Legislation & Regulation: Collaborative Integration Plan for the Role of NP in Canada (2011-2015) & key actions

Tras la introducción que hicimos en la entrada anterior, vamos a seguir analizando el documento de la AICC,  Collaborative integration plan for the role of NP in Canada: 2011-2015, hablando de las acciones claves que forman parte de las 7 areas estratégicas en las que está basado este plan de integración del rol del Nurse Practitioner, que se enmarca dentro de la Canadian Nurse Practitioner Initiative (CNIP).

En su primera revisión del plan colaborativo de integración del rol de los NP, los stakeholders (agentes proactivos) sostienen, revisan y añaden acciones como las que encuentran, por ejemplo,  dentro de las estrategias de "Legislación y regulación" que pasamos a desarrollar en esta entrada y otras más que iremos enumerando en sucesivos post, enfatizando "que es necesario revisar cada acción dentro de una específica linea de trabajo y recomendando líderes y dirigentes para cada una de las acciones", así como destacando que "en el plan existen acciones específicas que deberían ser aplicables a cualquier paciente a los que se les proveen cuidados de salud":

LEGISLACIÓN Y REGULACIÓN.

Acciones claves	Liderazgo/apoyo	Revisión
Promulgar un amplio enfoque de aplicación de la práctica de los NP Pancanadienses basado en núcleo de competencias	Cuerpo regulador, asocia-ciones y organismos políticos	2013
Promover información sobre los roles de NP a los consumidores y el público	Cuerpos reguladores, aso- ciaciones, CNA (Clinical Nurse Association) y  CAAPN(Canadian Associa- tion of Advanced Practice Nursing)	2015
Competencias iniciales y continuadas
Adopción de las núcleo de competencias modelo/marco de la Canadian Nurse Association	Cuerpos reguladores	2011
Adoptar requisitos estandarizados de regis-tro/concesión de licencias de NP	Cuerpos reguladores	2014
Adopción del exámen del NP canadiense: familia/todas las edades	Cuerpos reguladores	2013
Adaptación de un exámen práctico uniformizado de entrada	Cuerpos reguladores	2013
Adopción de un enfoque estandarizado de las competencias iniciales y evaluación de credenciales, evaluación continua de competencias y priorización del aprendizaje de la evaluación y reconocimiento en Canada	Cuerpos reguladores	2014
Regulaciones efectivas
Evaluar las necesidades de un enfoque pan-canadiense para salvar programas de NP los cuales requieren un desarrollo de habilidades y educación especial	Cuerpos reguladores	2013
Explorar las necesidades de una evaluación  centrada en el cribado/selección de potenciales agentes y autoridades reguladoras	Cuerpos reguladores	2013
Corregir existentes estatutos legislativos para que estén de acorde con las prácticas de NP	Gobierno,Cuerpos regulado- res y CNA	2015

Collaborative integration plan for the role of NP in Canada: 2011-2015

Estamos de nuevo con vosotros para presentaros, tras haber compartido a traves del blog, la comunidad de facebook y la cuenta de twitter, del video de promoción y divulgación de rol, competencias, funciones... de los Nurse Practitioners, de la AIIC, un documento que recopila las linea de trabajo que ha establecido esta asociación de profesionales de Enfermería, para dar a conocer todas aquellos objetivos, estrategias, planificación... del plan de intetegracion del Rol de los Nurse Practitioners en Canadá y que se recoge en el documento que podeis consultar integramente y descargar en Collaborative integration plan for the role of NP in Canada: 2011-2015 y que también se encuentra, al igual que el video, dentro de a la iniciativa Ipenfin, "Infirmière Practicienne: ¡c'est grand temps!"

En la introducción de este documento de la Association des Infirmières et Infirmiers du Canada, se nos recuerda que los Nurse Practitioners forman parte de los sistemas sanitarios desde hace más de 50 años y que en sus inicios, prestaban cuidados de salud en areas rurales muy alejadas de los nucleos urbanos y de difícil acceso, no siendo hasta los inicios de los años 70 cuando comienza el interés por el rol del NP y se ponen en marcha los programas de educación en este rol avanzado.

Continuando con el prólogo, los autores del documento, afirman que los NP prestan cuidados directos a poblaciones de todas edades, familias, grupos y comunidades, dentro del continuo de cuidados, tratando enfermedades comunes, solicitando pruebas y recetando medicamentos,  realizando las intervenciones en educación sanitaria (EPS) a los pacientes y sus familias, centradas en llevar una vida saludable, previniendo enfermedades y manejando/gestionando la enfermedad, destacando que "en esencia, los NP aportan el conocimiento necesario para diagnosticar y tratar enfermedades con el valor, habilidades y conocimiento de Enfermería, formando parte de un equipo, colaborando con los Clinical Nurse Specialists, enfermeros registrados, médicos, trabajadores sociales y otros profesionales para proveer cuidados de salud de calidad".

En la actualidad, todas las provincias y territorios de Canadá tiene una legislación que regula la práctica de los NP, que son ya más de 3.000 profesionales avanzados que ejercen este rol y que integran parte de los sistemas de cuidados de salud y que "la evidencia científica ha demostrado los beneficios de los NP en los cuidados de los pacientes tales como: 1) implicar a los pacientes en la toma de decisiones relacionadas con los cuidados, 2) mejorar el acceso a los cuidados de salud primarios, 3) reducir la presión sobre los proveedores y sistemas de cuidados saitarios y 4) que son profesionales valorados y en los que confían los pacientes".

La Iniciativa Canadiense de los Nurse Practitioners (CNPI: The Canadian Nurse Practitioner Initiative) que fue implementada en 18 meses desde 2004 a 2006, hizo que se produjera un progreso signficativo en el establecimiento de la legislación, la promocion de los requisitos educativos, así como la definición y divulgación del rol del NP.  De esta iniciativa surgieron una serie de herramientas y un plan de acción con 13 recomendaciones y 84 acciones. En 2009 la AIIC, apoyada por la Health Canada’s Office of Nursing Policy, publicó un informe inicial que afirmaba que la mitad de estas acciones estaban completas o parcialmente completadas y que la AIIC mantenía su compromiso en trabajar con todos los agentes proactivos o partes interesadas (stakeholders) para optimizar el trabajo iniciado por la CNPI.

