¿Qué es, como explicar y medir la tensión arterial?

Hoy vamos a tratar de explicar que es la tensión arterial, qué significan y como medir e interpretar las cifras que nos muestran, así como los diferentes tipos de aparatos que disponemos en el mercado.

Para poder entender que es la tensión arterial, yo utilizo cuando trato de contar en qué consiste a mis pacientes, un ejemplo en el que comparamos nuestro sistema o aparato circulatorio como el circuito cerrado de tuberías y cañerías de diferentes longitudes y calibres, similar al que forma los de la canalización de agua corriente de un edificio de varias plantas o niveles, por las que circula un líquido, en nuestro caso la sangre y que tiene una bomba que permite que el agua llegue con fuerza a llegar a los pisos más altos y zonas más alejadas, además de contrarrestar la fuerza de gravedad y que en nuestro organismo, la bomba impulsora y reguladora, sería el corazón. Decir que tanto las cañerías del edificio, como los vasos están sometidos a una resistencia continua a la presión que ejercen los líquidos, en el caso del edificio, el agua y en el caso de nuestras arterias la sangre, con la diferencia de que las últimas tienen la capacidad de dilatarse y contraerse, que no poseen las tuberías y que les otorgan una ventaja frente a éstas ya tienen una mayor capacidad de adaptación a las necesidades nutricionales, de oxígeno... de las personas, pero que son menos resistentes a la sobre presión y rotura que las tuberías.

Entendida esta comparación, la presión mantenida que ejerce la sangre sobre las paredes las arterias cuando el músculo del corazón, llamado miocardio, esta en reposo es decir, cuando no está contraído y retiene la sangre en su interior, proceso que se denominada diástole (el caso del edificio cuando la bomba está parada y los grifos cerrados), es la cifra que corresponde a la presión mínima o diastólica. Por el contrario, la máxima presión resultante de la suma de la presión diastólica a la de la sobrepresión que ejerce el corazón al contraerse, expulsar y enviar la sangre a los vasos sanguíneos, proceso conocido como sístole (como en el caso de un fuelle o de un globo lleno de agua que apretamos para que salga el líquido a chorro), este caso sobre las paredes de las arterias, se denomina presión máxima o sistólica.

Deciros que la presión sanguínea se suele medir en milímetros de mercurio por lo que en los aparatos manuales, se suele ver reflejado como con la nomenclatura Hg, símbolo químico de este elemento y que existen en la actualidad diferentes tipos de aparatos para su control, que son, 

a) manuales portátiles aneroide (figura 1), que son los que utilizamos habitualmente los enfermeros para control de la tensión en las consultas y centros sanitarios, formados por,

• 
  un manguito o brazalete hinchable (1), 
• conectado a un tubo de goma (2) 
  
• y a un dispositivo inflador (3),
• con una válvula de apertura/salida de aire (4) 
• y un manómetro o medidor de presión arterial (5) 

aunque los aparatos de pared o fijos aneroides, la válvula y el dispositivo hinchador, normalmente están unidos por un tubo, mientras que el medidor de presión (manómetro) está conectado al manguito por otro tubo independiente, formando todo el conjunto, un circuito cerrado, 

b) automáticos de brazo (figura 2), que están compuestos por una una unidad central donde se visualizan las presiones y la frecuencia cardíaca o número de latidos por minutos, 

conectada a un manguito inflador o de automáticos de muñeca (fig. 3), que tienen un brazalete neumático y una pantalla integrada de registro similar a las de las anteriores, funcionando ambos con pilas o baterías y aunque no son muy frecuentes, los relojes inteligentes o smartwatch que incorporan manguito hinchador combinado con sensor de pulsioximetría y que os vamos a mostrar en el enlace del video, Cómo tomar la #tensiónarterial fácilmente con un #smartwatch o #relojinteligente y que los principales problemas que presentan en la actualidad, es que no existen muchos modelos ni marcas que los comercialicen, su tecnología está todavía en fase de desarrollo y que su precio es bastante elevado. 

Una vez descritos los tipos de aparatos, decir que para la toma de tensión arterial, debido a que son mucho más simples de usar, nosotros siempre recomendamos a los pacientes como primera opción, los automáticos de brazo, ya que los manuales portátiles aunque son los más precisos, requieren de un entrenamiento y comprensión de su funcionamiento, así como el uso de un fonendoscopio o estetoscopio y los automáticos de muñeca o los smartwatch necesitan de calibrado, es decir, colocarlos en la posición e inclinación correcta del brazo en relación a la superficie sobre la que se apoya el brazo, para evitar errores de medición.

Según se describe en el interesantísimo artículo de la revista European Heart Journal de la prestigiosa Asociación Europea de Cardiología (European Society of Cardiology) publicado por la Oxford University Press que podréis consultar y descargar en el siguiente enlace, que lleva por título 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension, en el que se habla entre otras cosas, de que la toma de la tensión arterial se debe realizar en ciertas condiciones estandarizadas y de que "todas las medidas de tensión arterial pueden estar influenciadas por circunstancias de medición, incluyendo posición, temperatura ambiente, exactitud del equipo y condiciones físicas del paciente" que van a ser diferentes si se:

a) realiza en consulta por profesionales de la salud y en la que:

1. 
   la medida se iniciará tras 5 minutos de tener al paciente sentado confortablemente (evitar consumo de tabaco, excitantes, ejercicio 30 minutos antes),
2. se debe utilizar un aparato validado con el apropiado manguito en función de la circunferencia del brazo,
3. colocando el brazalete a nivel del corazón y con el brazo mirando hacia arriba y apoyado,
4. hacer 3 mediciones con un intervalo de tiempo de 1-2 minutos entre cada lectura
5. hacer más mediciones si difieren en más de 10 mm de Hg,
6. medir en ambos brazos en la primera visita para detectar diferencias entre ambos brazos
7. registrar la frecuencia cardíaca y excluir arritmias mediante palpación del pulso y
8. valorar la hipotensión ortostática en la primera visita y si aparecieran sintomas

b) o es llevada a cabo en el domicilio del paciente, al que entrenaremos y explicaremos que:

1. al igual que en la consulta, se debe utilizar un aparato validado con el apropiado manguito en función de la circunferencia del brazo,
2. la medida se iniciará, en un entorno tranquilo, tras 5 minutos de tener al paciente sentado confortablemente y con el brazo mirando hacia arriba y apoyado,
3. obtener siempre 2 mediciones en espacio de 1-2 minutos entre ellas,
4. hacer dos lecturas al día (mañana y tarde), por lo menos 3 días, recomendados 7 días,
5. registrar y promediar todas las lecturas que se presentaran al profesional clínico
6. considerar hipertensión arterial, valores mayores iguales a 135 mm sistolica o superiores o iguales 85 mm de Hg diastólica (mayor o igual a 140 mm sistólica y mayor o igual a 90 mm de Hg diastólica en consulta)

c) bien, aunque en este caso no vamos a extendernos, mediante un dispositivo de monitorización de 24 horas, conocido como MAPA (Monitorización Ambulatoria de Presión Arterial), que va a realizar un registro continuo que a posteriori, será volcaddo e interpretado por el profesional cualificado.

Finalmente para acabar esta recopilación os dejamos esta tabla en la que, el ESC, resume los cifras de tensión arterial normales o recomendadas, la clasificadas como tensión arterial normal elevada e hipertensión arterial en consulta, casa del paciente, cifras promedio diurnas/nocturnas y en MAPA.

recuperando algunas definiciones de Enfermería en Práctica Avanzada

Después de la friolera cifra de ya casi 14 años que empezamos a escribimos nuestras primeras líneas en este blog, hoy vamos a recuperar y recopilar las definiciones que publicamos en los diferentes post y que os pueden servir para los que no sepais o para los queráis saber qué es un Enfermero de Práctica Avanzada.

La primera definición que os presentamos en la del Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos, que es la agencia más prestigiosa del mundo en investigación y que lo define como el "Enfermero/a diplomado que tiene estudios y capacitación adicionales para diagnosticar y tratar enfermedades....tienen una licencia en el orden estatal y nacional... En el ámbito de la atención del cáncer, un enfermero de práctica avanzada puede administrar atención primaria a los pacientes y sus familias, con base en un acuerdo de práctica con un médico. También se llama EAP, enfermero de atención primaria, y EPA".

