos aprender, creo que es necesario que los programas de formación continuada sean reglados, normalizados y normalizados, es decir que exijan un formación continuada, de calidad con una obligatoria certificación y normalización de forma regular, que permita o limite el ejercicio de la profesión enfermera, que sea realizada por personal altamente cualificado, con experiencia clínica y académica, profesionales de prestigio y referencia, que huya y reniegue del aprendizaje por imitación, mimetismo, por ensayo y error, que no se adjudique por el mero hecho de haber ejercido, trabajado en una área, especialidad, puesto específico de trabajo un número determinado de años, que confiera un título que no valida ni acredita ser un profesional que haya adquirido las competencias, habilidades, destrezas, conocimientos y ni mucho menos desarrolle su práctica profesional con garantías de calidad, seguridad, eficacia y eficiencia, no nos olvidemos del modelo de los MESTOS (Médicos Especialistas sin Título Oficial) que la medicina abandonó hace ya muchos años, por algo será y que al parecer se quiere copiar para otros profesionales (no miro a nadie) y que además no remunera, reconoce ni recompensa en función de la especialización, adquisición de competencias, autonomía.... 

Como he dicho y mantenido antes creo que la Enfermería y el modelo de la Práctica Avanzada y perdonadme el atrevimiento al decir que como se está desarrollando en España con roles como la Enfermera Gestora de Casos, Enfermera de Enlace y otros roles sin formación, sin capacitación teórico-práctica avalada, regulada, certificada, desarrollada por profesionales de roles avanzados como se está haciendo en otros lugares del mundo, repito, no creo que sea el camino adecuado, ni tampoco pienso que pueda contribuir a que nuestra profesión sea cada vez más valorada, reconocida, que amplíe competencias ni autonomía, ni se esté adaptando de la mejor forma a las necesidades y los nuevos retos de salud que se están planteando y van a aparecer en este siglo y mucho menos que nuestros responsables políticos confíen en los profesionales de la Enfermería y nos vean capacitados para ocupar puestos de responsabilidad en la gestión, organización de los servicios de salud, en la elaboración de políticas sanitarias que contribuyan a mejorar la salud de la población y la comunidad.

Enfermeria en Práctica Avanzada: la senda en el camino

Tras un año de reflexión e introspección, tiempo durante el cual he tenido muchos momentos de debilidad y una lucha interna por no dejar de escribir y continuar con este proyecto, sin dar ningún tipo de explicación, simplemente guardando silencio para siempre, no es una crítica no me malinterpretéis, pero llevar a cabo un proyector en solitario como este, se hace difícil y te ha hace plantearte y hacerte preguntas como ¿Por qué?, ¿Para qué?, ¿De qué sirve? ¿Qué vas a conseguir?, ¿A quién le interesa?, ¿Quién sabe que existimos? ¿Quién conoce este proyecto? ... muchas preguntas para las que aún no sé si he encontrado respuesta y mucho menos obtener las que me gustaría. Pero aunque no estoy del todo seguro, por lo menos hoy, no sé que pasará mañana o en un futuro próximo, he decidido replantarme abandonar el blog, primero porque creo no sería justo, ya que éste proyecto motivador que empecé hace ya 6 años, me ha ayudado a no perder ni la ilusión ni la pasión que tengo por esta profesión que tanto quiero, a aprender, a mejorar, que tanto me ha dado y me apasiona (sería incapaz y no me veo trabajando en otra cosa que sea como Enfermero, aunque estoy seguro que me sería económicamente más beneficioso) y segundo porque para mí, este blog es como mi diario profesional, mi bitácora, mi legado como profesional que hace que me siente realizado, mejor valorado por mi mismo, mejor persona por contribuir con su pequeño granito de arena a mejorar la calidad de vida de las personas, a paliar el dolor y el sufrimiento dentro de la medida de nuestras posibilidades, a escuchar, a comprender, a cuidar... y que de manera egoísta, me hace sentirme tan bien.

Por otro lado, quería aprovechar también para deciros que aprovechando que mi trabajo ahora está mucho más enfocado a la prevención primaria, dicho sea de paso, a lo que siempre más me había gustado de mi profesión junto con la docencia, los artículos, documentos, noticias... todo lo que voy a publicar y comentar aquí, va estar relacionado principalmente con la Educación para la Salud y la Enfermería Comunitaria, por supuesto sin dejar de enfocarlo a la idea y el concepto, paradigma o modelos de lo que muchos consideramos Enfermería en Práctica Avanzada.