Finalmente durante 2010, la AIIC fue estableciendo grupos de trabajo para crear un plan integrador de los NP en Canada, en el que las siguientes 4 de las 7 areas estratégicas originales de la CNPI, fueron constituyendo la base para un nuevo plan: 1) la legislación y regulación normativa, 2) la educación, 3) los recursos humanos y 4) la comunicación para la salud. Algunas de las acciones desarrolladas por la CNPI se mantuvieron o fueron revisadas, mientras que otras fueron nuevas y sirvieron como base de retroalimentación a los stakeholders, siendo varios los métodos que se utilizaron para obtener la opinión de los agentes proactivos sobre las acciones originales, como las teleconferencias, entrevistas a informantes claves (trusted referrals) y encuestas para determinar las nuevas acciones de este plan de integración, mientras que para las áreas estratégicas de la legislación, regulación y la educación, se realizaron a los stakeholders las siguientes preguntas:

1. ¿Es una acción clara?,
2. ¿Es una acción relevante en la acualidad?
3. ¿Ha cambiado el estatus?
4. ¿Que podrías cambiar?
5. ¿Cómo calificarías el grado de prioridad de esta actividad?
6. ¿Quién debería liderar esta accción?

Para concluir diremos que para las acciones relacionadas con los recursos humanos en salud, se entrevistó a los stakeholders de los gobiernos provinciales y territoriales, mientras que para las acciones de comunicación en salud se llevaron a cabo entrevistas a NP y enfermeras investigadoras para tratar de entender los distintos puntos de vista sobre el rol, sus expectativas, los retos y oportunidades de la promoción de los NP...

Viva la Difference: Educational Forces

Seguimos hoy con este post, con el que vamos a concluir de resumir el documento Viva La Difference: The Nation Needs the CNS and NP as Separate Roles y que como siempre, os recordamos que podeis consultar integramente en este enlace del Online Journal of Issue in Nursing, en el que hablaremos de los aspectos más importantes sobre la influencia que ejerce en las políticas educativas en la formación de los Enfermeros en Práctica Avanzada, así como las principales conclusiones que enuncia la autora en el artículo.

Influencias de las políticas educativas. 

Según su autora " la principal razón que ha hecho que surja el debate sobre la fusión versus Clinical Nurse Specialist y Nurse Practitioner como roles divergentes, ha sido la consolidación de las diversas vías educativas en los programas de graduación"..., que "las formaciones postgraduadas han intentado potenciar los cursos para adaptarlos a las necesidades de los roles de los NP y de los CNS... y que aunque "el contenido debe ser mismo, el enfoque y la aplicación deben ser distintos", destacando sin embargo que es muy difícil la proliferación de éstos, debido a la escasa proliferación de programas y profesores cualificados. 

Por otro lado,  esta autora habla de la lucha en la que se centra los NP, la cual denomina "la identidad enfermera perdida" refiriéndose al creciente temor que tienes éstos profesionales a ser como los médicos en cuanto a adquirir y asumir más autonomía y responsabilidad en la práctica profesional.Para Curk, "las enfermeras deben desarrollar una fuerte identidad de enfermería a través de la valoración de su propio trabajo a través de la educación y evaluar críticamente los hipótesis de enfermería más que, las acciones y contribuciones. 

Conclusiones.

De las conclusiones de este artículo y que menciona Cukr en este artículo son las siguientes:

1) que existen dos roles diferenciados muy importantes, el NP y el CNS, además de que es falsa la dicotomía que argumenta que haya uno de estos roles que debería predominar sobre el otro en el campo de la salud...

2) que ambos roles son necesarios y dirigidos a diferentes necesidades del sistema, que están diseñados en funciónde las necesidades poblacionales, educativas, de mercado, legales... que son cambiantes a lo largo del tiempo y que las diferentes preparaciones de los CNS y de los NP van a proporcionar diferentes resultados, objetivos y propuestas en investigación

3) y que lo más importante es que, las necesidades de los cuidados de salud de la población, han de ser tratadas y satisfechas mediante prácticas enfermeras responsables y sensibles y que en el futuro la Enfermería en Práctica Avanzada va a contribuir a evitar que, como ocurre en el presente, que no exista una clara diferenciación entre los roles del Nurse Practitioner y del Clinical Nurse Specialist.

Viva la Difference: legal Forces

Hoy vamos a retomar el documento del que hemos estado hablando en sucesivas semanas, Viva la Difference: The Nation Needs the CNS and NP as Separate Roles del Online Journal of Issues in Nursing, para hablar de la influencia legal de los Enfermeros en Práctica Avanzada.

Empezaremos diciendo, que su autora argumenta que, los Nurse Practitioners brindan cuidados a un menor coste que otros profesionales, lo que está haciendo que sean más demandados por los organismos que tratan de reducir los costos y por los médicos que buscan ampliar sus servicios facturables. Al mismo tiempo, estas características de la oferta y la demanda del mercado han penalizado aquellos proveedores de atención de la salud que desean mantener su status quo.

Por otro lado, Cukr habla del derecho a prescribir medicamentos en los problemas agudos y crónicos comunes que han adquirido los Nurse Practioners en algunos estados, por lo general cuando el número de médicos son escasos (Pearson, 1996) y que donde se han reducido estos derechos prescriptivos, el NP se ha unido al médico, "supervisando" la práctica y la gestión en la prescripción de los pacientes". El NP sigue luchando por los derechos de prescripción razonables y una vez que obtenido el reconocimiento legal en este ámbito de la práctica, adquiere la plena responsabilidad frente a los riesgos y eficacia de sus prescripciones. Los NP para poder tener derechos a la prescripción han de adquirir la licencia que les habilita para ello.

Para finalizar esta corta entrada, diremos que los privilegios de admisión, para otorgar credenciales, formar parte de los comités de vigilancia y control de los puestos de trabajo de atención de salud, son ahora los próximos retos que enfrentan las enfermeras de práctica avanzada, en particular, los NP. Como las agencias y los pacientes están buscando alternativas al modelo del médico de pago-por-servicio, el debate en la actualidad, está girando en torno a cómo las agencias abrirán sus puestos de trabajo a las enfermeras de práctica avanzada.

Viva la difference: types of CNS and Influences of Market and Economic Forces

Avanzamos de nuevo un poco más hablando del artículo de Penny L. Cukr, Viva La Difference! The Nation Needs the Clinical Nurse Specialists and Nurse Practitioners as Separate Roles, hablando acerca de los diferentes tipos de CNS y la influencia en los mercados y políticas económicas de los EPA.