Otra definición, en este caso, por la Clinical Midwest Orthopaedics at Rush y que dice que "Los enfermeros de práctica avanzada son enfermeros graduados (RN, por sus siglas en inglés) que cuentan con una preparación y experiencia clínica avanzadas, así como licencia para ejercer como enfermeros de práctica avanzada... Su capacitación y experiencia les permite diagnosticar y tratar las enfermedades más comunes y la gran mayoría de las enfermedades crónicas, ya sea en forma independiente o como parte de un equipo de atención médica... trabajan en colaboración... para proporcionar una atención personalizada, de alta calidad y a un costo razonable, ante las necesidades particulares de cada etapa de la vida de los pacientes….se especializan en la conservación de la salud, la prevención de enfermedades, y la asesoría y educación del paciente en una amplia variedad de situaciones. También forman parte de las iniciativas de investigación en las distintas áreas de la enfermería y la ortopedia"

Esta definición que os dejamos aquí es la que da la Asociación de Enfermeros y Enfermeras de Canada, que habla de que la Practica Enfermera avanzada es una expresión general que describe un nivel avanzado de la práctica de cuidados enfermeros clínicos, que maximizan la utilización de conocimientos adquiridos en los estudios superiores, de un saber Enfermero profundo y de una competencia confirmada y al servicio de las necesidades de salud de las personas, familias, grupos, de la comunidad y de la población en el dominio de la salud. Esta practica consiste en:

• analizar y combinar los conocimientos,
• comprender, interpretar y aplicar la teoría de los cuidados enfemeros y de los resultados de la búsqueda enfermera,
• formar y hacer progresar el saber enfermero, así como la profesión enfermera en su conjunto.

Según el Conseil International des Infirmièrs (CII), International Council of Nurses o Consejo Internacional de los Enfermeros organismo afincado en Suiza y con sede en Ginebra " el Especialista/Experto es un enfermero diplomado de estado o certificado que ha adquirido los conocimientos teóricos, el saber hacer necesario para la toma de decisiones complejas... las competencias clínicas indispensables de la práctica avanzada de su profesión donde las características son determinadas por el contexto en el cual el enfermero será autorizado a ejercer. Una formación de base de nivel maestro (máster) es recomendada” Para el CNI la formación necesaria para llevar a cabo la práctica de enfermería avanzada debe gozar de las siguientes características:

• disponer de formación académica reglada a nivel avanzado,
• gozar de reconocimiento institucional de los programas de formación destinados a las funciones de enfermeros expertos/especialistas, funciones que deben ser acreditadas o aprobadas y
• 
  validación de los títulos, inscripción en un registro profesional, de certificación y de acreditación

En cuanto a la práctica de EPA esta tiene que:

• estar integrada en la búsqueda, formación, práctica clínica y la gestión,
• tener un alta grado de autonomía profesional, ejercicio independiente de la profesión,
• capacidad de gestionar el trabajo, así como sus propias cargas,
• disponer de grandes aptitudes en la evaluación de las situaciones de salud, en la toma de decisiones y el establecimiento de diagnósticos,
• competencia clínica entendida y reconocidas como tales,
• actuar como servicios de consulta de otros agentes de cuidados de salud,
• planificar y poner en marcha, evaluar programas
• y convertirse en el primer recurso de los pacientes en materia de salud.

Los enfermeros deben disponer del reconocimiento legal para:

• establecer diagnósticos,
• tienen la autorización necesaria para la prescripción de medicamentos,
• prescribir tratamientos,
• dirigir a los pacientes hacia otros agentes de salud,
• gestionar la admisión e ingreso de los pacientes en el hospital
• poseer una legislación especial que proteja los títulos de Enfermero Experto/Especialista,
• tener una legislación adaptada a todos los otros mecanismos reguladores de la EPA y
• de disponer de títulos oficiales concedidos a los enfermeros que asumen los roles avanzados.

Según el Royal College of Nursing, define la Enfermera de Práctica de Avanzada como “una enfermera que ha realizado un curso específico de por lo menos de nivel de primer grado (máster) y la cual:

• toma decisiones profesionales de manera autónoma, para las cuales ella está  capacitada,
• recibe pacientes con problemas múltiples y no diagnosticados y hace una evaluación de las necesidades de los problemas de salud, basados en el más alto desarrollo de los conocimientos y habilidades enfermeras, incluyendo las habilidades no usualmente ejercidas por las enfermeras tales como la exploración física,
• 
  haga un diagnóstico diferencial usando la toma de decisiones y habilidades para resolver problemas,
• desarrolla con el paciente un continuo plan de cuidados enfermeros de salud, con especial énfasis en las medidas de prevención,
• ordena las investigaciones necesarias y provee tratamientos y cuidados individualizados, como parte de un equipo, a través de otras agencias,
• tiene un rol de apoyo de ayuda a la gente para desenvolverse en la sin problemas de salud,
• proporciona consejos y realiza educación para la salud,
• tiene la capacidad para ingresar o dar de alta a los pacientes y de remitirlos a los servicios de salud apropiados,
• trabaja en colaboración con otras disciplinas científicas y otros proveedores de salud
• y ejerce una función de liderazgo y tiene una función consultora cuando se le requiera".

Para la Organización Nacional de Enfermería, el Enfermero de Práctica Avanzada es una personal con habilidades y conocimientos especializados, la cual es una autoridad en su campo de práctica, como por ejemplo... cuidados de emergencias y primeros cuidados de salud enfermeros. La Enfermería Avanzada se describe como una práctica de Enfermería Avanzada demostrada, y que puede trabajar de manera especializada o genérica, en la ciudad, en áreas remotas rurales, en el sector público y privado, así como en cualquier área. Estos son enfermeros/as que han avanzado en sus conocimientos y habilidades a través de la educación y la experiencia, y que están trabajando en roles que les han permitido incrementar, su responsabilidad y autonomía. La Práctica de Enfermería Avanzada está marcada por una combinación de educación, experiencia y de la promoción del desarrollo de sus competencias. La práctica de la Enfermería Avanzada requiere un repertorio de respuestas terapéuticas: …sofisticados juicios clínicos, toma decisiones clínicas basadas en la aplicación de conocimientos avanzados. Además los enfermeros en práctica clínica integra educación, búsqueda, gestión de liderazgo y consulta en su rol clínico.

Finalmente para concluir esta recopilatorio de definiciones decir que en Australia, el EPA diplomado es el que ha sido autorizado por las autoridades del estado o territorio… La autorización trata de garantizar que el EPA ha

• llevado a cabo la formación de postgrado adecuada o tiene un nivel equivalente de experiencia equivalente para apoyar su práctica y
• presenta pruebas de su capacidad para la práctica constante de forma autónoma y en un nivel avanzado dentro de una función ampliada.

y que en este país, todos sus estados y territorios están actualmente involucrados en el desarrollo del papel de la enfermera ... El papel de la enfermera de práctica avanzada se caracteriza por la evaluación clínica y terapéutica, gestión de la prestación de los servicios en materia de salud y enfermedad dentro de su ámbito de aplicación de la práctica enfermera. Esto puede incluir la autorización para iniciar las investigaciones de diagnóstico, prescribir y suministrar los medicamentos, y ser referente para otros proveedores de atención médica. En el contexto remoto del papel también incluye la prevención, promoción de la salud, la salud pública y la coordinación de atención.

¿Qué es la enfermedad celíaca?

Hoy os vamos a hablar de un problema digestivo, la enfermeda celíaca, conocida también como esprue celíaco o enteropatía sensible al gluten, en el que el número de casos no es muy elevado (tiene una incidencia del 0'75-1% de la población en general y es de 2-3 veces más frecuente en mujeres que hombres) y que puede desencadenarse, cuando se inicia el consumo de esta proteína presente en el trigo, avena, cebada y centeno (cereales), así como en algunas bebidas alcohólicas (no en el vino) que como ya os hemos dicho se llama gluten, generando una respuesta auto inmunitaria anormal (nuestro sistema inmunitario se defiende ante la ingesta de alimentos que contienen gluten) en el intestino delgado, que va a dañar la mucosa o piel que las vellosidades o pliegues intestinales, lo que provoca y dificulta el paso de los nutrientes, vitaminas, minerales... a la sangre, que se llama malabsorción.