Finalmente quería acabar de escribir estas líneas, más que una crítica, con una pequeña reflexión a todos los profesionales de Enfermería, para animarles a que nos planteemos dónde nos encontramos, qué queremos conseguir como profesionales y cómo profesión, qué áreas de mejora y oportunidades para nuestra profesión están surgiendo y cómo las vamos a aprovechar, qué competencias, conocimiento, formación, debemos adquirir, qué reconocimiento social tenemos y queremos tener, qué estamos haciendo nosotros para que los organismos profesionales, colegiales, administraciones públicas y privadas, políticos nos escuchen y tengan en cuenta nuestras reivindicaciones ..., qué vamos a hacer para que estemos más cerca de alcanzar estos objetivos, cómo vamos a utilizar las herramientas que nos da el mundo globalizados en el que vivimos para hacer que la Enfermería sea situada en el lugar y que se le dé la importancia que se merece como ya se hace en otros países hace muchos años, no sólo profesionalmente hablado sino también desde un punto de vista laboral, que nos cuestionemos si estamos bien organizados y nos agrupamos y unimos para defender y hacer valer nuestros derechos....bueno podría seguir, pero creo que no me corresponde a mi dar respuesta a estas pregunta, yo por mi parte ya he hecho un ejercicio de plantearme todo esto y me he dado cuenta que muchas de las respuestas a estas y otros preguntas no son las que yo querría y me gustarían. Es por eso que creo que debo seguir con este proyecto, ya que me da la impresión que es la única manera que se me ocurre para intentar, al menos, cambiar las cosas.

Certified Registered Nurse Anestethist (CRNA): Programa formativo

Volvemos de nuevo con el año nuevo, continuando con el análisis del artículo Exploring the New Roles for Advanced Nursing Practice: a Discussion Paper y en el que hablaremos de los programas formativos de los Nurse Anaesthetists en Canadá.

En este artículo, como bien hemos comentado, se hace referencia a los programas formativos de estos profesionales avanzados, destacando para comenzar que ésta varía enormemente en las diferentes partes del mundo, siendo en muchos casos de una duración de 18 a 24 meses de entrenamiento que se suman a los de la preparación para ser enfermero, como ocurre en Dinamarca, Francia, Noruega, Suecia, Suiza, Luxemburgo, Holanda, Paises Bajos, Hungría, Polonia, República Checa e Islandia. En el caso de Australia, Alemania, Finlandia y Slovenia, la formación es de 2 años y está integrado de forma genérica en programas de formación de cuidados intensivos. En Nueva Zelanda el propósito del Ministerio de Salud es que el enfermero de anestesia sea parte del enfoque de la práctica enfermera preoperatoria. Por el contrario en España, Italia y Croacia no existen programas oficiales para preperar a los Nurse Anaesthetists, aunque hay un velado interés por iniciar este tipo de programas. 

En el Reino Unido, hay proyectos pilotos de entrenamiento a profesionales no médicos ni enfermeros como proveedores de anestesia y o en los que no existe el pre-requisito de ser enfermero. En algunos países como Sudáfrica, Asia, Norte de África y nivel básico de formación enfermera es muy bajo y no proporciona suficiente preparación para el desarrollo y expansión de los roles, mientras que en otros países se han creado programas de 3 años de formación universitaria en el rol del "anaesthesia technician" (técnico en anestesia)... En algunos casos, cuando los enfermeros completan su entrenamiento en anestesia, su título puede ser cambiado por el de "medical assistant ("ayudante médico) o "anaesthetic officer" ("oficial de anestesia") para que no sean reconocidos como enfermeros anestesistas.

En EEUU, la preparación post-graduada es la mínima exigida, variando los programas entre 27 a 36 meses, habiendo desarrollado algunas facultades doctorados en Nurse Anaesthesia. Según los autores del artículo "El curriculum del Certified Registered Nurse Anesthetist (CRNA) está basado en un núcleo estandarizado de contenidos que incluyen el conocimiento, teoría, práctica e investigación". 

La IFNA (International Federation of Nurse Anesthetists) ha creado programas formativos/educativos estandarizados para preparar a los Nurse Anesthetists que en los que se especifica que su formación mínima exigible es de al menos 36 meses, habiendo acreditado experiencia como enfermera al menos de un año, siendo recomendable y preferible que esa práctica se haya llevado a cabo en servicios de cuidados en en patolgía de agudos. Este organismo además ha defindo los contenidos curriculares, lugares de formación, duración del programa y facultades/conocimientos requeridos. 

Finalmente para concluir destacar que en EEUU, la American Association of Nurse Anesthetists (AANA) estableció en 1989, la Comisión Nacional para la Formación de Enfermería en Anestesia (National Commission on Nurse an Anesthesia Education, NCNA) con el objetivo de promover las prácticas Enfermeras en Anestesia como un itinerario curricular e incrementar el número de graduados anuales en la profesión.

Certified Registered Nurse Anesthetist (CRNA): Modelos de prestación y enfoque de la práctica de la anestesia

Continuamos en el día de hoy tras un largo parón de 6 meses desentrañando el artículo de la Canadian Nurse Association que lleva por nombre de Exploring the New Roles for Advanced Nursing Practice: a Discussion Paper en el que os vamos a hablar de los diferentes modelos de prestación y los diversos enfoques en la práctica de la anestesia.