TIPOS DE CNS.

En algunas organizaciones hospitalarias, el rol de los Clinical Nurse Specialist, como Enfermero de Práctica Avanzada, se ha visto reducido, mientras que en otros se han creado nuevos nichos. Las razones que intentan justificar la disminución de estas enfermera avanzadas altamente cualificadas es "que el personal de Enfermería y los Enfermeros supervisores/responsables están cada vez mejor preparados, por lo que la experiencia de los CNS... como profesionales especializados, ya no es necesaria". La no existencia de literatura que evalúe el impacto sobre la calidad de los cuidados prestados a los pacientes por profesionales con conocimientos reducidos y sin licencia de CNS, ha provocado que el número de programas de graduación de CNS, haya disminuído hasta tal punto, que algunos de estos programas son sólo ofrecidos para la preparación clínica de los Nurse Practitioner.

Los nichos de los roles del CNS hospitalario se han diversificado para implementar cuidados que incluyen a poblaciones de pacientes, "realizando gestión de casos, revisando la utilización de patrones, identificando y corrigiendo problemas de los sistemas de salud y estableciendo una extensa escala de control de calidad organizacional". Pero como dice esta autora "no siempre los CNS han sido sistemáticamente preparados para estos roles y pueden no tener la base de conocimientos para ser las fuerzas motrices de la económicas de salud y de las funciones de las políticas de salud, la epidemiología y la orientación a la población en la comprensión de los recursos y la identifcación de las deficiencias en los recursos comunitarios"

Los objetivos de la calidad de las organizaciones hospitalarias se basa en la reducción de la estancia hospitaliaria y de las prestaciones no reembolsables. Para finalizar este apartado, Cukr afirma que "un elemento crucial en el éxito de la responsabilidad del CNS, está en si este rol tiene el poder para alterar o modificar los problemas del sistema que afectan a la estancia hospitaliaria"

INFLUENCIA EN LOS MERCADOS Y POLÍTICAS ECONÓMICAS DE LOS EPA

La autora de este documento afirma que "que la Enfermería está en una curiosa posicion", puesto que los responsables de las políticas de los cuidados de salud, están disminuyendo y están eliminando puestos de Enfermería y sustituyéndolos por personal auxiliar (Huston, 1996), aunque se esté dando al mismo tiempo la paradoja de que las necesidad de elaboración de juicios sofisticados/expertos a pacientes con problemas graves, por enfermeros con una amplia formación y experiencia, es muy alta. Además se ha constatado que se está dando de alta precozmente a pacientes, siendo el ejemplo más evidente el de las mujeres que son dadas de alta hospitaliaria, tras las 24 horas posteriores al alumbramiento. A pesar de esta realidad anteriormente mencionada y la necesidad evidente de Enfermeros Avanzados, las políticas económicas de contención y/o reducción de costes, están prevaleciendo sobre las ratios recomendadas y necesarias de estos profesionales avanzados, debiendo ser el paso del tiempo el que demostrará a largo plazo el efecto global sobre los resultados de la atención a los pacientes (Huston, 1996).

Por otro lado, como afirma Cukr, los NP proporciona atención directa y reembolsables a los pacientes..., "lo que ha generado un conflicto con las organizaciones de médicos que son guardianes dominantes en el entorno de la atención de salud, tratando de limitar el crecimiento y el alcance de la práctica de la NP". Finalmente decir que, a pesar de las incursiones médicas, la influencia en los mercados y las políticas económicas de la contención de costes, ha impulsado también la demanda de enfermeras de práctica avanzada, en particular, en el rol del NP.

Viva la Difference: Types of Nurse Practitioners

Continuamos desglosando el artículo del Online Journal Of Issues in Nursing, Viva La Difference! The Nation Needs the Clinical Nurse Specialists and Nurse Practitioners as Separate Roles,  en el que vamos a hablar de los tipos de roles de los Nurse Practitioners. 

Empezaremos diciendo que según su autora, el NP Primary Care (Nurse Practitioner en Atención Primaria) es un rol que tiene como una de sus funciones la de ocuparse de los pacientes adultos que han sido tratados en unidades de cuidados agudos, cuando se reintengran a la comunidad y requieren cuidados hasta su completa recuperación. Los Primary Care dirigen sus actuaciones a las necesidades de los adultos, esperándose que el número de este tipo de NP se incremente a medida su base de conocimientos se vaya ampliando y se haga más conocido y demandado este rol por la población adulta cada vez más envejecida. De igual manera, el Family NP (Nurse practioner de familia) dirige sus actuaciones a las necesidades integrales de las familias y son áltamente solicitados, porque son la primera linea de entrada a los proveedores de cuidados de salud de los pacientes.

The Community NP (Nurse Practitioner Comunitario) aporta su conocimiento a la población (comunidad), entre el que se incluye la valoración, el diagnóstico, el desarrollo de programas, la planificación y la evaluación.  Todos estos Nurse Practitioners ofrecen un acceso a los cuidados de salud por la vía menos costosa, con una considerable reducción de los riesgos, potenciando la detección precoz y prevención a la población

El Acute Care Nurse Practitioner (Nurse Practitioner de Cuidados Agudos) es un especialista avanzado en los cuidados hospitalarios de los pacientes, es decir, que se espera que los NP que desempeñen este rol, tenga las habilidades que comúnmente han sido definidas como habilidades médicas, entre las que se encuentran la sutura, inserción y retirada de tubos intra-torácicos, catéteres arteriales... (Clochesy, 1994). Los paradigmas de habilidades y destrezas de los NP de los Cuidados Agudos, han sido diseñadas con el mismo alto grado de preparación técnica que el del los Neonatal NP (Nurse Practitioner Neonatal), y contrastan con las destrezas requeridas con el diagnóstico y gerencia típica de los Nurse Practitioner de Atención Primaria.

Finalmente decir que, en cuanto al tema de los costes para el sistema de los NP de Cuidados Agudos, habitualmente los salarios han sido más altos que los de otros profesionales enfermeros de los hospitales, lo que tiene un impacto negativo sobre los presupuestos de Enfermería, pero sin embargo, frecuentemente los costes de NP de Cuidados Agudos son asignados a presupuestos médicos, a cargo de los ingresos de este departamento y que los costes de los NP de Cuidados Agudos, no han sido todavía evaluados ni reflejados en la literatura científica.