La enfermedad celíaca, puede ser difícil de diagnosticar ya que los pacientes pueden presentar sígnos y/o síntomas muy inespecíficos, que aparecen en un número importante de otras enfermedades. Para simplificar un poco y entender más fácilmente como se realiza el diagnóstico inicial en la práctica clínica de nuestro entorno sanitario, se lleva a cabo mediante la determinación de anticuerpos contra el gluten, principalmente los anti-gliadina, anti-endomisio, anti-reticulina y anti-transglutaminasa, que van a aparecer elevados en un análisis de sangre, requiriendo para confirmarlo hacer una endoscopia digestiva alta o gastroscopia en la que en los casos más graves se observará el adelgazamiento de la vellosidades y/o atrofia de la mismas y tomar muestras (biopsia) de la mucosa que recubre el duodeno y el yeyuno, en la se visualizarían las lesiones compatibles con la enfermedad. Decir también que aunque, la confirmación del diagnóstico clínico se basa en la suma de la sospecha clínica de la enfermedad (identificación de síntomas), la serología o determinación de anticuerpos y la biopsia intestinal, se puede también hacer un estudio genético en busca de unos marcadores denominados HLA o antígenos de histocompatibilidad, en concreto el DQ2 y DQ8, que indican la existencia de tener una predisposicion a padecer la enfermedad, pero no implican que vayan a tenerla.

Algunas personas con enfermedad celíaca no refieren ningún síntoma, porque la parte no dañada de su intestino es capaz de absorber suficientes nutrientes para prevenir los síntomas y van a depender de la intolerancia el nivel de deficiencia en la absorción de los nutrientes que contiene la dieta. Para ilustrar la gran variedad de los que pueden aparecer de forma aislada o conjuntamente, os dejamos esta imagen que hemos obtenido de la página de la FACE (Federación de Asociaciones de Celíacos de España), en la que se enumeran éstas según pueden aparecer más frecuentemente en las diferentes etapas de la vida.

En cuanto al tratamiento, decir que se basa en evitar los alimentos que contengan gluten, incluso en cantidades muy pequeñas durante toda la vida,  que se encuentra en muchos alimentos procesados y están también presente en muchos aditivos de productos manufacturados y que además de la dieta en el tratamiento de la enfermedad, se deben incluir suplementos para subsanar las carencias, en forma de vitaminas y minerales... que han sido provocadas por la malabsorción que aparece asociada a esta enfermedad. Decir también que tras iniciar una dieta sin gluten, la recuperación puede no ser inmediata y las biopsias de duodeno pueden tardar hasta 2 años hasta ser completamente normales, que un porcentaje de paciente no mejoran a pesar de llevar una dieta estricta sin gluten, requiriendo otros tratamiento farmacológicos asociados y que un mal control de la enfermedad, puede hacer que aparezcan complicaciones muy graves como linfoma y adenocarcinoma de intestino delgado.

Finalmente para finalizar deciros que nos ha parecido muy interesante una aplicación desarrollada tanto para android como para iOS por la FACE en la que las personas que tienen esta enfermedad, pueden tener un acceso rápido a las lista de alimentos disponibles sin gluten en el mercado a través de sus dispositivos móviles.

¿porqué y qué me ha convertido en diabetico?

Pensando y repasando las publiciones que hemos hecho en el blog, nos hemos dado cuenta que hemos estado hablando sobre diabetes, índice glicémico, tipos de azúcares... pero en ningún momento hemos pasado a explicar qué es, aunque somos conscientes que la gran mayoría de las personas saben y conocen a alguna persona que la padece, pero no muchos porqué se produce, los tipos que existen, a que personas afectan principalmente...

Revisando artículos para realizar esta entrada, nos ha gustado la definición que da un artículo de la revista de la Sociedad Española de Cardiología publicado por el Ignacio Conget del servicio de Endocrinología y Diabetes. Hospital Clínic i Universitari de Barcelona, que se llama Diagnóstico, clasificación y patogenia de la diabetes mellitus, en el que define la diabetes o "diabetes mellitus (DM) como una alteración metabólica caracterizada por la presencia de hiperglucemia crónica (niveles elevados de glucosa en sangre) que se acompaña, en mayor o menor medida, de alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono o azúcares, de las proteínas y de los lípidos" o grasas. En este artículo, se explica que la causa o etiología, que aunque es muy heterogénea, está muy relacionado a) con las alteración de la producción y secreción de la insulina u hormona producida por el páncreas, que en presencia de glucosa, se libera para permitir que ésta penetre en las células y pueda ser utilizada como fuente de energía, b) "la sensibilidad a la acción de la hormona" y c) " o de ambas en algún momento..." y que en los casos en los que los signos y/o síntomas son más evidentes y persistentes, es más fácil de diagnosticar.

Como ya hemos comentado en otros post sobre dibetes, "el diagnóstico se realiza en sujetos asintomáticos (sin síntomas) y/o través de una exploración analítica de rutina"... y según la Sociedad Española de Diabetes diabetes, en una de sus publicaciones que lleva un título, en mi opinión, tan clarificador como alarmante, España es el segundo país con mayor prevalencia de diabetes de Europa, en el que explica que "en la 10ª Edición del Atlas de la Diabetes de la FID (Federación Internacional de Diabetes), que se publicará el 6 de diciembre, revela que hay unos 5,1 millones de adultos en España que viven con diabetes".... cifra "que se ha incrementado en España en un 42% desde el 2019"... y "cuya "prevalencia (número de casos) en España... ha alcanzado el 14,8%" y "afecta a uno de cada siete adultos, siendo la segunda tasa más alta de Europa"... y casi un tercio (30,3%) de las personas que viven con diabetes en España, no están diagnosticadas"... "lo que puede causar complicaciones graves y potencialmente mortales... que reducen la calidad de vida y aumentan los costes sanitarios".

Según la OMS y el Ministerio de Sanidad, la diabetes se clasifica en:

a) Diabetes de tipo 1

"Hay una producción deficiente de insulina... y requiere la administración diaria de la hormona". Este tipo de diabetes se produce por la destrucción de las células del páncreas que producen la insulina (células beta) y que predispone a una afectación grave del metabolismo llamada cetoacidosis. Es más típica en personas jóvenes, por debajo de los 30 años.

b) Diabetes de tipo 2

"Afecta a la forma en que el cuerpo usa la glucosa para obtener energía, impidiendo que se utilice adecuadamente la insulina".. y se caracteriza por resistencia a la insulina que puede estar asociada o no con déficit de ésta y que puede estar presente con muy pocos síntomas durante mucho tiempo. Esta forma es más común en personas mayores de 40 años y que puede aparecer en sujetos más jóvenes y se puede prevenir en muchos casos, interviniendo y tratanto el sobrepeso, estimular la realización de ejercicio, una vida activa y lo menos sedentaria posible y puede estar ligada a la herencia genética, siendo muy importante "el diagnóstico precoz....para prevenir los peores efectos,... acudir a hacerse exámenes regulares y análisis de sangre".

Los síntomas de la diabetes pueden manifestarse repentinamente... y pueden ser leves y aparecer de forma poco evidentes, siendo los 4 más frecuentes los que empiezan con la letra P , a) Poliuria o sensación de mucha sed, Poliuria o orinar en gran cantidad y Polaquiuria o muchas veces y Polidipsia o sensación de mucha sed, además de pérdida involuntaria de peso (anorexia), cansancio (astenia), visión borrosa...

c) diabetes gestacional

Aparece durante el embarazo y se caracteriza por una hiperglucemia cuyos valores, pese a ser superiores a los normales, en general son inferiores a los establecidos para diagnosticar diabetes, lo que predispone a tener más riesgo de sufrir complicaciones durante el embarazo y el parto, así como a que sus hijos presenten más riesgo de padecer diabetes de tipo 2 en el futuro y se diagnostica generalmente mediante pruebas diagnósticas prenatales de screening como Test de Sobrecarga Oral de Glucosa o Test de O'Sullivan, y no tanto, porque las gestantes refieran síntomas.