En este documento de consenso, los autores empiezan diciendo que los modelos de práctica de la anestesia están fuertemente influenciados por los ajustes en la financiación y las expectativas públicas, siendo la financiación de tasas por servicio, generalmente la que tiende a incrementar los costes de la anestesia y áreas quirúrgicas, mientras que los proveedores asalariados ayudan a la contención de los mismos. Dentro de los diferentes modelos identificados en EEUU, el modelo que genera mayores costes, es el de un solo anestesista que es remunerado mediante el pago por los servicios prestados y que, cuando la anestesia se administra en un hospital universitario, los costes pueden llegar a disminuir hasta un 20% con respecto a los del modelo de pago por servicio. 

En el texto además, se habla de modelo que implican varios niveles de práctica colaborativa o supervisión médica, como es caso del modelo en el que el Clinical Registered Nurse Anesthetic (CRNA) y un médico anestesista, tienen el mismo número de quirófanos, es un 1/3 más barato en comparación con el que la anestesia es administrada por un anestesiólogo exclusivamente. En el caso del modelo de supervisión en el que un médico es el responsable de la práctica de 1 a 4 CRNA, es un 40% más barato que el del un servicio de anestesia con sólo anestesiólogos.

Los CRNA pueden trabajar de manera autónoma o contratados en unidades de anestesia o gabinetes de odontología, siendo remunerados mediante el sistema de pago por servicios o bien como empleados, siendo su salario fijado en 2001 entre 90.000 y 180.000 dólares, mientras que el de un anestesiólogo ese mismo año fue de 240.000 a 287.000 dólares. 

En cuanto al enfoque de la práctica, en el documento se dice que la IFNA (International Federation of Nurse Anesthetits) se ha posicionado fuertemente en apoyar la legislación de las prácticas anestésicas por Enfermería como forma de promover un alto nivel y reconocimiento del rol. Según el IFNA "si los enfermeros son utilizados para la pre y post-preparación de los pacientes, canulación venosa y arterial, intubación y extubación, indución anestéstica, están siempre a solas con el paciente anestesiado y participan en la emergencia de la anestesia", los Nurse Anaesthetists tienen claramente definido el enfoque de su práctica y están apropiadamente formados, por lo que animan a los países a desarrollar procedimientos de acreditación, para asegurar los apropiados estándares para introducir y garantizar que las prácticas se cumplan.

Las prácticas de los Nurse Anaesthetists varían considerablemente alrededor de todo el mundo, siendo en varios países la práctica de estos profesionales totalmente autónoma, bajo su propia responsabilidad o bien bajo supervisión médica. En EEUU, los CRNA, son capaces de proporcionar servicios completos de anestesia en todos los aspectos y están limitados con mucha frecuencia por agentes locales y políticas de pago, siendo responsables en su práctica de:

1. revisar las evaluaciones preoperatorias de los Registered Nurse y pedir cualquier test necesario/complementario (analíticas, pruebas radiológicas...), pudiendo llegar a posponer la cirugía con el objetivo de obtener una valoración del paciente más completa,
2. preparar un plan individualizado de anestesia en cada caso, proponiendo medicación y previendo los volumen de fluidos y balance de electrolitos durante el curso del procedimiento
3. reunirse con el paciente para acordar el plan de anestesia/analgesia,
4. solicitar equipos y medicación para cualquier clase de cirugía,
5. iniciar y gestionar los cateteres arteriales, centrales venosos y epidurales, ventilación o uso de bloqueos regionales o locales,
6. administrar, monitorizar y gestión de anestesia general, regional y local, así como la analgesia,
7. mantenimiento de la homeostasis fisiológica del paciente, vía aérea y estatus cardiopulmonar durante el procedimiento
8. y asistir en el traslado a la sala de recuperación e informar sobre la cirugía al personal de la sala de reanimación tras la misma.

En los CRNA además recae también la responsabilidad compartida de obtener el consentimiento informado y en EEUU son miembros de los equipo de RCP, participan en la gestión del dolor agudo y crónico, en algunos hospitales enseñan y supervisan las habilidades básicas de la anestesia con los residentes y estudiantes de enfermería en anestesia.

Finalmente decir que las actividades de los CRNA están caracterizadas por un profundo conocimiento técnico y teórico en su objeto de práctica y que estos autores refieren que por ejemplo, los CRNA pueden gestionar las hipotensiones intraoperatorias de forma diferente a las de los anestesistas, usando técnicas enfermeras (cambios posturales, administración de fluidos...) e intervenciones médicas (uso de drogas vasoactivas) para estabilizar la tensión del paciente de forma segura.

Certified Registered Nurse Anesthetist (CRNA): Modelos de Práctica

Como es de costumbre en el blog y aunque ya hayan pasado unas semanas de la entrada del nuevo año, no queremos dejar de desearos que este 2016 sea un buen año para todos vosotros tanto en el plano profesional como personal. Dicho esto, vamos desgranando hoy el documento de la Canadian Nurse Association que lleva por nombre Exploring the New Roles for Advanced Nursing Practice: a Discussion Paper , hablando acerca del emergente rol avanzado del Certified Registered Nurse Anesthetist (CRNA), el cual se está implementado progresivamente y principalmente en los países anglosajones, como ya comentamos en la entrada anterior y más concretamente con los diferentes modelos de práctica de rol del CRNA.