Viva la Difference: Differences Between the CNS and NP,

Volvemos de nuevo hoy, desarrollando y explorando el artículo Viva La Difference! The Nation Needs the Clinical Nurse Specialists and Nurse Practitioners as Separate Roles", no sin antes recordamos, como siempre, que podeis consultarlo integramente en el siguiente enlace del Online Journal of Issues in Nursing.

Como dijimos en anteriores entradas del blog, Penny L. Cukr, habla sobre los orígenes de la Enfermería en Práctica Avanzada y más concretamente sobre el nacimiento e historia de los NP y los CNS, tratando de describir las principales diferencias entre estos dos roles avanzados y que nosotros vamos a tratar de resumir aquí.

Para empezar diremos la anterior década, surgió una corriente seperatista que consideraba a los Nurse Practitioners como único rol de Enfermería en Práctica Avanzada y se generó un intenso debate dentro de la profesión enfemera sobre sí la separación del rol del CNS y NP estaba justificada. Según esta autora, el nuevo paradigma del CNS y del NP, que los contempla como dos disciplinas distintas se ha vuelto, con el paso del tiempo, mucho más patente debido a que las divergencias entre los dos roles, se han vuelto más evidentes, al menos en algunas áreas.

Cukr afirma además que en su experiencia de más de 20 como Nurse Practitioner y docente, afirma que "la característica más diferenciadora... del NP del CNS es la responsabilidad directa en el diagnóstico y la gestión precisa y oportuna de los resultados de salud...El diagnóstico y el tratamiento requiere un amplio conocimiento basado en los problemas de salud agudos y crónicos comunes junto con el conocimiento del riesgo y la prevención primaria, secundaria y terciaria. El NP debe asegurar la atención adecuada a los problemas con los métodos de gestión adaptados con sensibilidad a los pacientes, sus familiares y la comunidad en general" La responsabilidad del NP comprende el entender las normas y el alcance de la práctica (Grupo de Trabajo sobre Normas para Enfermeras de Atención Primaria, 1987).

Finalmente para concluir con este pequeño resumen, destacar que como se afirma en el documento, "el alcance de la práctica puede variar según el proveedor de salud junto con las disposiciones legales que en función de la legislación, normas y reglamentos del Estado o de cada región (Pearson, 1996) y que como sostiene esta autora, "lo más importante es que el NP debe ser capaz de reconocer sus propias competencias clínicas".

Viva la Difference: History of Clinical Nurse Specialist

Continuamos hoy adentrándonos y avanzando un poquito más en el documento Viva La Difference! The Nation Needs the Clinical Nurse Specialists and Nurse Practitioners as Separate Roles" publicado en el Online Journal of Issues in Nursing por Penny L. Cukr, hablando sobre los orígenes de la Enfermería en Práctica Avanzada y más concretamente sobre el nacimiento e historia de los NP y los CNS

CLINICAL NURSE SPECIALIST

Esta autora nos recuerda que el rol de Enfermería del CNS en Medicina y Cirugía fue originalmente diseñado para ayudar a los responsables enfermeros para preparar a los profesionales de la Enfermería para contribuir a mejorar y alcanzar la mayor calidad de los cuidados clínicos, al mismo tiempo que estos profesionales se preparaban para diplomarse, acceder a los distintos grados... decidiéndose y estableciéndose que para  convertirse en CNS, se tenía que realizar una formación de nivel máster y que era muy importante aprovechar tanto el enfoque como la experiencia desarrollada al pie de la cama de los pacientes, por parte de los profesionales expertos de Enfermería, para contribuir a la satisfacción de las necesidades de éstos. Cabe decir además, que la implementación de este rol no estuvo carente de problemas como así ha quedado reflejado en distintos documentos de la literatura enfermera, como por ejemplo los que hacen referencia a las vigentes disposiciones normativas que no contemplaban hasta ese momento la existencia de los CNS, nivel de autonomía, posicionamiento de éstos dentro de los diferentes profesionales de la Enfermería... adquiriendo finalmente un particular status, en el que podían ser independientes y al mismo tiempo ser responsables de la calidad, gerencia y productividad de los cuidados de las unidades Enfermeras, aunque la realidad fue que estos enfermeros avanzados poseían más poder que experiencia ejerciendo este rol, lo que en un principio hizo que surgiera la amenaza de su desaparición.

En sus inicios los Clinical Nurse Specialist centraban su atención la prestación de los cuidados enfermeros de forma individual, mientras que en la actualidad están más centrados en la calidad de los cuidados, la reducción de los costes, lo que suscitado que surjan ciertos interrogantes como por ejemplo, ¿Son necesarios los CNS en la prestación de cuidados? ¿Puede el personal menos preparado hacer "el  mismo trabajo" que estos profesionales avanzado?... Los CNS, además evalúan y gestionan los problemas derivados de la organización del sistema de cuidados de los proveedores de salud, examinando y estudiando la población objeto, desarrollan y analizan la evidencia científica para contribuir a la mejorar la atención a los pacientes críticos, realizan gestión de casos complejos de forma autónoma e independiente...

NURSE PRACTITIONER

Este rol fue desarrollado originalmente en la prestación de cuidados directos a los pacientes individualmente (one-to-one) fuera del ámbito hospitalario, siendo preparados para mejorar el acceso a los proveedores de cuidados, a realizar Educación para la Salud (EPS), para utilizar de forma más eficaz y eficiente los cuidados de avanzados de Enfermería, para satisfacer las necesidades de salud nacionales y para promover la atención continuada de cuidados dentro de la comunidad. Su origen está relacionado con la escasez de profesionales sanitarios de Atención Primaria (médicos principalmente) y más recientemente se incorporaron a servicios de prestación de cuidados críticos en ámbito hospitalario. Los problemas inherentes a la implantación de este rol, ha estado unido al abandono de los profesionales de Enfermería para convertirse en médicos y ha suscitado cuestiones muy interesantes como por ejemplo ¿cómo modifican el diagnóstico y la prescripción médica de los profesionales de Enfermería, las funciones y los roles enfermeros?. 

Finalmente destacar que los NP en la actualidad se "especializan" en cuidados intensivos y críticos, Atención Primaria de Salud, a la familia, a la comunidad, a la mujer, pediatría y cuidados neonatales... y que entre sus responsabilidades y competencias se encuentran el diagnostico diferencial, planificación diagnóstica, terapéutica y educativa, de forma colaborativa, creando, participando y dirigiendo equipos de trabajo multi e interdisciplinares, siendo consultores de otros profesionales de salud... (NONPF, 1995).