Deciros también que en este artículo de la OMS, se menciona que existe un estado de transición entre los niveles de glucosa o azúcares normales (normoglucemia) y alteración de la glucemia en ayunas (hiperglucemia), que se denominada "intolerancia o deterioro de tolerancia a la glucosa" y ... aunque el riesgo de que ambos estados acabe en diabetes tipo II es alto se puede evitar, en muchos casos con, alcanzar y mantener un peso corporal e IMC (Índice de Masa Corporal), mantenerse físicamente activo y hacer al menos 150-180 minutos de ejercicio moderado cada semana, seguir un régimen alimentario saludable, sin azúcar refinados como sacarosa o azúcar de mesa, con consumo moderado y ocasional de grasas saturadas, no fumar tabaco ...

d) diabetes causadas por otras enfermedades que interfieren en el metabolismo de los azúcares o hidratos de carbonos, que afectan al páncreas como ejemplo pancreatitis, que dificultan o afectan a la absorción de éstos, consumo de corticoides y otros fármacos... 

¿Y entonces cuáles son las cifra de glucosa en sangre? Pues bien, aunque los valores oscilan en función de los diferentes países, asociaciones y sociedades científicas, proveedores de salud... existen un consenso bastante extendido de que,

• la glucemia basal o azúcar normal (preprandial) en sangre (normoglucemia) menor de 100-110 mg/dl en sangre,
• Glucemia basal alterada (GBA), valor en ayunas mayor de 110 mg/dl y menor de 126 mg/dl o tolerancia alterada a la glucosa a las dos horas de realizar una Test de sobrecarga oral a la glucosa (O'Sullivan) en la que los valores se encuentran entre 140 mg/dl y menor de 200 mg/dl y
• si hablamos de diagnóstico de diabetes a) glucemia basal mayor o igual a 126 mg/dl al menos en dos ocasiones, b) valores mayores o iguales a 200 mg/dl, incluso aunque no se esté en ayunas (glucemia pospandrial), en una única determinación o c) glucosa en sangre a las 2 horas de la Prueba de Sobrecarga oral de glucosa mayor o igual a 200 mg/dl.

Cuando los niveles de azúcar en sangre son demasiado bajos, generalmente por debajo de 70 mg/dl, podemos sufrir una hipoglucemia, comunmente conocida como bajada de azúcar y cuyos principales síntomas la sudoración, sensación de hambre, debilidad, palidez, sensación de mareo, temblores y nerviosismo, palpitaciones e irritabilidad...

Finalmente os dejamos como siempre esta receta y otras que podréis consultar en el videoblog de Realitybites cocina, de un bizcocho de zanahoria apto para diabéticos, siempre que sustituyamos la harina refinada como recomendación por integral y el azúcar por un edulcorante, como hemos hecho en nuestro caso con eritrol y sucralosa o el que más os guste.

Día Mundial de la Diabetes

Aprovechando hoy y desde que en 1991, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Internacional de Diabetes (FID), crearan la celebración del Día Mundial de la Diabetes para concienciar y dar visibilidad a esta enfermedad ante el preocupante aumento de la incidencia de ésta, vamos a hablaros un poco más de esta patología que sufren en el mundo 537 millones de personas, teniendo una incidencia en España de un 14'7% de la población, lo que supone 5'1 millones de españoles que la sufren y que la convierten en segundo país Europeo en el ranking de personas que están diagnosticadas como diabéticos (según la FID estima que desde 2019, el número de pacientes con esta enfermedad, se incrementado en un 42%,en nuestro país)

Deciros también que es una enfermedad infradiagnosticada, denominada silente o silenciosa, que en muchos casos no se detecta inicialmente porque no presentan signos y/o síntomas que permitan, en general, hacer un diagnóstico precoz y que en muchos casos se identifica y se convierte en un hallazgo casual al hacer un control rutinario en programas de salud laboral o cuando se lleva cabo un análisis de sangre rutinario y que si no se trata adecuadamente o no se tiene un buen control de la misma, pueden producir complicaciones y problemas graves de salud y potencialmente mortales que afectan a la circulación como por ejemplo los ictus, al corazón en forma de infartos y anginas de pecho, a los riñones como insuficiencia renal, a los ojos al afectar a la retina y que pueden provocar desprendimientos de retina y ceguera y perdida de visión parcial y/o completa...

Es por este motivo que los profesionales sanitarios debemos incidir, actuar, llevar a cabo e implementar programas de prevención de salud tanto a nivel individual como a nivel de la población en general en forma de intervenciones comunitarias orientadas a la población que tiene otros problemas de salud como, niveles elevados de colesterol y/o triglicéridos, hipertensión arterial, problemas renales, cardíacos... pero sin olvidarnos de la población sana, para tratar de incidir en el descenso de la mortalidad y aparición de complicaciones derivadas de un mal control de la diabetes tanto a medio o largo plazo y en el caso de las personas sin diagnóstico de enfermedad crónica, programas basados en la prevención primaria (Educación para la Salud) que promuevan hábitos dietétitos saludables (consumos de alimentos recomendados, número de comidas, diversidad alimentaria y beneficios de una dieta variada como la mediterranea en la que se encuentran los diferentes grupos de alimentos, limitar el consumo de alimentos ultraprocesados y alimentos no recomendados como productos refinados y con grasas saturadas como bollería industrial, azúcar de mesa...), estimular la actividad física y evitar el sedenterismo que intervienen e influyen junto con la alimentación, en la aparición de la obesidad que se está conviertiendo en la lacra del siglo XXI, sobretodo en los menores de edad en nuestro país y en toda Europa.

Deciros también que los profesionales de enfermería de los centros de atención primaria, como hemos dicho, debemos implementar programas e intervenciones de salud orientadas a los individuos de prevención primaria (screening, despistaje), secundaria (diagnóstico y control de sígnos/síntomas), terciaria (monitizacion y seguimiento de tratamientos tanto por los profesionales como por parte de los pacientes) y cuarternaria (rehabilitación y reinserción del paciente a la vida diaria tras episodios y problemas de salud relacionados con la enfermedad) y las comunitarias como llevar a cabo charlas, sesiones, mesas informativas divulgativas..., que contribuyan a acercar a la población a la compresión y a la sensibilización de la población sobre esta enfermedad que probablemente, como yo digo muchas veces a los pacientes, que no sólo pueden contribuir a acortar la vida de las personas, sino también a mermar y influir de forma muy importante y negativa de la calidad de ésta.

Finalmente, os dejamos un video en el que os explicamos el denominado retrógradación del almidón de como disminuir el índice glicémico y la carga de almidón que contiene el arroz y que también es aplicable cuando cocinamos y cocemos la pasta ya sea de trigo refinada, integral....

Índice Glicémico y diabetes. ¿Qué recomendaciones nutricionales se han de seguir?

Hola de nuevo. Hoy vamos a hablaros un poco de las principales indicaciones que actualmente se dan a las personas diabéticas en relación a los alimentos, nutrientes y la alimentación.

Empezar explicando que los azúcares, según el número de moléculas se clasifican en, monosacáridos o azúcares más simples que existen, como la glucosa que compone el almidón o como por ejemplo, la fructosa que forman las frutas (explicar que este es azúcar en el que no depende de la insulina para su transporte y absorción o paso a la sangre), los disacaridos, compuestos por dos azúcares simples como la lactosa de la leche (lo constituyen una molécula de glucosa y otra de galactosa), la sacarosa o azúcar blanco (lo componen una molécula de glucosa y una de fructosa)... y así hasta llegar a los azúcares complejos de absorción lenta o cadena larga como por ejemplo el almidón, componente principal de los cereales, arroz... y la patata, por lo también se les denomina feculantes.