En relación a los modelos de práctica, decir que los autores de este documento resaltan que éstos abarcan todas las posibilidades, desde la delegación no regulada (informal) hasta la práctica autónoma y que algunos modelos cumplen los criterios de competencias de la Práctica Enfermera Avanzada de la CNA (Canadian Nurse Association). Además destacan que en la mayor parte de Europa, las practicas de Anestesia por Enfermería en los equipos de cuidados, son las que son llevadas a cabo por un profesional de enfermería avanzado en anestesia y en el médico anestesista supervisa al Enfermero de Anestesia, aunque en muchos casos el primero no esté presente durante la administración de la Anestesia, siendo el modelo más extendido en el que hay un enfermero por paciente y un anestesista supervisando a 3 pacientes al mismo tiempo (es un modelo de práctica con un muy limitado y/o ajustado nivel de autonomía de los Enfermeros anestesistas), como es el caso por ejemplo de Francia, Noruega, Suiza, Suecia, Luxemburgo, Holanda, Polonia, República Checa e Islandia.

En el caso de Finlandia, Slovenia, Austria y Alemania, entre otros, no existen roles formales, pero se les llama Enfermeros Anestesistas, no estando formados ni autorizados para realizar ciertas técnicas sin el control de Anestesiólogo, aunque estén capacitados para practicarlas. En Bélgica y Reino Unido, la Anestesia es un rol médico y legalmente no puede ser delegado en un Enfermero. En el caso de los EEUU, los Nurse Anaesthetists llevan a cabo su práctica, con frecuencia, de forma autónoma con relativas pequeñas limitaciones regulatorias, aunque pueden encontrar limitaciones para realizarla, incluyendo estar bajo la supervisión de un médico... En Haiti y en Norteamérica, los enfermeros anestesistas nos capaces de practicar de forma autónoma bajo su propia autoridad y responsabilidad, mientras que en Italia y gran parte de Europa, trabajan estrechamente con los médicos anestesiólogos y en los países menos desarrollados, incluyendo todos los de África y un largo número de los de Asia, los Enfermeros son los primeros proveedores de Anestesia, siendo la única limitación la disponibilidad y los recursos, pero no la regulación.

Los modelos de practica de anestesia han estado ampliamente influenciados por los acuerdos de financiación de la asistencia sanitaria y expectativas públicas, siendo la financiación mediante el "pago por servicio", la responsable de la tendencia al incremento global de los costes de anestesia y los servicios quirúrgicos. Como se comenta en este artículos, varios autores han identificados varios modelos de anestesia practicados en EEUU, siendo el más caro en el que la práctica de la anestesia es realizada únicamente por el anestesiólogo que trabaja mediente el "pago por servicio". Otro modelo es el que implica varios niveles de práctica colaborativa o bajo supervisión médica, como por ejemplo el modelo en el que un CRNA y un anestesiólogo estan disponibles en igual número que de quirófanos, siendo este modelo 1/3 más barato que el anteriormente descrito. En cuanto al modelo de supervisión, es el que un anestesiólogo es el responsable de hasta cuatro CRNA y ningún facultativo médico de anestesia la lleva a cabo solo, siendo un 40% más barato, que un servicio formado por únicamente anestesiólogos.

Destacar que los CRNA habitualmente trabajan en servicios médicos de anestesia, así como en unidades quirúrgicas y clínicas dentales, siendo el 90% de estos profesionales que practican la anestesia los que viven en areas metropolitanas. Decir además que más del doble de CRNA que de Anestesiólogos desarrollan su práctica profesional en areas no metropolitanas, siendo con frecuencia los únicos proveedores de cuidados de Anestesia en la áreas rurales y generalmente son los que trabajan dentro de los equipos de anestesia los que menos años experiencia comparados con los que trabajan independientemente o de forma autónoma. Finalmente para acabar comentar que, los autores hacen referencia a que éstos últimos profesionales independientes son los que tienden generalmente a ocuparse de los casos más complejos, obtienen mejores ingresos, trabajar más horas de media por semana y tienen mayor probabilidad de trabajar por cuenta propia. 

Certified Registered Nurse Anesthetist (CRNA): ¿rol emergente en Enfermería en Práctica Avanzada?

Volvemos de nuevo con un documento ya publicó hace un tiempo la Canadian Nurse Association titulado Exploring the New Roles for Advanced Nursing Practice: a Discussion Paper y en el que hoy y en sucesivos días vamos a hablar del rol que ejercen ciertos profesionales de Enfermería en las unidades del dolor y en servicios donde se practica la anestesia como pueden ser los quirófano, sala de pruebas diagnóstico-terapéuticas, unidades de urgencias y emergencias, Unidades de Cuidados Intensivos... así como el reconocimiento oficial de dichos roles, competencias, formación... Destacar antes de empezar que, aunque el modelo que describimos aquí es el Canadiense, dicho modelo ha sido desarrollado y tiene muchas similitudes al del modelo de los EEUU, adaptándolo lógicamente a las necesidades, ideosincrasia, sistema de Salud de Canadá...