Viva La Difference! The Nation Needs the Clinical Nurse Specialists and Nurse Practitioners as Separate Roles

Volvemos de nuevo tras este mes y medio de impás, en el que el trabajo nos ha tenido muy ocupados, con un avance del artículo que iremos desarrollando y comentando en sucesivas entradas y que podeis consultar integramente en el siguiente enlace "Viva La Difference! The Nation Needs the Clinical Nurse Specialists and Nurse Practitioners as Separate Roles" publicado ya hace un tiempo en el Online Journal of Issues in Nursing y en el que su autora, Penny L. Cukr, habla sobre la Enfermería en Práctica Avanzada, más concretamente sobre el nacimiento e historia de los NP y los CNS, las principales diferencias y tipos de roles...

Esta autora inicia el documento, formulando una serie de interesantes preguntas, que en nuestra opinión abren un apasionante debate como por ejemplo que si ¿Es necesario que exista un rol de EPA que combine las competencias y las funciones de un NP (Nurse Practitioner) y CNS (Clinical Nurse Specialist)? o ¿debería uno de estos dos roles avanzados prodominar sobre el otro? P.L. Clark afirma, respondiendo a estas preguntas, que ambos son importantes y al mismo tiempo, aunque tienen muchas similitudes, son distintos y complementarios y por lo tanto, deben subsistir, que son necesarios puesto que ayudan al manejo de pacientes con problemas clínicos complejos... Además en la introducción de este trabajo, P.L. Cukr. hace refencia a los actuales esfuerzos de los agentes proactivos (stakeholders) para mantener los costes de los cuidados de salud, la importantísima responsabilidad que tiene la Enfermería para ayudar a la contención de los mismos y el aumento de las cuestiones que se están planteando acerca de la Enfermería en Práctica Avanzada. Finalmente esta experta afirma que los pacientes son dados muy pronto de alta del hospital, que está aumentando el número de pacientes de la comunidad "que están médicamente desprotegidos debido a los problemas de acceso a los servicios básicos de salud" y en el actual clima de reformas sanitarias, los Enfermeros en Práctica Avanzada son parte de la solución a esta situación y no el problema, opinión que cabe decir, nosotros suscribimos.

Para finalizar hoy y como consideramos que esta introducción puede generar un interesantísmos debate, nos gustaría que participarais y nos diérais vuestra opinión acerca de los roles avanzados, sobre la situación actual y el papel de la Enfermería en España en el actual contexto de crisis económica, financiera y social en la que se encuentra inmerso nuestro país, además de qué puede aportar la Enfermería y los profesionales que formamos parte de ella, para paliar las deficiencias y mejorar la calidad, el acceso a los servicios de salud de la población... Gracias por adelantado por vuestra colaboración.

6 characteristics of direct clinical care provide by APN: Diverse approach to Health and ilness management.

Continuamos desarrollando y describiendo hoy y en sucesivos días, dentro de las 6 características de los cuidados clínicos directos que proveen los Enfermeros en Práctica Avanzada, la última incluida dentro del paradigma de cuidados de Ann Hamric, que hace referencia a los distintos enfoques en la gestión de salud y la enfermedad y que da nombre a esta entrada del blog: "Diverse aproach to Health and Ilness Management".

Es importante decir que, en los diversos enfoques para realizar una adecuada, eficaz y eficiente gerencia de los cuidados avanzados directos dentro del proceso de salud-enfermedad, los EPA deben basarse y utilizar las siguientes estrategias:

1. usar las intervenciones interpersonales para influir en los pacientes,
2. adquirir destreza (proeficiency) en las nuevas lineas de tratamiento y de ayuda a los pacientes,
3. ayudar a los pacientes a mantener su salud y capitalizar sus fortalezas y recursos,
4. proporcionar servicios preventivos apropiados en su campo de práctica,
5. conocer que está permitido en el manejo de los cuidados prestados,
6. negociar la gestión de casos con gestores de casos en servicios no cubiertos, cuando sea necesario,
7. coordinar los servicios entre centros de atención y múltiples proveedores
8. y adquirir conocimientos sobre terapias complementarias y alternativas.

El enfoque holístico de los cuidados de los Enfermeros en Practica Avanzada y su compromiso de usar la evidencia de la investigación como fundamento de los cuidados, contribuye a cómo éstos ayudan a los pacientes, utilizando generalmente una variedad de intervenciones para efectuar cambios en el estado de salud o calidad de vida de un individuo o familia y ajustar sus recomendaciones, enfoque e tratamientos personalizados para cada paciente. Las intervenciones interpersonales que son psicosociales por naturaleza, son frecuentemente referenciadas como intervenciones de soporte, las cuales son distintas a las intervenciones educacionales, que son de naturaleza informacionales. El coaching utiliza una combinación de estrategias de soporte y educación, entre las que existen diferenciadas acciones físicas, la cuales son frecuentemente categorizadas en intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, siendo esta distinción arbitraria porque generalmente, los profesionales clínicos avanzados diseñan intervenciones que combinan uno o varios tipos que buscan aliviar, prevenir, o gestionar específicos síntomas físicos, condiciones o problemas.

Intervenciones personales.

 

Apoyar no significa realizar una discreta y aislada intervención, sino una composición de intervenciones interpersonales basadas en las necesidades informacionales y psicológicas únicas, que incluyen proporcionar alivio, seguridad, dar información, coaching (entrenamiento), afirmando, proporcionando una anticipatoria guía, guiando en la toma de decisiones, escuchando activamente, expresando comprensión y estando disponible. Por ejemplo, aliviar o dar seguridad cuando el paciente está expresando incertidumbre, distrés o falta de confianza, escuchar activamente cuando el paciente tiene necesidad de contar su historia... Es conveniente decir que estas intervenciones no son mutuamente excluyentes y en la práctica están entremezcladas, lo que puede hacer que los Enfermeros Avanzados no sean conscientes de cuando están realizando unas o otras. Finalmente decir que el apoyo es una compleja intervención enfermera que esta estratégicamente creada e intencionalmente y que con frecuencia hace la diferencia entre como sienten y actúan los pacientes.