Cabe destacar también que no sólo es importante la velocidad con la que los azúcares se absorben, es decir, el tiempo que transcurre desde que lo ingerimos, se digieren o transforman y pasan a la sangre y al que le otorgamos un valor que se conoce como índice glicémico (IG), en el que cuanto más alto sea este número, más rápido será este proceso y que va a estar condicionado no sólo por el número de moléculas que forman un azúcar (cuando menos moléculas lo formen más fácil y rápida será su hidrólisis o fraccionamiento de los enlaces que las unes por parte de la amilasa o enzima que lleva a cabo el proceso, tanto por la que se encuentra en la saliva, como la que produce el páncreas), sino también la forma en la manera en que procesamos los alimentos. La manera en que tanto la industria alimentaria procesa, presenta...los alimentos y sus productos, así como nosotros utilizamos, cocinamos, elaboramos nuestros platos, comidas... van a influir notablemente tanto en el control de los niveles de azúcar en nuestro organismo, como en la adecuada utlización de los mismos, la forma en la que pasan o no a la sangre (cantidades, velocidad, forma en que lo hacen). 

Un ejemplo ilustrativo para que se entienda mejor todo esto de lo que hemos estado hablando, es la recomendación tanto para diabéticos como para los que no los son, de consumir una pieza de fruta y no zumos, 3-4 veces al día, puesto que el caso de los zumos, pongamos el de naranja natural exprimida por nosotros, para elaborarlo vamos a utilizar al menos 2-3 naranjas a las cuales les hemos extraído la fructosa equivalente, es decir el doble o triple del azúcar recomendado, las vitaminas sobre todo el ácido ascórbico o vitamina C y el agua de las mismas, además de eliminar la casi totalidad de la fibra de la pulpa que la contiene y que va a dificultar y relentizar la velocidad y la cantidad de fructosa que va a ser absorbida. Este ejemplo nos puede valer también para entender  ésto, es que no es lo mismo consumir una harina refinada en la que se ha eliminado gran parte de la cáscara del cereal, es decir la fibra y se ha extraído gran parte del almidón del germen o grano, lo que hará que la glucosa que la compone pase más rápidamente y en mayor cantidad a la sangre, que consumir una harina integral que conserva y envuelve a éste, lo que influirá notablemente, al igual que en el caso de la naranja, en el metabolismo y absorción de los azúcares por parte de nuestro organismo. O como en el caso de la pasta que debemos cocinarlos, lo que se llama como denominan los italianos "al dente" o en caso del arroz qu lo debemos hacer en el punto justo de cocción, normalmente indicando por el fabricante, ya que si los hacemos demasiado, lo hidrolizaremos de forma importante, es decir, le sacaremos y romperemos los enlaces de glucosa que los unen y pasaran más rápidamente y mayor cantidad a la sangre, además de convertirlos, en el caso de la pasta, de un alimento más indigesto.

En contra de lo que erroneamente se cree y se ha transmitido entre pacientes e  incluso entre profesionales de la salud, no es cierto, que los diabéticos deben dejar de consumir feculantes ni carbohidratos, como el arroz ni la patata, ni las harinas... puesto que es la principal fuente de energía y que de éstos provienen entre el 60-65% de la necesaria para nuestro organismo y mucho menos que no deben consumir frutas, sino que deben fraccionar las comidas, recomendación que no solo es para éstos sino para todo la población en general, en al menos 5, desayuno, media-mañana o almuerzo, comida, merienda, cena y una 6 antes de ir a dormir en forma de lácteos, sino que deben consumirlas en cantidades pequeñas y adaptadas al consumo y las necesidades energéticas de cada persona, no siendo recomendable consumir lo que antiguamente llamábamos grupo miscelanea, entre los que se incluye la sacarosa o azúcar de mesa o blanco, bollería industrial... ¿A quién le parecería razonable decir a un paciente diabético, que lleva un buen control de su enfermedad no puede tomarse un trozo de pastel el día de su cumpleaños o el de un familiar, amigo...?. A mi sinceramente, no me lo parece y es lo que recomiendo a mis pacientes que hagan en situaciones de este tipo y de forma muy ocasional, debiendo ese día, controlar y reducir, para compensar la ingesta, en otras comidas. No olvidemos que la diabetes como enfermedad silente y con efectos y complicaciones graves a largo plazo, éstas aparecen por un mal control y malos hábitos nutricionales dietéticos mantenidos y sostenidos en el tiempo a medio largo plazo y no por un consumo ocasional de productos no recomendados.

Finalmemte, para finalizar os dejamos un video en el que os explicamos brevemente que es el índice glicémico 

Endulzantes naturales y edulcorantes artificiales. ¿Cuáles debemos consumir para mejorar nuestra salud?

Volvemos de nuevo hoy con este video corto para explicaros y hablaros de los endulzantes naturales y edulcorantes artificiales que podemos encontrar actualmente para dar y aportar ese sabor dulce que, a la gran mayoría de nosotros nos encanta y nos embriaga el paladar, cuáles son sus principales usos en la industria alimentaria, los que podemos utilizar por ejemplo para hornear, para elaborar recetas de repostería... valor nutricional e índice glicémico... los que están actualmente autorizados como edulcorantes, independientemente de cúal sea su origen, dentro de los diferentes países, como por ejemplo el ciclamato, muy usado por la industria alimentaria para elaborar refrescos y que está aprobado y autorizado su uso en España y en Europa, pero que está prohibido su uso en Estados Unidos desde 1970 por la FDA (Federal Drugs Agency), el equivalente a la EMA (European Medication Agency) o la AEMPF (Agencia Española del Medicamento y Productos Farmacéuticos) 

Lo importante que nos gustaría destacar, es que independientemente de tener un trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono o azúcares como es el caso de los diabéticos, o de si queremos llevar una dieta más saludable, perder peso...que no sólo hay que tener en cuenta a la hora de consumirlos, el valor o aporte calórico, es decir las kcal/gr que aportan, sino también si son edulcorantes nutritivos o no como el aspartamo, constituído por dos aminoácidos, sino también la manera en la que son gestionados por el organismo, como por ejemplo la fructosa que no requiere de la insulina para su absorción, como es el caso de la glucosa y por tanto su paso será más rápido a la sangre, o por el contrario la sucralosa que apenas tiene absorción por la misma, si son fuentes de vitaminas, minerales, oligoelementos como el sodio, potasio, calcio...

Finalmente recordaros que si os interesa la cocina y la elaboración de recetas, fundamentada y basada en consejos sobre salud que pueden mejorar la forma en que nos alimentamos, comemos, ayuda a diferenciar qué productos que se actualmente se comercializan son más saludables y, por el contrario otros que debemos evitar comprar y consumir, o hacerlo de forma esporádica, podeís visitar nuestro videoblog de youtube RealityBites, cocina con Miguel y David, así como en la red social X (anteriormente twitter) en @enferavanza20 o @reality_cocina 

instagram  @realitybitescocina o dejarnos vuestro comentarios y/o sugerencias en la red social X como 