Decir que la administración de una anestesia y el control del dolor son roles tradicionales de los cuidados de Enfermería, siendo el enfermero anestesista una especialidad reconocida desde hace mucho tiempo en cuidados enfermeros y destacar además que existen pruebas de que los enfermeros ya practicaban la anestesia durante la guerra de Secesión americana y actualmente, estos enfermeros ofrecen sus servicios de anestesia en 142 países. La definición habitual de un enfermero anestesista es la de una persona reconocida como enfermer@ que ha terminado una formación post-grado en ciencias enfermeras en anestesia y que está reconocida en su país. En los EEUU, tienen la calificación de enfermero anestesista cerficado (Certified Registered Nurse Anesthesist), un enfermero cuya formación le prepara para practicar la anestesia y que posee las competencias necesarias para su práctica. Los roles exactos varían de un país y de un continente a otro, no tratándose necesariamente un rol en práctica avanzada.

La Federación Internacional de Enfermeros anestesistas (IFNA, International Federation of Nurse Anesthetits), que fue creada en 1989, es el organismo internacional que supervisa la práctica de la anestesia por un enfermero. La IFNA está dirigida por un consejo de representantes nacionales y ha elaborado las normas de la práctica así como los programas de formación. Actualmente, son 32 países los que se encuentran representados en la IFNA.

La anestesia administrada por un enfermero es una práctica extendida… Si tenemos en cuenta los datos, los enfermeros administrarían la anestesia en al menos 76% de los países africanos, 57% en los de América y 67% en los europeos… considerando algunos autores que en estas cifras podrían estar subestimadas y que los enfermeros podrían practicar hasta el 90% de las anestesias dentro de un bastante grande número de países… que el recurrir a enfermeros que practiquen la anestesia no está ligado al nivel desarrollo de un país y que éstos practicaban la anestesia en el 69% de los países desarrollados y 67% en los menos desarrollados… destacando que la visibilidad de los enfermeros anestesistas es débil y que, en ciertos países, el personal de los organismos oficiales en materia de salud, desconocían la existencia de los enfermeros anestesistas, aunque éstos ofrecieran la mayoría de los servicios de anestesia en su país, destacando que no se había establecido ninguna distinción entre enfermeros y los enfermeros en práctica avanzada que administran los anestesia.

La anestesia por un enfermero es una práctica tradicional que ha precedido a la reglamentación y, en lo que concierne a la analgesia y a la profesionalización de la práctica enfermera. Durante la guerra franco-alemana y la guerra de secesión, los enfermeros practicaron la anestesia… y aunque la anestesia eficaz se desarrolló a partir de 1840, la administración de la misma se volvió especialmente importante en el momento que las técnicas de asepsia se desarrollaron. La evolución del rol del enfermero anestesista por un enfermero está bien documentada en los EEUU, disponiéndose de algunos documentos sobre su evolución en otras partes del mundo. En Estados Unidos, la práctica de la anestesia se remonta a mucho tiempo, siendo uno de 4 los roles reconocidos en Práctica Enfermera Avanzada. La participación de un médico en la anestesia como especialidad médica debuta después de la primera guerra mundial y la publicación del informe Flexner, pero no será hasta la segunda guerra mundial donde se desarrollará, siendo anteriormente los enfermeros los principales, y algunas veces los únicos, prestadores de cuidados de anestesia y gestión del dolor. El rol de la anestesia practicada por un enfermero sobrevino a la fuerza para cubrir una laguna de los servicios de salud dentro del medio militar durante la guerra de Vietnam, siendo este rol ampliado al exterior del entorno militar y ganando popularidad a medida del deseo de los médicos de hacer una larga residencia en anestesiología como dominio de especialización y disminución de práctica. Actualmente los Enfermeros Anestesistas Certificados (EAC) llevan a cabo el 60% de las anestesias totales en los Estados Unidos, siendo este porcentaje del 70-80% en las zonas rurales. La formación preparatoria de los EAC es la misma que la de los Nurse Practitioners en EEUU, siendo la formación universitaria superior la mínima exigible para acceder a la práctica.

En el Reino Unido, en 1997, un informe del National Health Service (NHS) recomendaba revisar los recursos de los prestadores de servicios de anestesia que no son médicos. La revisión de recomendaciones se realizó en respuesta al gran número de cirugía anuales, a lo largo de las lista de espera, a los costes elevados de la formación de los médicos y al hecho de que los ciudadanos se iban a otros países de la Unión Europea para ser sometidos a cirugía en vez tener que esperar. En el Reino Unido, los enfermeros anestesistas formados en el extranjero ocupan un empleo temporal y no son integrados dentro del sistema de salud. El NHS ha buscado obtener la ayuda del IFNA para crear un programa piloto de formación de prestadores de servicios de anestesia no médica en cinco lugares seleccionados, no habiendo participado directamente en el mismo los médicos. En la actualidad en el Reino Unido, hay hasta 11 programas similares en curso, los cuales han tenido una buena acogida en dicho país.