Research, Evidence, Theory-Based and Research-Sensitive Practice: Use a Evidence as guide of practice

En primer lugar y después de haber disfrutado de unas merecidas pero cortas vacaciones, nos reincorporamos con la mismas e incluso más energía e ilusión que en el año pasado, pero no sin antes, felicitando a todo el mundo el año nuevo y desearos que en el 2013 todos vuestros sueños y deseos se vean cumplidos a lo largo de este año. Hace ya algunas semanas, realizamos una pequeña introducción sobre una de las 6 seis características o competencias en la práctica clínica directa que los Enfermeros en Práctica Avanzada deben adquirir, según el modelo o paradigma de cuidados enfermeros de Hamric, Ann y que hoy vamos a describir más detalladamente: el uso de de la evidencia como guía de práctica.

Es importante recordar que esta autora establece la diferenciación como dijimos en un post anterior, entre "Research-Sensitive Practice, Research-Based Practice, Evidence-Based Practice y Theory-Based Practice, las cuales conforman en su conjunto una vía o modelo de pensamiento para que los EPA incorporen la evidencia en sus prácticas profesionales.

Research-Sensitive Practice: hace referencia a la práctica en la cual los hallazgos clínicos individuales de la investigación contribuyen a dirigir la práctica de una manera no estructurada. Para conseguirlo, un Enfermeros en Práctica Avanzada debería:

1.  leer primero documentos (informes, sumarios de hallazgos de investigación...) con una periodicidad regular,
2. evaluar informalmente la validez de los métodos
3. y ajustar o afinar su práctica sobre una base de hallazgos fidedignos. 

Esta es la forma utilizar la investigación, a la que todo profesional de los cuidados, debería estar vinculado, es la manera de estar al tanto del nuevo conocimiento dentro de un área de la práctica clínica. Research-Sensitive Practice puede ser considerado como la forma de adaptar el tiempo dedicado a analizar sistemáticamente los informes relevantes de las revistas clínicas de una determinada especialidad. Alternativamente, un EPA podría unirse o formar equipos multidisciplinares que se reunan mensualmente para discutir sobre diversos informes derivados de la investigación acerca de temas en los cuales tienen un interés mutuo, o bien utilizar un pequeño bloc de notas o un dispositivo electrónico donde el anotar todos aquellos problemas, cuestiones... sobre los que se tienen dudas y al menos, con una periodicidad mensual dedicar dos horas de tiempo de trabajo a la revisión bibliográfica para encontrar publicaciones, estudios, trabajos relacionados con estas cuestiones. El registro de este tipo de preguntas, ayuda a usar el tiempo limitado que se dispone de revisión bibliográfica, de una manera más eficiente.

Research-Based Practice.

La podemos definir como la vía más sistemática, rigurosa y precisa para trasladar los hallazgos de la investigación a la práctica, es un proceso usado dentro de las organizaciones para diseñar los estándares de cuidados para un grupo determinado de pacientes, más formal porque puede ser ampliamente usado como guía de cuidados y por tanto como conclusiones científicas sobre las que se basa, para estar libre de sesgos y errores. En general, el Research-Based Practice como proceso consta de 3 fases:

1. Localización, evaluación y realización de sumario del conocimiento científico,
2. traducción del conocimiento científico en recomendaciones clínicas,
3. e implementación estratégica de recomendaciones.

Las recomendaciones pueden tomar forma de guía de práctica clínica, algoritmos, protocolo clínico, elementos de un programa  clínico, o cambios en políticas o procedimientos...

Evidence-Based Practice.

Lo idóneo sería tener todas las prácticas basadas en la investigación, pero en realidad, frecuentemente no existe investigaciones o estudios el los cuales basarse para tomar decisiones. Sackett (1998) la define como "una explícita y juiciosa interpretación de las mejores evidencias de la experiencia clínica y los valores de los pacientes". Usar únicamente la evidencia externa en toma de decisiones prácticas es tan inaceptable como usar aisladamente la experiencia clínica individual.  Frecuentemente los EPA están implicados en el diseño de cuidados a una determinada población de paciente, debiendo usar todas las formas de evidencia objetiva, entre las que se pueden incluir datos de mejora de la calidad, de las bases de datos internas, grupos de opiniones expertas, declaraciones de consenso, datos de partners o colaboradores de referencia. Según Brown (2001), la recogida de información de agencias específicas para determinar la naturaleza de un problema, es una forma de evidencia particularmente útil, que debería ser combinada combinada con un mayor conocimiento general adquirido de la evidencia que proporciona la investigación.

Theory-Base Practice.

Los EPA cada vez se están acostumbrado a la idea de trabajar con la evidencia obtenida de la investigación como guía de práctica, pero la Theory-Base Practice es un concepto que les es mucho menos familiar. Contrariamente a la percepción común, la teoría puede ser una herramienta muy práctica, puesto que con frecuencia proporciona junto con los hallazgos de la investigación, un forma de contribuir a que la práctica sea más útil, sistemática y exhaustiva. Aunque en el pasado las discusiones sobre la Theory-Base Practice se centraron en el uso de los Modelos o Paradigmas Conceptuales de Enfermería como guía de práctica, en la actualidad el énfasis se ha dirigido a las teoría de rango medio que tratan de guiar la práctica enfermera más específicamente. La teoría de medio rango son aquellas que están típicamente orientadas a las experiencias particulares de los pacientes como por ejemplo vivir con la artritis reumatoide o problemas como el manejo del dolor crónico entre otros, y aunque su rango de aplicabilidad de las mismas es mucho más estrecho, esto va a permitir, que se desarrollen para reconducir problemas específicos de la práctica clínica. Algunos autores dan una fuerte importancia al desarrollo de teorías, usando el campo de trabajo, con lo que las teorías estarán más cercanamente alineadas con la práctica enfermera real.

En 1999, el análisis de la literatura enfermera reveló la existencia de 22 teorías de medio rango, entre las que podemos destacar entre otras muchas Peaceful end of life (Ruland & More), Uncertainly in illness (Mishel), Faciliting growth and development (Kinney), Self-transcendence (Reed), Women's anger (thomas), Negociating partnership (Powel-Cope), Homelessness-Hopelessness (Tollet & Thomas), Individualized music intervention for agitation (Gerdner), Psychological adaptation (Levesque et al.), acute pain management (Huth & Moore), Nurse-expressed empathy and patient distress (Olso & Hanchet)...