Enfermería y cocina con salud

Tras un parón de más de 4 años, con unos años y probablemente unos cuantos kilos de más, debido quizás a que hemos tenido una buena y placentera vida, en las que nos han ocurrido cosas buenas, muchos cambios, tanto a nivel personal como profesional y tras iniciar un nuevo proyecto, que me ilusiona y me apasiona, he decidido retomar el blog, con un nuevo enfoque en que os vamos a tratar de hablar de salud, de consejos para tratar de mantenerla y mejorarla, de enfermedades como la diabetes, hipertensión, dislipemias o problemas relacionados con el colesterol, los triglicéridos... síndromes o trastornos de malabsorción como la enfermedad celíaca, el colon irritable, intolerancias alimentarias a la lactosa, alergias ... aunando una de mis aficiones y pasiones, hobbie con el que me relajo, disfruto haciendo, como es la cocina. Y vosotros probablemente os preguntaréis. ¿Qué tiene que ver la Enfermería con la cocina?. Pues la respuesta es que desde los 23 años que llevo en esta profesión me he dado cuenta que los consejos de salud (prevención primaria), diagnóstico o identificación de signos y síntomas de enfermedades (prevención secundaria), tratatamiento (prevención terciaria) y rehabilitación o recuperación de la salud (prevención cuaternaria) que he aprendido tanto en los casi 7 años que llevo en atención primaria en un centro de salud como los que he adquirido en mi trabajo en el hospital, están muy relacionados con la forma en la que comemos, los mitos y errores relacionados con los alimentos, que se transmiten de generación en generación, por analogía o interpretación de una realidad subjetiva, no sólo entre la población y la gente de a pie, sino también entre nosotros los profesionales de la salud. Sin olvidarnos también en el proceso de salud/enfermedad también es muy importante la manera en la que procesamos los alimentos, como los consumimos y sin olvidarnos también de la presión que ejerce la industria alimentaria, las marcas para que consumamos productos con un pretendido carácter saludable, light, ligero, sano (llamémolos publicidad engañosa o encubierta)... que nos ha hecho que asumamos e identifiquemos y creamos que ciertos productos que nos venden y se comercializan, no sólo nos facilitan la vida y hacen que el tiempo que pasábamos cocinando para hacer nuestra propia comida, rica, saludable, nuestra querida dieta mediterranea, haya sido sustituída por alimentos ultraprocesados, con peor o escaso/nulo valor nutricional, para dedicarle más tiempo a trabajar, a las redes sociales, ojo que esto no es una crítica a ellas... y menos tiempo a hacer actividades de ocio y tiempo libre, que nos han llevado a relacionarnos más a través de una pantalla y menos de forma directa y personal, como hemos hecho toda la vida, a llevar una vida más sedentaria y que ha contribuído a que tengamos una peor calidad de vida, menor supervivencia, aunque seamos el país más longevo de Europa y uno de los primeros del mundo.

Es por eso para que os hagáis una idea os voy a dejar el enlace aquí del videoblog de youtube en el que estoy participando y he creaedo junto con un compañero Miguel, un crack de la cocina y del que estoy aprendiendo mucho, llamado Reality bites y en el que hemos subido dos videos, uno de los endulzantes naturales y edulcorantes artificiales y otro del índice glicémico... así como muchos otros que subiremos más adelante. Finalmente deciros que nos podéis seguir en X, @enferavanza20, facebook Enfermería Práctica Avanzada 2.0  y en la nueva red social Bluesky @enferavanza20.bsky.social, además de si os gusta la cocina, en la red social X, @reality_cocina e instagram @realitybites_cocina y youtube en el enlace que os hemos puesto en el párrafo superior.

Hipertensión Arterial en Atención Primaria

Empezamos el año nuevo, examinando un artículo de Medscape.org que nos llegó hace unos días por correo electrónico en el se habla de la Hipertensión Arterial y cuya lectura nos ha parecido muy interesante para los que desarrollamos nuestra práctica profesional en el entorno de la Atención Primaria de Salud, llamado Nuevas guías Europeas sobre Hipertensión Arterial....

El artículo en su inicio destaca que las nuevas guías europeas de diagnóstico y tratamiento de Hipertensión de 2018, conservan la taxonomía anterior en relación a las cifras de presión anterior y que por el contrario "recomiendan un enfoque del tratamiento más intensivo" en comparación a las guías elaboradas en 2013, clasificando a los pacientes con cifras de 130/139 mm de Hg (presión arterial sistólica) y 85/89 de Hg (presión arterial diastólica), en la categoría de "tensión arterial normal elevada", llamando la atención en el hecho de que los "umbrales de tratamiento de la presión arterial contrastan con los de la guías estadounidenses de la American College of Cardiology, la American Heart Association...", muy probablemente debido a que adaptan su valores a variables y factores poblacionales propios. Además hablan que los valores entre 130-139/80-89 mm de Hg como hipertensión en fase 1, recomendando tratamiento farmacológico para reducir la Tensión arterial en 130/80, independientemente de la edad poblacional y que en personas mayores de 65 años se "recomienda establecer como objetivo cifras de presión sistólica de 130 mm de Hg y más bajas, si es posible"... con "una cifra de presión diastólica inferior a 80 mm de Hg para todas las personas que estén recibiendo farmacoterapia". Por otro lado destacan que las guías de EEUU no son tan restrictivas, sobre todo en población de edad avanzada y que... "no hacen una diferenciación en objetivos de tratamiento de tensión arterial según la edad, recomendando cifras sistólicas de menos 130 mm de Hg casi para todos", estableciendo la hipertensión de grado 1 en pacientes con cifras de 130-139/80-89 y denominándola "prehipertensión.

En cuanto al tratamiento las nuevas guías de la European Society of Cardiology (ESC) y la European Society of Hypertension (ESH), han introducido la recomendación del tratamiento inicial con dos fármacos y combinado en un sólo medicamento, si es posible, para mejorar la adherencia y cumplimiento del tratamiento, recomendando un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o antagonista de receptor de angiotensina (ARA) con un bloqueante de los canales del calcio o un diurético. Posteriormente hablan de un tratamiento gradual con un IECA/ARA más betabloqueante de los canales del calcio y para pacientes "que todavía no han cumplido del objetivo de tratamiento (ineficacia del mismo), añadir espironolactona o un diurético estandarizado del grupo de las tiazidas, el más frecuente en nuestro entorno la hidroclorotiazida o un alfa adrenérgico o beta bloqueante.

Finalmente para acabar el análisis y resumen de este artículo, no queremos marcharnos sin olvidar mencionar la importantísima labor que los Profesionales de Enfermería tenemos que realizar en relación con la prevención primaria como son la enseñanza y aprendizaje por parte de los pacientes, de las medidas higiénico dietéticas enmarcadas dentro de los programas de Educación de la salud, como 1) estimular y potenciar el bajo consumo en sal, 2) disminuir/eliminar la ingesta de bebidas excitantes en pacientes sensibles como por ejemplo el café, 3) incentivar la realización de una actividad física moderada como caminar 45 minutos todos los días o intensa durante 180 minutos a la semanas, como por ejemplo 3 horas de actividad aeróbica intensa (correr, nadar, jugar al fútbol, baloncesto....), Control y pérdida de peso... que instauradas precozmente, en muchos casos pueden contribuir a un buen control y mantenimiento de las cifras tensionales dentro de los valores recomendables, así como establecer una relación terapéutica efectiva con el tratamiento farmacológico, que pueden contribuir a disminuir o a normalizar las cifras tensionales, así como los controles regulares de tensión y seguimiento de patología en consulta de Enfermería y Médico de familia, además de entrenar a los pacientes a identificar los signos/síntomas de alarma (neurológicos, cardiovasculares...) por los cuales los pacientes deben consultar con el enfermer@/médico y/o acudir a un centro de atención sanitaria (atención primaria como Centro de Salud y/o especializada como servicio de urgencias)

Enfermería en Práctica Avanzada: una vuelta hacia lo desconocido

Retomamos hoy el trabajo que dejamos momentáneamente abandonado desde la última vez que publicamos en el blog y en el que dijimos que volveríamos con un nuevo enfoque más orientado a la Atención Primaria, a la Salud Pública y al de la comunidad y que finalmente se ha demorado más de un año, debido principalmente a que nos ha faltado la motivación necesaria para continuar y porque hemos necesitado un largo periodo de reflexión para encontrar y dar un nuevo enfoque a este espacio, para valorar qué cosas queríamos transmitir, divulgar, compartir con vosotros... aunque también nos parece justo deciros que, a pesar del tiempo discurrido, todavía no tenemos muy claro que enfoque le vamos a dar al blog, ni con qué frecuencia vamos a publicar, lo que vamos a hacer y ni mucho menos qué vamos a escribir aquí, sino que hemos preferido dejar que vosotros, si os animáis y os apetece, nos vayáis sugiriendo temas y no plantéis propuestas para debatir, discutir, compartir... Nosotros por nuestra parte vamos a trabajar como si estuviéramos frente a un lienzo en blanco, sobre una tábula rasa, sin planificar, predefinir, estructurar los contenidos de un modo más formal, sino dejarnos llevar de una forma más improvisada, más espontánea, más ligada a la necesidad que tengamos en cada momento de contar algo que nos parezca interesante, divulgar, compartir.