Finalizaremos con esta introducción y recorrido histórico sobre el rol del enfermero anestesista diciendo que en Nueva Zelanda el Nursing Council ha elaborado un marco destinado a los Nurse Practitioners del país que incluía la anestesia practicada por un enfermero dentro del campo del ejercicio perioperatorio. Con el sustento del Ministerio de la Salud de Nueva Zelanda, el IFNA ha colaborado con el Nursing Council para la elaboración de un programa de anestesia practicado por enfermeros, habiendo este ministerio contratado un EAC americano poseedor de un doctorado a fin de elaborar un programa que será reconocido a escala internacional y que responderá a la normas de acreditación americana. En la actualidad, numerosos médicos se oponen a dicha iniciativa, siendo este motivo el que está haciendo que la implantación del programa se esté retrasando.

Health Systems and Health-related behaviour change: Stakeholder response to NICE consultations on public health guidance

Finalizamos hoy con esta entrada el resúmen que hemos estado haciendo sobre el documento Health systems and health-related behaviour change: a review of primary and secondary evidence en la que vamos a hablar de la respuesta de los stakeholders o agentes implicados a las consultas del NICE sobre la orientación/guía en salud pública.

Decir que los autores de este artículo realizan un análisis temático de la respuesta de los stakeholders en 4 partes: cambios comportamentales (behaviour change), vinculación/compromiso de la comunidad (community engagement), inmunización (immunisation) e identificación-apoyo a personas en riesgo de muerte prematura, emergiendo y incluyendo conceptos importantes como son:

1. liderazgo claro y concatenación de responsabilidades, 
2. inversión en entrenamiento y desarrollo 
3. uso de información e inteligencia al servicio del desarrollo (sistemas de aprendizaje) 
4. y colaboracion (partnership) y concepto de conectividad (conectedness).

Destacar además que todas claves y conceptos han sido utilizados y añadidos para desarrollar el modelo y que el resto de este informe considera la naturaleza de los sistemas de salud como determinantes de salud que influyen en el desarrollo del mismo y que los sistemas de salud son factores determinantes de salud en dos sentido distintos: 1) Socialmente, porque su existencia tiene efectos deseables y no deseables sobre la salud de los individuos y la población y 2) como agentes en sí mismo porque afectar deliberadamente a los cambios del comportamiento humano.

Como agente, los sistemas de salud adicionalmente tratan de cambiar a los grupos a través de las acciones de los sistemas y las partes que los constituyen, cambiando el comportamiento interno de las personas y de las vías de los servicios que son proporcionados.Este informe además hace una distinción entre la "estructura" y los "componentes" de los sistemas de salud y cómo se "mueven" y que hacen, sugiriendo que ambas estructuras y componentes son claves para promover y sostener los cambios de comportamiento y que los hallazgos sugieren que "un efectivo Sistema de Salud necesita tener elementos que sean estables y estructurados (recursos, entrada y acceso y personal motivado y entrenado) y que al mismo tiempo, reaccione y evolucione para reconocer y satisfacer las necesidades de los grupos de pacientes", aunque sin embargo "las estructuras estáticas no capturan la naturaleza dinámica de los sistemas muy bien". Las prácticas, conceptos y creencias alrededor de cada estructura ilustra la manera en que los aspectos dinámicos del sistema de salud, por ejemplo, en cómo trata y desarrolla su personal, el impacto que tiene sobre el medio ambiente y/o como pueden afectar los resultados del paciente y del sistema. También proporciona un conjunto potencial de los indicadores por los cuales el impacto y la eficacia de un sistema pueden ser monitoreados y evaluados.

Finalmente decir que los autores destacan una última fuente de información acerca de los elementos de los sistemas de salud que promueven y que apoyan, o dificultan, que el cambio de comportamiento se presentan en forma de respuestas de los Stakeholders. El NICE asegura que "todo proyecto de orientación de salud pública y las pruebas en que se basa, sale de la consulta con los stakeholders".

Health systems and health-related behaviour change: Literature Review

Volvemos de nuevo con el documento Health Systems and Health-Related Behaviour Change: a review of primary and secondary evidence, para tratar de exponer muy brevemente la forma en la que realiza la revisión de la literatura científica para elaborar el modelo conceptual de los sistemas de salud en el que se basan los autores del informe, del cual estamos hablando ya desde hace un tiempo.

Al respecto de la revisión de literatura, los autores del informe hacen referencia a la literatura relevante acerca de los sistemas/proveedores de salud y los cambios de comportamiento llevados a cabo por los paises miembros de la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico) y en la que la búsqueda sistemática identificó 32 comentarios/reseñas que incluían conceptos relevantes y resultados, basándose en:

Tamaño del documento: un gran volumen de documentos hablan sobre la cuestión de los sistemas de salud y el cambio de comportamiento, ya sea directa o indirectamente.

Diversidad: incluso dentro de la literatura de la asistencia sanitaria y la salud pública, los diferentes documentos, emplean términos diferentes y enfoques de los sistemas de salud y el cambio de comportamiento diferentes. Por ejemplo, hay una cantidad sustancial de la literatura de gestión de servicios de salud frente a los recursos humanos y la prestación de servicios, y una literatura muy diferente de la psicología de la salud y ciencias de la conducta en el cambio de comportamiento y la configuración del servicio.