Finalmente, para concluir, decir que un Enfermero en Práctica Avanzada en un campo particular puede encontrar que un o dos de estas teorías, son aplicables en su área de trabajo, pero sin embargo, como las teoría de rango medio son desarrolladas para varios temas, los EPA deben ser capaces de utilizar varios tipos de estas teorías para dirigir y guiar los diferentes aspectos de la práctica (Smith & LIehr, 2003).

Roles de Enfermería en Práctica Avanzada: desarrollo, implementación y evaluación

Continuamos, hoy en este apocalíptico día, siempre según la interpretación que hacen ciertas personas de una milenaria predicción sobre el fin del mundo de los Mayas, haciendo una pequeña introducción y que seguiremos ampliando en sucesivos días, de un trabajo muy interesante publicado en 2004, Advanced practice nursing roles: development, implementation and evaluation, en el que autores referentes en Enfermería en Práctica Avanzada como son Bryant-Lukosius y D. Dicenso, hablan de los factores que pueden facilitar o dificultad en el desarrollo, implementación y evaluación de los roles de EPA.

Estos autores, centran su trabajo sobre 6 elementos que ellos consideran que pueden influir de forma negativa o positiva en la introducción de los Roles avanzados, entre los que se encuentran, 1) la confusión sobre terminología APN (Práctica en Enfermería Avanzada versus Enfermería en Práctica Avanzada) 2) fracaso a la hora de definir los roles y los objetivos, 3) el énfasis en la sustitución/apoyo del rol médico, 4) infrautilización en todos los dominios de rol de la Enfermería en Práctica Avanzada, 5) incapacidad para hacer frente a los factores ambiantales que debilitan los roles y 6) el uso limitado de los enfoques basados ​​en la evidencia, para guiar su desarrollo, implementación y evaluación. Lukosius, Dicenso et al, afirman que la nueva configuración de la prestación de cuidados que ha ocurrido en muchos países, ha dado lugar a un importante aumento en los diferentes tipos y número de roles de Enfermería en Práctica Avanzada y aunque que la medida en que estos roles verdaderamente reflejan la práctica avanzada de enfermería es a menudo poco clara, "la Enfermería de Práctica Avanzada, representa el futuro de la práctica de enfermería y el desarrollo profesional. Es una manera de ver el mundo que permite el cuestionamiento de las actuales prácticas, la nueva creación de conocimiento en Enfermería y la mejora de la prestación de servicios de atención de enfermería y la salud" (Patterson & Haddad 1992, Davies & Hughes 1995, Elliott 1995, Sutton & Smith 1995). "Por lo tanto, el desarrollo continuo de la EPA es de suma importancia para la sociedad y la profesión de Enfermería".

Interesante la introducción, ¿verdad?. Bueno, en sucesivos días, si es que todavía estamos aquí, ampliaremos un poco mas y desarrollaremos más extensamente estos 6 elementos claves en el desarrollo, implementación y evaluación de los roles de EPA.

Para finalizar, os dejamos un canción francesa de Pascal Obispo y Natasha St-Pier que nos encanta y que se llama "Mourir Demain". Quizás esta canción nos haga reflexionar y pensar un poco, como dicen sus autores en que " Si tuviéramos que morir mañana, ¿que harías además o que dejarías de hacer...?

Rapid Reponse Transmision Teams Visit Patients at Home to Reduce a Hospital Readmissions

Hoy vamos a hacer referencia a un artículo muy interesante que hemos encontrado en Medcitynews.com en que se habla de la experiencia americana de creación de equipos de profesionales de Enfermería de respuesta rápida que realizan visitas a los pacientes en sus domicilios, proporcionando los cuidados y todos aquellos recursos sanitarios que los pacientes requieren tras el alta hospitalaria, con el objetivo de reducir el reingreso de los pacientes en el hospital. 

Estos equipos de profesionales con competencias avanzadas, realizan un seguimiento a los pacientes con alto riesgo, llevando a cabo una visita domiciliaria 48 horas después de su salida del hospital, en la que llevan a cabo un diagnóstico de necesidades de sus necesidades de salud, además de verificar que los pacientes toman la medicación en dosis adecuadas, que respetan la posología de los fármacos o que no se les ha prescrito por duplicado, explicar que los medicamentos que toman habitualmente en casa, son igual de efectivos que los prescritos en el hospital, lo que contribuye a evitar que los pacientes tomen dosis incorrectas o que mezclen fármacos, que son causas a menudo de reacciones adversas que hacen que los pacientes vuelvan a reingresar en el hospital.

En este artículo además se hace referencia a un estudio sobre una cohorte de 377 pacientes realizado en Hospital de Yale-New Haven, que se publicó en el Journal of General Internal Medicine, en el que se evidencia que el 81% de los pacientes no entendían para que se les prescribían los medicamentos, estaban mal prescritos o había errores en la dosis. Para el Dr. Horwitz Leora, principal responsable del estudio afirma que una de las formas para disminuir el número de reingresos hospitalarios, "es asegurarse y educar a los pacientes en la identificación de todos aquellos signos y síntomas que alertan que su salud se está deteriorando". 

Como experiencias piloto que contribuyen al mantenimiento de la salud de los pacientes, se mencionan la del progama Dom Transitions Health Care, en el que se proporciona un escala que permite indicar a los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva que están reteniendo líquidos y que por tanto, su corazón no está bombeando adecuadamente, lo que va a permitr identificar precozmente el problema y derivarlos rápidamente al médico, o la explicada por Debra Richards, Responsable de la gestión de casos del E. Webb Medical Center, en el que menciona una iniciativa orientada a los pacientes salvadoreños ingresados en un hospital en EEUU, para sustituir los aceites de oliva de los aceites de palma, para asar o cocer la carne en lugar de freírla o utilizar sustitutos de azúcar, para hacer una bebida tradicional salvadoreña. Otro ejemplo de este tipo de iniciativa, es la del Hackensack University Medical Center que tiene un progama en el que se enseña a los médicos a educar a los pacientes para reconocer que alimentos son bajos en sal y hacer un dieta hiposódica en pacientes con insuficiencia cardíaca y evitar la retención y la sobrecarga de líquidos.

Finalmente para concluir esta entrada, destacar la iniciativa del programa Aurora Health Care del Hospital de Nueva Jersey en la que sus profesionales enfermeros avanzados realizan intervenciones y Educación para la Salud en los centros de larga estancia de su red de salud, que ha conseguido disminuir el número de readmisiones hospitalarias de forma tan eficaz y eficiente como los médicos, basándose no sólo en una adecuada planificación de los cuidados del paciente al alta hospitaliaria, sino con el apoyo fundamental de un equipo de profesionales de Enfermería respuesta rápida domiciliaria.