Hoy me gustaría a mí empezar con una reflexión que surgió de una conversación que tuvimos entre varios compañeros enfermeros del centro de salud donde trabajo y que estaba muy ligado a las competencias, formación que tienen, o deberían tener los enfermeros tanto en atención primaria como en especializada, aunque la conversación se circunscribía al ámbito de los Centros de Salud y de la autonomía que gozamos los enfermeros para la gestión de nuestro cupo de pacientes, planificar visitas a domicilio o seguimiento en consulta, de nuestra autonomía vs dependencia de los médicos de familia y la relación estrecha o no que tenemos con ellos y con el resto del equipo disciplinar que componen el equipo que trabaja en él, de la que tenemos con los pacientes, cuidadores, familiares... de la cercanía con ellos que nos permite evaluar de forma más eficaz y eficiente, de forma regular de las necesidades de salud, hacer una evaluación holística de los recursos que tienen y que disponemos a nuestro alcance, de las herramientas que tienen y podemos proporcionarles para afrontar y gestionar los problemas de salud que puedan acontecer, de los objetivos, actividades que hemos diseñado, planificado, implementado y que posteriormente evaluaremos y que son inherentes y que intervienen en el continuim salud-enfermedad, poniendo en marcha y llevando a cabo todas aquellas actividades orientadas al individuo o a la población en general, para mantener, mejorar la salud mediante programas de Educación para la Salud, tratar de recuperar la de la forma más rápida y de minimizar los problemas que vienen ligados a los problemas de salud, enfermedad, tales como la pérdida de autonomía, las complicaciones asociadas a las enfermedades crónicas, el envejecimiento de la población....

En mi opinión, aunque quizás sea algo polémica, como siempre he expresado y mantenido, así como lo hacen en otros países y de los cuales deberíamos aprender, creo que es necesario que los programas de formación continuada sean reglados, normalizados y normalizados, es decir que exijan un formación continuada, de calidad con una obligatoria certificación y normalización de forma regular, que permita o limite el ejercicio de la profesión enfermera, que sea realizada por personal altamente cualificado, con experiencia clínica y académica, profesionales de prestigio y referencia, que huya y reniegue del aprendizaje por imitación, mimetismo, por ensayo y error, que no se adjudique por el mero hecho de haber ejercido, trabajado en una área, especialidad, puesto específico de trabajo un número determinado de años, que confiera un título que no valida ni acredita ser un profesional que haya adquirido las competencias, habilidades, destrezas, conocimientos y ni mucho menos desarrolle su práctica profesional con garantías de calidad, seguridad, eficacia y eficiencia, no nos olvidemos del modelo de los MESTOS (Médicos Especialistas sin Título Oficial) que la medicina abandonó hace ya muchos años, por algo será y que al parecer se quiere copiar para otros profesionales (no miro a nadie) y que además no remunera, reconoce ni recompensa en función de la especialización, adquisición de competencias, autonomía.... 

Como he dicho y mantenido antes creo que la Enfermería y el modelo de la Práctica Avanzada y perdonadme el atrevimiento al decir que como se está desarrollando en España con roles como la Enfermera Gestora de Casos, Enfermera de Enlace y otros roles sin formación, sin capacitación teórico-práctica avalada, regulada, certificada, desarrollada por profesionales de roles avanzados como se está haciendo en otros lugares del mundo, repito, no creo que sea el camino adecuado, ni tampoco pienso que pueda contribuir a que nuestra profesión sea cada vez más valorada, reconocida, que amplíe competencias ni autonomía, ni se esté adaptando de la mejor forma a las necesidades y los nuevos retos de salud que se están planteando y van a aparecer en este siglo y mucho menos que nuestros responsables políticos confíen en los profesionales de la Enfermería y nos vean capacitados para ocupar puestos de responsabilidad en la gestión, organización de los servicios de salud, en la elaboración de políticas sanitarias que contribuyan a mejorar la salud de la población y la comunidad.

Enfermeria en Práctica Avanzada: la senda en el camino

Tras un año de reflexión e introspección, tiempo durante el cual he tenido muchos momentos de debilidad y una lucha interna por no dejar de escribir y continuar con este proyecto, sin dar ningún tipo de explicación, simplemente guardando silencio para siempre, no es una crítica no me malinterpretéis, pero llevar a cabo un proyector en solitario como este, se hace difícil y te ha hace plantearte y hacerte preguntas como ¿Por qué?, ¿Para qué?, ¿De qué sirve? ¿Qué vas a conseguir?, ¿A quién le interesa?, ¿Quién sabe que existimos? ¿Quién conoce este proyecto? ... muchas preguntas para las que aún no sé si he encontrado respuesta y mucho menos obtener las que me gustaría. Pero aunque no estoy del todo seguro, por lo menos hoy, no sé que pasará mañana o en un futuro próximo, he decidido replantarme abandonar el blog, primero porque creo no sería justo, ya que éste proyecto motivador que empecé hace ya 6 años, me ha ayudado a no perder ni la ilusión ni la pasión que tengo por esta profesión que tanto quiero, a aprender, a mejorar, que tanto me ha dado y me apasiona (sería incapaz y no me veo trabajando en otra cosa que sea como Enfermero, aunque estoy seguro que me sería económicamente más beneficioso) y segundo porque para mí, este blog es como mi diario profesional, mi bitácora, mi legado como profesional que hace que me siente realizado, mejor valorado por mi mismo, mejor persona por contribuir con su pequeño granito de arena a mejorar la calidad de vida de las personas, a paliar el dolor y el sufrimiento dentro de la medida de nuestras posibilidades, a escuchar, a comprender, a cuidar... y que de manera egoísta, me hace sentirme tan bien.

Por otro lado, quería aprovechar también para deciros que aprovechando que mi trabajo ahora está mucho más enfocado a la prevención primaria, dicho sea de paso, a lo que siempre más me había gustado de mi profesión junto con la docencia, los artículos, documentos, noticias... todo lo que voy a publicar y comentar aquí, va estar relacionado principalmente con la Educación para la Salud y la Enfermería Comunitaria, por supuesto sin dejar de enfocarlo a la idea y el concepto, paradigma o modelos de lo que muchos consideramos Enfermería en Práctica Avanzada.

Finalmente quería acabar de escribir estas líneas, más que una crítica, con una pequeña reflexión a todos los profesionales de Enfermería, para animarles a que nos planteemos dónde nos encontramos, qué queremos conseguir como profesionales y cómo profesión, qué áreas de mejora y oportunidades para nuestra profesión están surgiendo y cómo las vamos a aprovechar, qué competencias, conocimiento, formación, debemos adquirir, qué reconocimiento social tenemos y queremos tener, qué estamos haciendo nosotros para que los organismos profesionales, colegiales, administraciones públicas y privadas, políticos nos escuchen y tengan en cuenta nuestras reivindicaciones ..., qué vamos a hacer para que estemos más cerca de alcanzar estos objetivos, cómo vamos a utilizar las herramientas que nos da el mundo globalizados en el que vivimos para hacer que la Enfermería sea situada en el lugar y que se le dé la importancia que se merece como ya se hace en otros países hace muchos años, no sólo profesionalmente hablado sino también desde un punto de vista laboral, que nos cuestionemos si estamos bien organizados y nos agrupamos y unimos para defender y hacer valer nuestros derechos....bueno podría seguir, pero creo que no me corresponde a mi dar respuesta a estas pregunta, yo por mi parte ya he hecho un ejercicio de plantearme todo esto y me he dado cuenta que muchas de las respuestas a estas y otros preguntas no son las que yo querría y me gustarían. Es por eso que creo que debo seguir con este proyecto, ya que me da la impresión que es la única manera que se me ocurre para intentar, al menos, cambiar las cosas.

Certified Registered Nurse Anestethist (CRNA): Programa formativo

Volvemos de nuevo con el año nuevo, continuando con el análisis del artículo Exploring the New Roles for Advanced Nursing Practice: a Discussion Paper y en el que hablaremos de los programas formativos de los Nurse Anaesthetists en Canadá.