Relevancia: la mayoría de los documentos surgieron para hacer frente a uno o dos aspectos de los sistemas de salud y el cambio de comportamiento, en particular la investigación primaria, siendo relativamente pocos los trabajos que utilizaron un enfoque de todo el sistema, y ​​los que lo hicieron, tendían a hacerlo sobre cuestiones/concpetos teóricos o documentos de posición.

Calidad de los documentos: la mayoría de ellos no consideraban cuestiones desde una perspectiva a nivel de sistema, sino que hacían críticas o elaboraban teoría de validez cuestionable para emitir juicios sobre la calidad, lo que hizo que se llevara a cabo una revisión rápida de los comentarios y un análsis temático sobre los punto clave y las conclusiones de los trabajos identificados.

Health systems and health-related behaviour change: NICE public health evidence reviews

Continuamos de nuevo no sin antes, aunque ha pasado bastante tiempo desde que estrenamos el nuevo año, desearos que el 2015 sea un buen año para todos vosotros tanto en el terreno personal como profesional y que todos vuestros deseos y sueños se hagan realidad y que consigáis cumplir todos esos buenos propósitos que la gran mayoría de nosotros hacemos cuando estrenamos un nuevo año.

Dicho esto, continuamos desentramando el documento Health Systems and Health-Related Behaviour Change: a review of primary and secondary evidence en el que os vamos a hablar hoy de la revisión de la evidencia científica en Salud Pública y que junto con la revisión de la literatura y de las respuestas de los stakeholders (agentes implicados) de las guías de consulta de Salud Publica del NICE, de los cuales hablaremos en sucesivos post, conforman la base de la investigación que utiliza la evidencia científica para elaborar el modelo conceptual de los sistemas de promoción de la salud, que dio lugar al informe que hizo el NICE por encargo de la OMS en agosto de 2009, en el que se hacía un rápido análisis primario y secundario de la evidencia en los roles y el impacto de las Características de los Sistemas/Proveedores de Salud en la efectividad de las intervenciones dirigidas al cambio de comportamiento y mejora de los resultados.

En el documento de la LVIII Reunión del Comité Regional para Europa de la WHO en 2008, se describe el diagrama de flujo que ilustra el proceso dinámico del cambio de comportamiento efectivo que se produce a través de los Sistemas de Salud y que os dejamos a continuación.

NICE Public Health Evidence Reviews.

El CPHE (Center of Public Health Excellence) del NICE que desarrolló una guía para Inglaterra y Gales en 2005 (hasta la actualidad se han publicado más de 220 guías que podeis consultarlas en el siguiente enlace Public Health Guidelines del NICE), en la que sistemáticamente compara la evidencia dentro de los cambios de comportamiento externos y/o mejora de la salud de los estudios y los resultados o evaluación de los mismos, investigaciones epidemiológicas, correlacionales y cualitativas, testimonios expertos de investigadores, practitioners y responsables políticos, evidencia de la práctica... (es la forma en la que los stakeholders responden a la consulta, así como el trabajo de campo de las recomendaciones pre-test), destacando los autores "que todas las revisiones han sido desarrolladas de acuerdo a los métodos y los precesos expuestos en los manuales del NICE del 2009... La evidencia que incluye, está sujeta a una rigurosa evaluación de la calidad y aplicación, y cualquier revisión incluye afirmaciones científicas..., las cuales valoran cualitativamente de la calidad de los datos y referencia de las fuentes. Estas afirmaciones científicas han sido usadas por los comités y los equipos técnicos del NICE en el desarrollo de recomendaciones"...

La mayoría de la revisión de la evidencia que ha sido utilizada para dar forma a la guía de salud pública del NICE, tiene que ver con la efectividad de la intervenciones para efectuar el cambio de comportamiento en individuos, comunidades, poblaciones o profesionales relevantes de la salud, examinando el impacto del cambio en las políticas, factores ambientales, practicas profesionales u otros aspectos de la salud pública. A pesar de que las afirmaciones científica están enfocadas a la efectividad, se consideran otras cuestiones relacionadas como son la salud pública o equidad/justicia social, barreras u oportunidades de cambio, así como el impacto de los diferentes aspectos de los sistemas/proveedores de salud en el cambio comportamental. 

Finalmente para concluir, decir que los autores del informe tomaron la decisión de restringir el análisis a un estudio de caso de revisiones de la evidencia sobre los factores de riesgo primarios (como el tabaquismo y física inactividad) y factores de riesgo secundarios (tales como la obesidad y la diabetes tipo II)" llevándose a cabo en este apartado del proyecto que acabamos de describir, el análisis temático de las afirmaciones científicas como un conjunto de revisiones de la evidencia científica.

Health Systems and Health-Related Behaviour Change: What is a Health System and Why Behaviour Change?

Como ya hemos hecho en anteriores ocasiones, vamos a seguir con el documento Health systems and health-related behaviour change: a review of primary and secondary evidence profundizando un poco más en lo que sus autores vienen a definir como Sistemas de Salud y porqué son necesarios los cambios comportamentales en salud de la población para mejorar, mantener y/o recuperar un buen y óptimo estado de salud.