Gracias por estar ahí

Hoy vamos a aprovechar que el próximo 3 de diciembre hará 2 años del nacimiento del blog, para pediros que escribáis vuestros comentarios aquí y nos deis vuestra opinión sobre el trabajo que estamos realizando, que cosas os gustan y las que no, que cosas cambiarías, que temas os han gustado más y queréis que tratamos en profundidad sobre la Enfermería en Práctica Avanzada y si pensáis hemos contribuido con nuestro pequeño granito de arena, a hacer más visible nuestra querida profesión, la Enfermería. Nos gustaría también que nos dijeseis que entradas y presentaciones os han parecido más interesantes e innovadoras... toda aportación que nos hagáis, nos va a ayudar a mejorar día a día este espacio, vuestro espacio.

También queríamos agradecer a todo el mundo la desinteresada colaboración, participación, comentarios, sugerencias... puesto que si no estuvierais ahí y diérais vuestra opinión y nos hubierais motivado y animado a continuar, es posible que hace mucho tiempo que hoy no estuviéramos escribiendo esta lineas.

Finalmente felicitar a todo el mundo por la repercusión que está teniendo el blog en toda España y especialmente en Latinoamérica y que se debe exclusivamente a vuestro entusiasmo e interés en contribuir a la difusión de la EPA y por vuestro convencimiento de que la Enfermería en Práctica Avanzada puede ayudar a mejorar el desempeño y la calidad de los cuidados que prestamos los profesionales de Enfermería.

Model of ANA: Professional Nursing Practice Regulation

Hoy nos ha parecido interesante hacer una pequeña entrada y hablar muy brevemente del Modelo de Reglamentación de la Práctica Enfermera de la American Nurses Association.

Decir que modelo adopta un enfoque de top-to-bottom (de arriba abajo) con el objetivo de facilitar la comprensión del mismo. Cuando un Enfermero Avanzada, que hace gala de una alta motivación y autoconfianza, tiene que hacer frente a un problema relacionado con la práctica, debe intentar en primer lugar, tratar de orientarse basándose en políticas y procedimientos intitucionales. Si el EPA no ha sido capaz de encontrar la respuesta, deberá hacer una revisión de las regulaciones y leyes aplicables a la práctica Enfermera, recurriendo a los organismos colegiales, si fuera necesario. Finalmente decir que, la suma de todas estas actuaciones, conjuntamento con la revisión de la literatura científica, las normas en relación a la práctica y código deontológico le van a permitir garantizar la prestación de los cuidados enfermeros seguros, de calida y basados en la evidencia científica.

Use of Evidence as a guide to Practice: Six Characteristics of Direct Clinical Care

Después de nuestra incursión terranal en Oviedo para dar nuestra punto de vista y opinión acerca de la Enfermería en Práctica Avanzada, continuamos en el ciberespacio para continuar hablando de las 6 características de la práctica clínica directa que como bien sabeis y hemos hablados en repetidas ocasiones, Ann. Hamric en su modelo de EPA, considera como una competencia central que han de poseer todos los Enfermeros avanzados.

Bien, tras haber hablado anteriormente de el uso de perspectiva holística, de la formación de colaboración (partnership) terapéutica con los pacientes, pensamiento clínico experto y desempeño hábil y/o eficiente como características de la práctica clínica directa, continuaremos hoy con una pequeña introducción a otra de ellas: el uso de la evidencia como guía de práctica y que consideramos que no debe ser una competencia a adquirir y desarrollar únicamente por los Enfermeros en Práctica Avanzada, sino por aquellos profesionales de una disciplina científica con un cuerpo de conocimientos propio, como son todos todos los profesionales de la Enfermería.

Empezaremos diciendo que una forma muy importante de generación de conocimiento en la toma de decisiones clínicas que afectan tanto a los individuos como a la población en general, ha sido el mayor incremento en volumén de resultados obtenidos de las investigaciones llevadas a cabo, siendo dichos resultados para los Enfermeros, como la base fundamental de su práctica profesional. También es importante decir que esta tendencia a la gestión eficaz y eficiente de los resultados de las investigaciones para la mejora de la práctica enfermera, no es nueva, sino que se ha estado usando de forma intensiva desde los años 70, como en el caso de los Clinical Nurse Specialist que han liderado, a través de distintos estamentos, los esfuerzos para potenciar la práctica basada en la investigación, proporcionando y dando a conocer los resultados de las investigaciones a los profesionales de Enfermería y equipos interdisciplinares, además de trabajar para que estos últimos adquieran las habilidades de evaluación en la investigación. La Enfermería, sus diferentes estamentos y los EPA han visto la adquisición de habilidad de la práctica basada en la evidencia como el centro de la competencia y la manera de estimular y potenciar la investigación propia de los enfermeros avanzados.

Por otro lado y aunque la identificación y localización de resultados de búsqueda es mucho más fácil que hace 8-10 años, muchos profesionales de Enfermería no tienen con frecuencia la suficiente experiencia para usar las herramientas y diferentes motores de búsqueda disponibles para recuperar la información contenida en las bases de datos, mostrando las investigaciones que muchos de los profesionales, no son lo suficiente hábiles a la hora de introducir términos de búsqueda que estén claramente definidos o en la búsqueda de la evidencia (Meats, Brassey, Heneghan y Gasziou, 2007).

Finalmente para concluir decir que, los EPA deben beneficiarse de la formación y las herramientas que incrementen la eficacia/eficiencia de las búsquedas, que el desarrollo de todo proyecto vinculados a la evidencia en la práctica clínica debe ser llevado a cabo en colaboración con un documentalista experto en temas de salud (health care librarian), el cual debe ayudar y guiar en las búsquedas, contribuir a optimizar el tiempo y evitar la omisión de información relevante. La evidencia en investigación puede y debe ser utilizada en todas sus diferentes formas por los Enfermeros Avanzados, debiéndose establecer la diferenciación entre Research-Sensitive Practice, Research-Based Práctice, Evidence-Based Practice y Theory-Based Practice, las cuales conforman en su conjunto una vía o modelo de pensamiento para que los EPA incorporen la evidencia en sus prácticas profesionales.