En este artículo, como bien hemos comentado, se hace referencia a los programas formativos de estos profesionales avanzados, destacando para comenzar que ésta varía enormemente en las diferentes partes del mundo, siendo en muchos casos de una duración de 18 a 24 meses de entrenamiento que se suman a los de la preparación para ser enfermero, como ocurre en Dinamarca, Francia, Noruega, Suecia, Suiza, Luxemburgo, Holanda, Paises Bajos, Hungría, Polonia, República Checa e Islandia. En el caso de Australia, Alemania, Finlandia y Slovenia, la formación es de 2 años y está integrado de forma genérica en programas de formación de cuidados intensivos. En Nueva Zelanda el propósito del Ministerio de Salud es que el enfermero de anestesia sea parte del enfoque de la práctica enfermera preoperatoria. Por el contrario en España, Italia y Croacia no existen programas oficiales para preperar a los Nurse Anaesthetists, aunque hay un velado interés por iniciar este tipo de programas. 

En el Reino Unido, hay proyectos pilotos de entrenamiento a profesionales no médicos ni enfermeros como proveedores de anestesia y o en los que no existe el pre-requisito de ser enfermero. En algunos países como Sudáfrica, Asia, Norte de África y nivel básico de formación enfermera es muy bajo y no proporciona suficiente preparación para el desarrollo y expansión de los roles, mientras que en otros países se han creado programas de 3 años de formación universitaria en el rol del "anaesthesia technician" (técnico en anestesia)... En algunos casos, cuando los enfermeros completan su entrenamiento en anestesia, su título puede ser cambiado por el de "medical assistant ("ayudante médico) o "anaesthetic officer" ("oficial de anestesia") para que no sean reconocidos como enfermeros anestesistas.

En EEUU, la preparación post-graduada es la mínima exigida, variando los programas entre 27 a 36 meses, habiendo desarrollado algunas facultades doctorados en Nurse Anaesthesia. Según los autores del artículo "El curriculum del Certified Registered Nurse Anesthetist (CRNA) está basado en un núcleo estandarizado de contenidos que incluyen el conocimiento, teoría, práctica e investigación". 

La IFNA (International Federation of Nurse Anesthetists) ha creado programas formativos/educativos estandarizados para preparar a los Nurse Anesthetists que en los que se especifica que su formación mínima exigible es de al menos 36 meses, habiendo acreditado experiencia como enfermera al menos de un año, siendo recomendable y preferible que esa práctica se haya llevado a cabo en servicios de cuidados en en patolgía de agudos. Este organismo además ha defindo los contenidos curriculares, lugares de formación, duración del programa y facultades/conocimientos requeridos. 

Finalmente para concluir destacar que en EEUU, la American Association of Nurse Anesthetists (AANA) estableció en 1989, la Comisión Nacional para la Formación de Enfermería en Anestesia (National Commission on Nurse an Anesthesia Education, NCNA) con el objetivo de promover las prácticas Enfermeras en Anestesia como un itinerario curricular e incrementar el número de graduados anuales en la profesión.

Certified Registered Nurse Anesthetist (CRNA): Modelos de prestación y enfoque de la práctica de la anestesia

Continuamos en el día de hoy tras un largo parón de 6 meses desentrañando el artículo de la Canadian Nurse Association que lleva por nombre de Exploring the New Roles for Advanced Nursing Practice: a Discussion Paper en el que os vamos a hablar de los diferentes modelos de prestación y los diversos enfoques en la práctica de la anestesia.

En este documento de consenso, los autores empiezan diciendo que los modelos de práctica de la anestesia están fuertemente influenciados por los ajustes en la financiación y las expectativas públicas, siendo la financiación de tasas por servicio, generalmente la que tiende a incrementar los costes de la anestesia y áreas quirúrgicas, mientras que los proveedores asalariados ayudan a la contención de los mismos. Dentro de los diferentes modelos identificados en EEUU, el modelo que genera mayores costes, es el de un solo anestesista que es remunerado mediante el pago por los servicios prestados y que, cuando la anestesia se administra en un hospital universitario, los costes pueden llegar a disminuir hasta un 20% con respecto a los del modelo de pago por servicio. 

En el texto además, se habla de modelo que implican varios niveles de práctica colaborativa o supervisión médica, como es caso del modelo en el que el Clinical Registered Nurse Anesthetic (CRNA) y un médico anestesista, tienen el mismo número de quirófanos, es un 1/3 más barato en comparación con el que la anestesia es administrada por un anestesiólogo exclusivamente. En el caso del modelo de supervisión en el que un médico es el responsable de la práctica de 1 a 4 CRNA, es un 40% más barato que el del un servicio de anestesia con sólo anestesiólogos.

Los CRNA pueden trabajar de manera autónoma o contratados en unidades de anestesia o gabinetes de odontología, siendo remunerados mediante el sistema de pago por servicios o bien como empleados, siendo su salario fijado en 2001 entre 90.000 y 180.000 dólares, mientras que el de un anestesiólogo ese mismo año fue de 240.000 a 287.000 dólares. 

En cuanto al enfoque de la práctica, en el documento se dice que la IFNA (International Federation of Nurse Anesthetits) se ha posicionado fuertemente en apoyar la legislación de las prácticas anestésicas por Enfermería como forma de promover un alto nivel y reconocimiento del rol. Según el IFNA "si los enfermeros son utilizados para la pre y post-preparación de los pacientes, canulación venosa y arterial, intubación y extubación, indución anestéstica, están siempre a solas con el paciente anestesiado y participan en la emergencia de la anestesia", los Nurse Anaesthetists tienen claramente definido el enfoque de su práctica y están apropiadamente formados, por lo que animan a los países a desarrollar procedimientos de acreditación, para asegurar los apropiados estándares para introducir y garantizar que las prácticas se cumplan.

Las prácticas de los Nurse Anaesthetists varían considerablemente alrededor de todo el mundo, siendo en varios países la práctica de estos profesionales totalmente autónoma, bajo su propia responsabilidad o bien bajo supervisión médica. En EEUU, los CRNA, son capaces de proporcionar servicios completos de anestesia en todos los aspectos y están limitados con mucha frecuencia por agentes locales y políticas de pago, siendo responsables en su práctica de:

1. revisar las evaluaciones preoperatorias de los Registered Nurse y pedir cualquier test necesario/complementario (analíticas, pruebas radiológicas...), pudiendo llegar a posponer la cirugía con el objetivo de obtener una valoración del paciente más completa,
2. preparar un plan individualizado de anestesia en cada caso, proponiendo medicación y previendo los volumen de fluidos y balance de electrolitos durante el curso del procedimiento
3. reunirse con el paciente para acordar el plan de anestesia/analgesia,
4. solicitar equipos y medicación para cualquier clase de cirugía,
5. iniciar y gestionar los cateteres arteriales, centrales venosos y epidurales, ventilación o uso de bloqueos regionales o locales,
6. administrar, monitorizar y gestión de anestesia general, regional y local, así como la analgesia,
7. mantenimiento de la homeostasis fisiológica del paciente, vía aérea y estatus cardiopulmonar durante el procedimiento
8. y asistir en el traslado a la sala de recuperación e informar sobre la cirugía al personal de la sala de reanimación tras la misma.

En los CRNA además recae también la responsabilidad compartida de obtener el consentimiento informado y en EEUU son miembros de los equipo de RCP, participan en la gestión del dolor agudo y crónico, en algunos hospitales enseñan y supervisan las habilidades básicas de la anestesia con los residentes y estudiantes de enfermería en anestesia.

Finalmente decir que las actividades de los CRNA están caracterizadas por un profundo conocimiento técnico y teórico en su objeto de práctica y que estos autores refieren que por ejemplo, los CRNA pueden gestionar las hipotensiones intraoperatorias de forma diferente a las de los anestesistas, usando técnicas enfermeras (cambios posturales, administración de fluidos...) e intervenciones médicas (uso de drogas vasoactivas) para estabilizar la tensión del paciente de forma segura.