En este informe final, la Red de Conocimiento en Salud en la WHO (Comisión de los Determinantes de Salud de 2007), describe apectos de los Sistemas de Salud Efectivos, argumentando que estos sistemas son importantes porque, los ingresos que se producen en ellos, etnia y género de los pacientes, pueden ser determinantes de salud... y apoya la evidencia encontrada para sustentar la hipótesis que el diseño apropiado y la gestión de los sistemas de salud, pueden incidir positivamente en la igualdad en salud... sobre todo si los sistemas de salud se dirigen especialmente a las circunstancias de las poblaciones desfavorecidas y marginadas,... pudiendo generar amplios beneficios, ayudar a dar sensación de seguridad, bienestar y cohesión social en las comunidades y poblaciones, aunque algunos de ellos no se han dado cuenta de todo su potencial, incluyendo las barreras para su desarrollo políticas económicas desfavorables y cambios en políticas a corto plazo, mercantilismo, globalización y migración de capital humano (fuga de cerebros) y recursos a países en desarrollo.

En este informe de los Sistemas de Salud orientados a la población y la equidad en la prestación de la salud, destacan:

1. el liderazgo, los procesos y mecanismos que promueven la colaboración (partnership) y el trabajo intersectorial (cross-sector working),
2. actividades organizacionales que estimulan la vinculación/compromiso (engagement) de la población y la comunidad,
3. acuerdos de financiación que garanticen la cobertura universal y dirigidos a la distribución de recursos entre aquellos que necesiten la revitalización de los entornos de atención primaria como la primera linea de prestación de cuidados directos y una amplia variedad de servicios y características que promocionan cuidados de salud equitativos. 

Como dicen estos autores, en resumidas cuentas, los sistemas de salud no sólo tienen la función de proporcionar cuidados clínicos,... "sino que deberían maximizar su potencial para prevenir y promocionar la equidad". 

El WHO ha definidos los Sistemas de Salud como "la suma de la gente, instituciones y recursos organizados conjuntamente... que tratan de mantener y mejorar la salud de la población a la que sirve. Un Sistema de Salud es además responsable de responder a las expectativas legítimas de la gente, salvaguardar contra los costes de la mala salud a través de una variedad de actividades, y tener como primer objetivo la mejora de la salud de la población". Moore et al en 2007 van más alla y sugieren que un sistema de salud abarca..." la interacción compleja y la retroalimentación que ocurre entre los contextos globales, la capacidad de organización, las relaciones inter-organizacionales, ambientes institucionales y salud de la población"

La naturaleza y la complejidad de los Sistemas de Salud está ilustrada por algunos de los retos encontrados en la evaluación de la salud pública, y aunque la gran mayoría de los hallazgos relacionados con la salud y su práctica se obtienen del paradigma de la Medicina Basada en la Evidencia (principalmente estudios control ramdomizados o aleatorizados y otros estudios controlados), "sin embargo la experiencia muestra que, incluso una intervención o programa que muestra excelente resultados bajo condiciones experimentales, esta eficacia no se traduce o extrapola en la totalidad, o algunas veces, incluso en parte, al mundo real. 

Para concluir hablaremos del porqué de los cambios comportamentales en salud que se describen en este documento y en el que se habla de que el comportamiento de los individuos, comunidades y poblaciones es el mayor determinante de los resultados de salud. Por ejemplo, Bunker en 2001 estimó que "la supresión de desigualdades y/o desequilibrios en salud podía incrementar la esperanza de vida de los más desfavorecidos en un máximo de 9 años, y si fuera posible entonces eliminar todos los insalubres hábitos personales, esto daría lugar a una ganancia de otros 2,5 años de esperanza de vida.... El costo del tratamiento de las enfermedades que podrían evitarse a través de estilo de vida o el cambio de comportamiento representa una carga considerable para los presupuestos de salud occidentales, y existe un gran potencial de ahorro de costes de las intervenciones y programas eficaces". 

Finalmente destacar que los autores de este informe dicen que hay suficiente evidencia de que los profesionales de salud, servicios e incluso los gobiernos puden proporcionar servicios e intervenciones a los individuos, comunidades o dentro de las poblaciones para cambiar las conductas relacionadas con salud, reducir riesgos y niveles de morbi-mortalidad y durante los últimos 5 años, el Center for Public Health Excellence (CPHE) en el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) ha estado desarrollando la orientación sobre las intervenciones y los programas de salud pública, sobre la base de ajuste a los fines perseguidos, evidencia de alta calidad desde la investigación y la práctica (NICE 2009), que se ha ocupado de efectuar cambios en el comportamiento, de personas, comunidades, poblaciones, profesionales de la salud pública e incluso los legisladores, con el fin de mejorar la salud. La hipótesis central de este informe y que ha sido ampliamente documentada previamente por toda la comunidad científica, es que el cambio de comportamiento es deseable, si no esencial, con el fin de mejorar la salud.